Rehabilitación aguda tras un ictus: unidad de ictus y centro de rehabilitación

Tras un ictus, el tratamiento inmediato en centros especializados es esencial para un buen resultado terapéutico. La movilización precoz -teniendo en cuenta el estado neurológico-médico del paciente- favorece su independencia funcional. Para que la neurorrehabilitación tenga éxito, el equipo interdisciplinar debe colaborar estrechamente.

Un ictus es una de las causas más comunes de discapacidad a largo plazo en la edad adulta. A pesar de los avances en el tratamiento agudo del ictus gracias a las terapias de recanalización, la mejora del tratamiento agudo, la organización a escala nacional con unidades de ictus certificadas y los centros de ictus, muchos pacientes afectados requieren medidas neurorrehabilitadoras desde el principio, que ya se aplican en la fase temprana según el concepto de unidad de ictus integradora [1,2]. Por lo tanto, disciplinas como la fisioterapia, la terapia ocupacional, la logopedia, etc. son fundamentales para el buen funcionamiento del equipo de la unidad de ictus, además de la enfermería especializada en ictus.

El enfoque en una unidad de ictus tiene muchas similitudes con el de la neurorrehabilitación hospitalaria en un centro de rehabilitación. En esencia, se trata de promover un aprendizaje y una recuperación adecuados (neuroplasticidad) mediante un enfoque centrado en el paciente. El objetivo principal es restablecer la independencia y las funciones corporales del paciente y prevenir complicaciones (por ejemplo, infecciones, trombosis venosa y embolias de la arteria pulmonar). Las medidas tempranas de neurorrehabilitación en la unidad de ictus tienen como objetivo inicial, entre otras cosas, una movilización adecuada, el apoyo de las funciones vitales, la promoción de la recuperación motora inicial y la estimulación basal. Los conceptos de cuidados adecuados se especifican a lo largo del periodo de tratamiento.

Una alta proporción de pacientes requiere posteriormente cuidados intensivos posteriores en el marco de la neurorrehabilitación hospitalaria, por lo que el centro de rehabilitación es un pilar importante del tratamiento del ictus cerebral. El momento de la transferencia debe determinarse individualmente. Sin embargo, se ha demostrado que el inicio temprano de un tratamiento intensivo y multimodal en el centro de rehabilitación es crucial para un buen resultado terapéutico. El factor decisivo es la aplicación de procedimientos terapéuticos específicos de alta intensidad y una gran proporción de terapias activas por parte de un equipo especializado y multidisciplinar con una planificación de objetivos primordial. El tratamiento está supervisado médicamente y el equipo terapéutico reevalúa periódicamente el curso del tratamiento y el programa terapéutico.

Neuroplasticidad

Mientras que en el siglo pasado y en los inicios de la neurociencia se asumía que las posibilidades de adaptación de la red neuronal estructural tras un daño en adultos eran muy limitadas [3], en el siglo XXI se ha adoptado un nuevo enfoque. En el siglo XX se produjo un cambio de paradigma: La neurociencia, primero midiendo el efecto de las intervenciones neurorrehabilitadoras, y más tarde utilizando modelos animales y técnicas neurofisiológicas y de imagen funcional, pudo demostrar que el cerebro humano adulto tiene un asombroso potencial de adaptabilidad y recuperación, que puede fomentarse de forma selectiva [4]. Sin embargo, el alcance de esta capacidad de recuperación tras un ictus cerebral depende de muchos factores, entre ellos el tamaño y la localización de la lesión. Además, la curva de recuperación se aplana al aumentar la distancia temporal desde el suceso inicial, lo que subraya la importancia de la fase temprana. En general, los procesos de neuroplasticidad implican inicialmente cambios funcionales y posteriormente también estructurales, lo que se describió por primera vez a partir de las modulaciones de la actividad sináptica [5] y posteriormente se observó también en contextos más amplios de neuronas y redes. La neuroplasticidad se manifiesta en cambios funcionales en las sinapsis, cambios en la síntesis de proteínas y en la actividad de las proteinasas en las neuronas, en la formación de nuevas conexiones estructurales o cambios morfológicos en las sinapsis, procesos apoptóticos y otros mecanismos. Especialmente el cambio en la representación de las áreas corticales está bien estudiado. Las áreas cerebrales más distantes también cambian su actividad predominantemente en la fase inicial de la compensación. Mediante imágenes funcionales, se pudo demostrar que los cursos exitosos en la reorganización posterior vuelven a mostrar patrones de activación similares a los de antes del inicio del ictus. El equilibrio funcional entre los hemisferios también es importante: puede producirse una hiperactividad perjudicial del hemisferio contralesional, y se está intentando contrarrestar con métodos neurofisiológicos [1].

