Rehabilitación y estrategias innovadoras de terapia no farmacológica

La actividad física reduce probablemente el riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson en etapas posteriores de la vida. En consecuencia, la terapia no farmacológica para el Parkinson es cada vez más importante. Esencialmente, se trata de neuromodulación y neurorrehabilitación en pacientes avanzados.

La terapia no farmacológica para la enfermedad de Parkinson consiste esencialmente en la neuromodulación y la neurorrehabilitación en pacientes avanzados. El artículo se centra en el tratamiento rehabilitador de los pacientes con enfermedad de Parkinson, con especial atención a los problemas de tratamiento especiales y a los enfoques terapéuticos innovadores. No se tratan en detalle procedimientos como la estimulación cerebral profunda o la neuromodulación no invasiva, ni los ultrasonidos focalizados como alternativa terapéutica experimental a la estimulación cerebral profunda. Tampoco se tratan ciertas áreas de la neurorrehabilitación como la logopedia, la neuropsicología y la rehabilitación visual (Tab. 1).

Rehabilitación somática para la enfermedad de Parkinson

La actividad física reduce probablemente el riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson en etapas posteriores de la vida. Según un metaanálisis sueco de los seis estudios disponibles en ese momento, las personas físicamente activas tienen un riesgo menor (“hazard ratio”: 0,66) de desarrollar la enfermedad de Parkinson más adelante en la vida en comparación con las personas físicamente inactivas [1].

En fisioterapia o terapia ocupacional, el ejercicio describe una actividad física planificada, estructurada y repetida para (re)aprender o mantener una función de movimiento. La retroalimentación puede ayudar a los pacientes a ir más allá de sus capacidades percibidas o a ser más conscientes de movimientos que antes eran automáticos o inconscientes. Existen numerosos estudios sobre la eficacia de la fisioterapia en todas sus variantes para la enfermedad de Parkinson, algunos de los cuales se presentan brevemente a continuación. En los años noventa se publicó uno de los primeros estudios controlados en el que la movilidad de los pacientes de Parkinson mejoraba mediante la participación en un programa de rehabilitación de 4 semanas [2]. Sin embargo, esta mejora no persistió al retomar la actividad física habitual. ^{El LSVT®BIG}es probablemente uno de los procedimientos más utilizados en el tratamiento terapéutico de los pacientes de Parkinson y fue introducido por Farley y Koshland [3]. En este tratamiento intensivo, los pacientes entrenan movimientos de gran amplitud 4 veces por semana durante 1 hora al día durante 4 semanas. ^{El LSVT®BIG}fue más eficaz que la “marcha nórdica” o la autoterapia en el entorno doméstico en un estudio controlado [4]. El estudio PRET-PD descubrió que el entrenamiento de fuerza progresivo 2×-semana durante 24 meses conducía a una reducción de los síntomas motores medidos por el UPDRS-III. Se comparó el entrenamiento en cinta rodante 3×-semana a alta intensidad (80% de la reserva de frecuencia cardiaca) o a baja intensidad (40% de la reserva de frecuencia cardiaca) con el entrenamiento de fuerza no aeróbico [5]. Los tres grupos mostraron una mejora en la velocidad de la marcha, mientras que el entrenamiento de fuerza también mejoró la fuerza muscular. Por lo tanto, se propuso una combinación de elementos de entrenamiento aeróbico y no aeróbico. El entrenamiento de los pasos compensatorios puede utilizarse para tratar la inestabilidad postural en la enfermedad de Parkinson. Es probable que el Tai-chi produzca una mejora de los trastornos del equilibrio y una reducción de la frecuencia de las caídas en la enfermedad de Parkinson [6]. Además, el programa HiBalance se desarrolló como método para tratar los trastornos del equilibrio en la enfermedad de Parkinson. En cuanto a la terapia ocupacional, el tratamiento domiciliario individual produjo una mejora subjetiva en las actividades de la vida diaria [7]. Además, es probable que un programa domiciliario de terapia ocupacional dirigida (HOMEDEXT) mejore las habilidades motoras finas de los pacientes de Parkinson.

Aunque muchos estudios tienen un número de casos relativamente pequeño, es muy probable que la neurorrehabilitación sea eficaz en el tratamiento de los pacientes con EP. Sin embargo, no está claro en qué mecanismos se basa el efecto sintomático y si la actividad física influye positivamente en el curso de la enfermedad. El estudio SPARX en pacientes con EP de novo concluyó que el ejercicio en cinta rodante de alta intensidad debería investigarse más a fondo en busca de un efecto modificador de la enfermedad [8]. Otras pruebas de un posible efecto modificador de la enfermedad del ejercicio aeróbico proceden del estudio Park-in-Shape [9].

Trastornos posturales: Kamptokormie

La postura encorvada es una de las características típicas de la enfermedad de Parkinson. Las formas pronunciadas se denominan camptocormos. Otros trastornos posturales en el Parkinson son la antecolitis y el síndrome de Pisa. La prevalencia de estos trastornos posturales es del 11,2% para la camptocoria, del 8,5% para el síndrome de Pisa y del 6,5% para la antecolitis, dándose formas mixtas [10].

