Una paciente de 62 años con enfermedad por reflujo gastroesofágico de larga evolución acude a la consulta. Informa de que a pesar del tratamiento de la ERGE con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en dosis suficientes (Pantozol 40 mg; 1-0-0), los síntomas de reflujo persisten y le molestan.
Antecedentes: Acude a la consulta una paciente de 62 años con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) de larga evolución. Informa de que, a pesar del tratamiento de la ERGE con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en dosis suficientes (40 mg; 1-0-0), los síntomas de reflujo persisten y le molestan. En particular, las molestias vespertinas y nocturnas afectan a la calidad del sueño desde hace varias semanas. A pesar de los síntomas, la paciente rechaza terminantemente el aumento de la medicación IBP.
Historia y diagnóstico: La paciente de 62 años refiere una ERGE de larga evolución que estuvo muy bien controlada durante casi 20 años. Una endoscopia índice en el momento del diagnóstico inicial mostró una esofagitis en estadio III de Savary-Miller, la histología no encontró indicios de esófago de Barrett. La modificación inmediata del estilo de vida con reducción de peso y la medicación con un IBP permitieron controlar la acidez y la regurgitación. Durante el curso, se hicieron varios intentos infructuosos de reducir o suspender el IBP.
Desde que la paciente se jubiló hace tres años, los síntomas de reflujo, con acidez nocturna y regurgitaciones al acostarse principalmente, ya no están tan controlados y el sueño nocturno se ve perturbado. Esto sobrecarga al paciente y limita su calidad de vida. Por ello, hace un año se intentó ampliar la dosis de IBP para incluir una dosis vespertina, pero no tuvo éxito. Igualmente infructuosa fue una medicación adicional con el antagonista de los receptores H2 ranitidina por la noche.
Terapia y curso: Tras un asesoramiento detallado sobre los factores dietéticos agravantes, como el café, el alcohol y los zumos de fruta, los factores del estilo de vida y el control del peso, se discutieron las posibles opciones terapéuticas, hasta la cirugía incluida. Se rechazaron con vehemencia un nuevo aumento a prueba de la dosis de IBP y la sugerencia de una EDO diagnóstica para excluir con seguridad diagnósticos diferenciales como una esofagitis de grado superior, un anillo de Schatzki o una esofagitis por muguet. Se acordó el compromiso de cuestionar la acidogénesis de las quejas con una pH-metría. La pH-metría mostró reflujo ácido refractario bajo medicación IBP (40 mg, 1-0-0), especialmente en posición recostada, con un mayor número de episodios de reflujo y un mayor tiempo de contacto del ácido en el esófago. La paciente aceptó una terapia complementaria con un alginato, después de la comida y la cena, para cubrir los tiempos con síntomas residuales y reflujo ácido comprobado según la pH-metría. Después de 4 semanas, la paciente informó de una mejora de los síntomas de reflujo y del sueño nocturno.
Comentario del Prof. Dr. med. Martin Storr: Las molestias retroesternales son frecuentes en la consulta del médico de cabecera y pueden controlarse bien con medicación IBP una vez descartadas las causas cardiacas, sobre todo si la endoscopia demuestra la presencia de esofagitis. Resulta entonces algo más difícil decidir qué terapia a largo plazo elegir. En ausencia de esofagitis o sólo esofagitis de primer grado, es aconsejable reducir de nuevo la medicación IBP y utilizar una medicación a demanda, por ejemplo, en función del curso sintomático. En el caso de una esofagitis más grave, también es aconsejable intentar destetar al paciente de la medicación, pero esto suele fracasar, por lo que suele ser necesaria una medicación a largo plazo. En muchos pacientes puede lograrse un buen control de los síntomas a largo plazo. Sin embargo, en muchos pacientes, los síntomas vuelven a aumentar lentamente durante el curso de la enfermedad, o existen quejas residuales desde el principio. En caso de una “laguna terapéutica” de este tipo, en primer lugar es útil aclarar con una nueva anamnesis detallada si se trata realmente de molestias residuales de tipo reflujo o de molestias dispépticas, porque las molestias dispépticas deben tratarse principalmente con recomendaciones dietéticas y, si es necesario, con un antidispéptico. Si predominan los síntomas de reflujo, puede ser útil repetir la endoscopia para confirmar la esofagitis o descartar otras enfermedades esofágicas. Una medición del pH en 24 horas también puede ser útil, aunque no absolutamente necesaria, para confirmar la acidogénesis de los síntomas. En los casos de acidogénesis confirmada o probable, pueden utilizarse como estrategias terapéuticas la duplicación temporal de la dosis de IBP o la introducción de un mecanismo de acción alternativo, como la terapia complementaria con un alginato. En el caso que nos ocupa, la utilización de un alginato condujo al éxito, ya que su mecanismo de acción impide que el contenido del estómago se devuelva, mejorando así no sólo las molestias causadas por la acidez sino también los trastornos del sueño. Debido a los síntomas residuales, especialmente durante la tarde, la noche y la noche, la terapia complementaria se colocó al mediodía y por la noche para cubrir lo mejor posible los momentos de mayor carga sintomática. Dado que los alginatos no acumulan un nivel activo en el organismo, no es necesario eliminarlos ni por sí solos, por lo que pueden utilizarse de forma flexible en la terapia sintomática de los síntomas del reflujo.