Principios de neurorrehabilitación

Existen paralelismos entre el reaprendizaje postlesional tras un ictus cerebral y los procesos normales de aprendizaje en el desarrollo humano, según los cuales el cambio de comportamiento y el aprendizaje de habilidades se producen a través de interacciones repetidas, especialmente en entornos sociales y situaciones de resolución de problemas. En la neurorrehabilitación clínica tras un ictus cerebral, se crean situaciones de aprendizaje estimuladoras de la neuroplasticidad en el trabajo en equipo multidisciplinar mediante procedimientos terapéuticos aplicados específicamente, que se adaptan a las necesidades individuales y a los objetivos de aprendizaje de los pacientes [1,2]. Esto se refiere tanto a las funciones cotidianas en la clínica (por ejemplo, las interacciones con el equipo de tratamiento) como a las terapias. Es importante establecer objetivos individuales orientados a la práctica, basados principalmente en la “Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud” (CIF, OMS 2001).

Un principio didácticamente valioso para promover el aprendizaje tras un ictus es el método CIT (terapia inducida por restricción), que, sin embargo, no puede aplicarse a la mayoría de los pacientes con ictus, especialmente en la fase inicial. Si hay suficiente función selectiva, se inmoviliza la extremidad sana y se entrena más intensamente la función deteriorada.

Técnicas de estimulación y medicación

El uso de diversas técnicas de estimulación electrofisiológica en neurorrehabilitación lleva tiempo evaluándose científicamente. En la estimulación magnética repetitiva, por ejemplo, un campo magnético recurrente procedente de una bobina magnética colocada adecuadamente influye en la actividad subyacente del córtex. Dependiendo del protocolo, se pueden inducir cambios de actividad tanto inhibitorios como activadores. Hasta ahora, sin embargo, no existe ningún esquema de tratamiento derivado para uso clínico cotidiano. Además de su uso en la rehabilitación motora, podría tener especial importancia para el tratamiento de los trastornos de la negligencia, en los que el desequilibrio funcional de los hemisferios es particularmente evidente.

En cuanto a la promoción de la rehabilitación (motora) con medicación, no existe ninguna recomendación de clase I de evidencia para ningún medicamento. Algunos estudios mostraron efectos positivos de la L-dopa, los derivados de la anfetamina y otros estimulantes, así como de los ISRS que potencian el impulso. Sin embargo, los resultados no fueron uniformes; grandes estudios multicéntricos podrían aportar claridad en este sentido. Por el contrario, otras sustancias como las benzodiacepinas, los neurolépticos de alta y baja potencia, la clonidina y los anticolinérgicos mostraron efectos negativos y deben evitarse si es posible.

Neurorrehabilitación en la Unidad de Ictus

El tratamiento en la unidad de ictus es muy eficaz, incluso si las terapias recanalizadoras específicas no fueran factibles [6]. En las unidades de ictus de Suiza se aplica el principio de las denominadas “unidades integrales de ictus”: los elementos terapéuticos están conceptualmente integrados (Fig. 1). En la tabla 1 se ofrece una visión general de los elementos centrales de una rehabilitación aguda satisfactoria tras un ictus.

En principio, las medidas tempranas de promoción del movimiento conducen a una mejora significativa de la capacidad para caminar. Un estudio demuestra que la ventaja de los movilizados tempranamente no puede ser compensada por el grupo con movilización más tardía [7]. Sin embargo, los pacientes con infartos cerebrales graves, los médicamente inestables o los que presentan una perfusión cerebral crítica siguen necesitando una movilización retardada y gradual. Se supone que los antecedentes fisiopatológicos son, entre otros, que la perfusión cerebral es mejor cuando se está tumbado y que las desregulaciones sistémicas, como un descenso de la presión arterial, pueden provocar efectos negativos. También hay que dar importancia a las enfermedades cardiovasculares concomitantes con respecto a las posibles complicaciones.

