El 11 de diciembre de 2014, expertos en diabetes de toda Suiza informaron sobre las tendencias actuales y las novedades en el tema de la diabetes mellitus en un simposio de un día de duración. Se presentaron estudios destacados publicados en 2014. La atención se centró en las recomendaciones dietéticas, la reducción de peso y los beneficios de un control intensivo de la glucosa.
El Dr. med. Fabian Meienberg, del Hospital Universitario de Basilea, habló sobre la terapia de la diabetes de tipo 2.
Más aceite de oliva – menos diabetes
Un estudio nutricional intentó reducir el riesgo de diabetes tipo 2 con una dieta preventiva [1]. Se aleatorizó a 3500 pacientes con alto riesgo cardiovascular: dieta mediterránea con aceite de oliva adicional, dieta mediterránea con 30 g de frutos secos adicionales al día y dieta de control con un consumo reducido de grasas. En el grupo del aceite de oliva, 80 personas (16%) desarrollaron diabetes en unos cuatro años, 92 (18,7%) en el grupo de los frutos secos y 101 (23,6%) en el grupo de control. La reducción del riesgo con la dieta de aceite de oliva en comparación con la dieta baja en grasas fue significativa. Aquí se alcanzó un alto nivel de evidencia para un estudio sobre nutrición. El Dr. Meienberg señaló que la dieta mediterránea no está definida con precisión. Sin embargo, no sólo se basa en prohibiciones, sino que se dice a los pacientes que coman más cantidad de ciertos alimentos. Esto aumenta la adherencia.
Terapia combinada con IDegLira
IDegLira es una nueva combinación fija de insulina degludec (Tresiba®) y liraglutida (Victoza®). La seguridad y la eficacia se investigaron en un estudio con 413 diabéticos de tipo 2 [2]. Los participantes en el estudio recibieron metformina e insulina degludec o metformina e IDegLira una vez al día durante 26 semanas. El criterio de valoración primario fue el cambio en la HbA1c. Los pacientes de ambos grupos necesitaron la misma cantidad de insulina, pero la HbA1c se redujo mejor en el grupo de combinación (1,9% frente a 0,9%). En este grupo, los pacientes perdieron una media de 2,7 kg, en el grupo de control el peso se mantuvo estable. El Dr. Meienberg mencionó que en muchos casos es posible evitar o posponer el uso de una terapia de bolo básico de insulina utilizando la combinación insulina básica/análogoGLP1.
¿Cuáles son los beneficios de la cirugía bariátrica?
La cirugía bariátrica se ha impuesto en los últimos años no sólo para la reducción de peso, sino también para el tratamiento de la diabetes de tipo 2. En los estudios anteriores sólo se realizó un seguimiento durante dos años; con el presente estudio se presentan ahora datos de más de tres años [3]. 150 pacientes (edad media 48 años) con diabetes tipo 2 no controlada recibieron terapia médica intensificada o bypass gástrico de Roux, respectivamente. una gastrectomía en manga con un tratamiento óptimo de la diabetes. El IMC medio antes del inicio del estudio era de 36. En los pacientes operados, la HbA1c disminuyó mucho más en tres años que en los pacientes tratados de forma conservadora: 38% (bypass) resp. El 24% (gastrectomía en manga) logró una HbA1c inferior al 6%, en el grupo de control sólo el 5%. En el grupo de cirugía, la medicación para la diabetes también se redujo significativamente y los pacientes declararon una mejor calidad de vida. Hubo que realizar reoperaciones en cuatro pacientes, pero no se produjeron complicaciones potencialmente mortales. Así pues, la cirugía bariátrica muestra mejores resultados en el control de la diabetes, la reducción de peso y la calidad de vida que el tratamiento conservador en este grupo de pacientes.
Control intensivo de la glucosa en pacientes ancianos
El ensayo ADVANCE demostró que, en pacientes con diabetes de tipo 2, la terapia antihipertensiva combinada de perindopril e indapamida reducía la mortalidad, pero no así el control intensificado de la glucosa con un objetivo de HbA1c inferior al 6,5%. En octubre de 2014 se publicaron los primeros resultados del estudio ADVANCE-ON con 8500 pacientes, el seguimiento después de seis años [4]. El beneficio en la supervivencia de los pacientes con reducción de la presión arterial había disminuido cinco años después del final de la intervención, pero seguía siendo detectable. Por el contrario, el grupo con control intensivo de la glucosa (HbA1c 6,5% frente a 7,3%) no mostró ningún beneficio en términos de mortalidad o acontecimientos macrovasculares.