En el estudio AVERT [8], en el que se investigó sistemáticamente la movilización precoz y a dosis más altas en la fase inicial, se demostró que una intensidad terapéutica precoz demasiado alta en los ictus cerebrales graves se asocia incluso a un aumento de la mortalidad y a un peor resultado funcional, lo que los autores del estudio describen llamativamente y en relación con la fase inicial como “demasiado de algo bueno”. Los resultados de este estudio señalan la extraordinaria importancia de una evaluación individual de cada paciente con ictus por parte del equipo especializado.

El deterioro neurológico en la fase inicial se produce en el 35% de los pacientes. Por lo tanto, como parte del complejo tratamiento neurológico en la unidad de ictus, el equipo de rehabilitación de agudos toma medidas para vigilar y prevenir las complicaciones, al tiempo que es consciente de las posibles interacciones con los procedimientos terapéuticos. Si es necesario, se iniciarán otros diagnósticos y terapias. La tabla 2 ofrece información sobre las causas etiológicas reversibles y posiblemente irreversibles más importantes del deterioro neurológico.

Intensificación de la terapia en el centro de rehabilitación

La intensidad de la terapia aumenta a medida que aumenta la capacidad de recuperación y la estabilidad del paciente en el momento de su traslado al centro de rehabilitación. La estrecha cooperación entre la unidad de apoplejía y el centro de rehabilitación tiene sentido en términos de contenido y, por lo tanto, también se establece en las directrices de certificación para las unidades de apoplejía. A la inversa, el centro de rehabilitación colabora estrechamente con el hospital de agudos si surgen complicaciones o quedan pasos por aclarar. Por ello, en muchos centros existen redes de profesionales terapéuticos y médicos en función de las cadenas de tratamiento.

Diversos estudios han demostrado los beneficios de un traslado precoz a un centro de rehabilitación o a un hospital. de un inicio precoz de la neurorrehabilitación intensiva organizada, lo que se refiere no sólo a una mejora de los resultados funcionales, sino también de la calidad de vida de los afectados [10]. Además del inicio precoz, también existen investigaciones sobre la intensidad de la terapia, con metaanálisis [11] que demuestran que una alta densidad de terapias de orientación activa de diferentes modalidades se asocia con mayores niveles de movilidad, independencia y capacidades activas. En cuanto al lugar de estancia tras el tratamiento de seguimiento, los pacientes tratados con neurorrehabilitación especializada también tenían una probabilidad significativamente mayor de poder volver a casa de forma independiente [12].

La actividad se centra en el paciente individual con la participación de los familiares. Médicos, equipo de enfermería, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, logopedas, psicólogos y neuropsicólogos, servicios sociales, terapeutas recreativos y otros especialistas trabajan de forma coordinada en el equipo multidisciplinar. Al inicio del tratamiento, se realiza un examen neurológico y una evaluación multidisciplinar. También se evalúa el rendimiento funcional, como las actividades de la vida diaria (AVD) y escalas específicas. Se establece un objetivo común de tratamiento, teniendo en cuenta, entre otras cosas, los factores contextuales sociales y laborales y las reevaluaciones en el curso del tratamiento.

La densidad terapéutica necesaria se consigue con la ayuda de terapias individuales  y de grupo, así como de sesiones de autoformación. La intensidad puede aumentar aún más con el uso adicional de robots terapéuticos, especialmente robots que caminan y agarran, a veces en combinación con tecnología de realidad virtual. Además de aliviar a los terapeutas, los robots ofrecen una ventaja en cuanto a la posibilidad de tratar la paresia de alto grado y los trastornos de la marcha. Por otro lado, hasta la fecha no se ha demostrado una superioridad general de las terapias asistidas por robot sobre las terapias realizadas de forma terapéutica [13,14]. Sin embargo, en el aumento y la creación de un programa de rehabilitación versátil, los robots terapéuticos tienen cierto valor más allá de las indicaciones básicas mencionadas.

Los pacientes con apoplejía cerebral que muestren un impulso reducido a participar en terapias deben ser primero evaluados cuidadosamente respecto a un trastorno depresivo (depresión post apoplejía) y tratados con un antidepresivo estimulante si es necesario. En casos individuales, también puede considerarse el tratamiento con L-dopa u otros agentes estimulantes centrales, aunque actualmente deben observarse los principios del uso fuera de indicación. Se necesitan grandes estudios multicéntricos controlados (y en parte en preparación) antes de poder hacer recomendaciones generales sobre la farmacoterapia.

Mensajes para llevarse a casa

• El tratamiento del ictus en unidades de tratamiento certificadas (unidades de ictus, centros de ictus) conlleva una reducción de la mortalidad, un aumento de la independencia funcional y más altas satisfactorias, independientemente de la edad.
• Una terapia precoz con unidades de movilización -teniendo en cuenta el estado neurológico-médico así como la capacidad de recuperación del paciente- favorece un buen resultado terapéutico a largo plazo.
• La neurorrehabilitación hospitalaria tiene éxito gracias a una alta intensidad de terapias orientadas activamente.
• Las técnicas de estimulación complementarias, por ejemplo electrofisiológicas, pueden inducir cambios en la actividad cerebral tanto inhibitorios como activadores. Hasta ahora, sin embargo, no existen directrices generalmente aceptadas.
• Todavía no existen recomendaciones de clase I para la medicación destinada a promover la neuroplasticidad. Es importante diagnosticar y, si es necesario, tratar la depresión post-ictus. Se observaron efectos positivos en la L-dopa, los estimulantes y los ISRS, por ejemplo.

Literatura:

1. Albert SJ, Kesselring J: Neurorrehabilitación del ictus. J Neurol 2012; 259(5): 817-832.
2. Albert SJ, Kesselring J: Práctica de neurorrehabilitación para pacientes con ictus. En: Brainin M, Heiss WD, eds: Textbook of Stroke Medicine (2ª edición). Cambridge: Cambridge University Press, 2014: 371-398.
3. Cajal R: Degeneración y regeneración del sistema nervioso. Londres: Oxford University Press, 1928.
4. Kesselring J: Neurorrehabilitación: un puente entre la ciencia básica y la práctica clínica. Eur J Neurol 2001; 8(3): 221-225.
5. Hebb DO. La organización del comportamiento: un enfoque neuropsicológico. Nueva York: Wiley, 1949.
6. Autores de la base de datos Chochrane: Atención hospitalaria organizada (unidad de ictus) para el ictus. Cochrane Database Sys Rev 2013; 9: CD000197.
7. Musicco M, et al.: Resultados precoces y a largo plazo de la rehabilitación en pacientes con ictus: el papel de las características del paciente, el momento de inicio y la duración de las intervenciones. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84(4): 551-558.
8. Autores de AVERT: Eficacia y seguridad de la movilización muy precoz a las 24 h del inicio del ictus (AVERT): un ensayo controlado aleatorizado. Lancet 2015; 386(9988): 46-55.
9. Siegler JE, et al: Una propuesta para la clasificación de las etiologías del deterioro neurológico tras un ictus isquémico agudo. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013; 22(8): e549-556.
10. Maulden SA, et al: Momento de inicio de la rehabilitación tras un ictus. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(12): 34-40.
11. Jette DU, Warren RL, Wirtalla C: La relación entre la intensidad de la terapia y los resultados de la rehabilitación en centros de enfermería especializada. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(3): 373-379.
12. Langhorne P, Duncan P: ¿Realmente importa la organización de los cuidados postoperatorios del ictus? Ictus 2001; 32(1): 268-274.
13. Liston R, et al: Fisioterapia convencional y reentrenamiento en cinta rodante para los trastornos de la marcha de nivel superior en la enfermedad cerebrovascular. Envejecimiento 2000; 29(4): 311-318.
14. Schwartz I, et al: La eficacia de la terapia locomotriz mediante el entrenamiento de la marcha asistido por robot en pacientes con ictus subagudo: un ensayo controlado aleatorizado. PM R 2009; 1(6): 516-523.

CARDIOVASC 2018; 17(4): 12-16