Así pues, especialmente en pacientes de edad avanzada con diabetes de larga evolución, el control intensivo de la glucemia apenas tiene efecto. Tiene más sentido fijar la HbA1c individualmente entre 6,5 y 7,5%. “Los valores objetivo de presión arterial para los diabéticos siguen siendo controvertidos”, afirmó el Dr. Meienberg. “Me parece que lo más importante es que los pacientes no tengan valores de 150 ó 160 mmHg”.
“La paradoja de la obesidad revisitada
El Prof. Dr. med. Peter Diem, del Inselspital de Berna, presentó estudios con datos epidemiológicos. En un artículo se refutó la llamada “paradoja de la obesidad”, que, según algunos estudios, afirma que la mortalidad es menor en los diabéticos con sobrepeso que en los de peso normal. Así lo demostró el estudio de Tobias et al. pero no comprenden [5]. Se realizó un seguimiento del IMC durante casi 16 años en más de 11 000 pacientes con diabetes de tipo 2 recién diagnosticada. Esto mostró una relación en forma de J entre el IMC y la mortalidad: la mortalidad era mayor para las personas con un peso corporal muy bajo y con sobrepeso que para las de peso normal. Los autores no encontraron pruebas que confirmaran la “paradoja de la obesidad”.
Cada vez más diabéticos
La incidencia de la diabetes sigue aumentando en EE.UU. y también en Suiza; en Dinamarca, en cambio, la incidencia ya está descendiendo de nuevo. Al mismo tiempo, la mortalidad de los diabéticos ha disminuido: El tiempo de vida que pasan con la enfermedad es cada vez mayor, el número de años de vida perdidos es cada vez menor [6]. Para las personas nacidas en EE.UU. entre 2000 y 2011, el riesgo de diabetes a lo largo de la vida es del 40%, y para las mujeres afroamericanas e hispanas, el riesgo llega al 50. Estas cifras tienen importantes implicaciones para la atención sanitaria y los costes.
Adelgazar: que sea rápido o lento carece de importancia
El Prof. Dr. med. Peter Wiesli, del Kantonsspital Frauenfeld, informó sobre estudios relacionados con la reducción de peso. En general, la recomendación es perder peso lentamente, porque si pierde peso rápidamente, lo recuperará enseguida. Purcell et al. investigado si esto es realmente cierto [7]. El estudio con 200 participantes se desarrolló en dos fases: En la fase I, el objetivo era una pérdida de peso del 15%, ya fuera en doce (grupo 1) o en 36 semanas (grupo 2). Todos los pacientes que habían perdido al menos un 12,5% de peso durante el periodo correspondiente fueron objeto de seguimiento en la fase II durante tres años. Tres años después de la reducción de peso, la mayoría de los participantes tenían el mismo peso que antes. La velocidad de la pérdida de peso no influyó en la rapidez con la que los pacientes recuperaron peso posteriormente. El profesor Wiesli señaló que la pérdida rápida de peso también puede tener ventajas, por ejemplo, el éxito rápido es motivador y el metabolismo cetogénico inhibe el hambre.
¿”Bajo en carbohidratos” o “Bajo en grasas”?
Un metaanálisis de programas dietéticos investigó qué estrategia de pérdida de peso tiene más posibilidades de éxito: las dietas “bajas en carbohidratos” con una ingesta restringida de carbohidratos, las dietas “bajas en grasas” con una ingesta restringida de grasas o las dietas con una reducción moderada de todos los macronutrientes [8]. El criterio de valoración evaluado fue el IMC de los participantes al cabo de seis y doce meses. Se pudo conseguir una pérdida de peso significativa con cada tipo de dieta, y las diferencias entre las dietas en términos de reducción de peso fueron pequeñas. El profesor Wiesli resumió así los resultados de este estudio: “La mejor dieta es siempre la que el paciente cumple”.
Fuente: El año de la diabetes 2014, 11 de diciembre de 2014, Berna
Literatura:
- Salas-Salvadó J, et al: Ann Int Med 2014; 160(1): 1-10.
- Buse JB, et al: Diabetes Care 2014; 37(11): 2926-2933.
- Schauer PR, et al: NEJM 2014; 370(21): 2002-2013.
- Zoungas S, et al: NEJM 2014; 371(15): 1392-1406.
- Tobias DK, et al: NEJM 2014; 370(3): 233-244.
- Gregg EW, et al: Lancet Diab Endo 2014; 2(11): 867-874.
- Purcell K, et al: Lancet Diab Endo 2014; 2(12): 954-962.
- Johnston BC, et al: JAMA 2014; 312(9): 923-933.