La camptocoria en la enfermedad de Parkinson se describió por primera vez en 1999 en ocho pacientes en los que la L-dopa no produjo ningún cambio o empeoró la malposición. La camptocormia superior más común (≥45°) tiene el punto de flexión entre la parte inferior de la columna torácica y la parte superior de la columna lumbar, mientras que en la camptocormia inferior menos común (≥30°) éste se encuentra a la altura de la articulación de la cadera. El principal criterio para distinguir entre camptocormia y cifoescoliosis es la capacidad de corregir la mala postura mediante diversas maniobras, por ejemplo, tumbándose o apoyándose en una pared. El ángulo de las líneas entre el maléolo lateral y la apófisis espinosa L5 y entre las apófisis espinosas L5 y C7 se utiliza para determinar la camptocoria total [11]. La camptocoria superior se mide por las líneas de unión desde el fulcro vertebral hasta las apófisis espinosas L5 y C7. Estas mediciones pueden realizarse con ayuda de la ^{NeuroPostureApp©}. Entre los posibles factores etiológicos figuran el rigor muscular, la distonía axial, la debilidad debida a una miopatía, las alteraciones del esquema corporal con deterioro de la autoconciencia y los cambios estructurales en la columna vertebral, aunque la fisiopatología de la camptocoria en la enfermedad de Parkinson aún no se conoce de forma concluyente.
La respuesta a la medicación dopaminérgica o a la estimulación cerebral profunda depende de varios factores, como la duración de la camptocormia, pero suele ser insatisfactoria. Las inyecciones intramusculares con toxina botulínica o lidocaína pueden ayudar, pero los datos son insuficientes y a menudo incoherentes. Por lo tanto, la rehabilitación postural desempeña un papel importante en el tratamiento de la camptocormia. Esto incluye el entrenamiento pasivo y activo de la postura, el control visual y propioceptivo de la postura y ejercicios funcionales [11]. La camptocormia desapareció por completo en un caso cuando se utilizó una mochila colgante baja de 6 kg y reapareció después de desechar la mochila. El uso de un rollator alto también puede ser útil. Además, se puede considerar la colocación de una órtesis. En casos aislados, la malposición puede corregirse quirúrgicamente, pero las complicaciones y las revisiones quirúrgicas son frecuentes.

“Congelación de la marcha (FOG)”

La FOG se ha definido como una incapacidad episódica para generar pasos efectivos que dura segundos en ausencia de cualquier causa conocida que no sea un síndrome de Parkinson u otro trastorno complejo de la marcha. Alternativamente, la FOG también se ha definido como una breve ausencia episódica o una marcada reducción del movimiento hacia delante de los pies a pesar de la intención de caminar. Cuando un paciente avanza, se produce la siguiente secuencia de acontecimientos cuando se produce la FOG: a) Una disminución clara y creciente de la longitud de zancada; b) Una amplitud de movimiento significativamente reducida en las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo; (c) una coordinación perturbada del ciclo escalonado, que es difícil de distinguir de la festinación; y d) movimientos alternantes de alta frecuencia similares a temblores [12].

Clínicamente, pueden distinguirse tres formas diferentes de FOG: a) Pasos muy pequeños; b) Movimientos similares al temblor en el mismo lugar; c) Acinesia. La FOG se produce con mayor frecuencia durante el despegue, los giros, en espacios reducidos, bajo estrés o distracción. El deterioro de la coordinación bilateral de la marcha predispone a la aparición de FOG, especialmente en actividades que requieren un alto grado de coordinación izquierda-derecha. El giro de 360° en combinación con una “doble tarea” se describió como el desencadenante más importante de la FOG. Durante la inversión, los “no congeladores” y los sujetos de control redujeron su cadencia, mientras que los “congeladores” la aumentaron. La etiología de la FOG aún no se ha aclarado de forma concluyente. Durante un episodio de FOG, se reduce la actividad del núcleo subtalámico y de la región locomotora mesencefálica. El aumento de la conectividad de las regiones subcorticales y corticales implicadas en el procesamiento de las señales sensoriales y espaciovisuales apoya la hipótesis de una sobrecarga en el bucle de los ganglios basales que, en última instancia, conduce a la aparición de la FOG [13].

En el tratamiento, hay que distinguir entre la FOG que se produce durante el estado de “on” o “off” de la medicación en los pacientes con EP. Por lo general, la FOG durante el estado de reposo puede mejorarse optimizando el tratamiento farmacológico. La atención focalizada y los estímulos externos (“señales”) pueden ayudar a romper la niebla tóxica. El entrenamiento mediante señales en casa tuvo efectos positivos sobre la FOG, la marcha y el equilibrio [14]. La disminución de la eficacia tras el final de esta intervención demuestra la necesidad de dispositivos de “señalización” de aplicación permanente. Los dispositivos de “bucle abierto”, que ofrecen estímulos visuales o auditivos con un ritmo establecido, pueden mejorar la marcha, pero a menudo son poco fiables o pueden empeorar la FOG en algunos pacientes. En 2010 ya se desarrolló un dispositivo portátil para la detección de FOG en tiempo real, que emite automáticamente un estímulo acústico cuando se detecta FOG, que dura hasta que la persona vuelve a caminar. Este dispositivo detectó la FOG en línea con una sensibilidad del 73,1% y una especificidad del 81,6%. Se estudió la eficacia de otro dispositivo wearable de “bucle cerrado” con estímulos visuales-acústicos en trece pacientes con enfermedad de Parkinson con FOG en estado sin medicación [15]. Tras una sesión de entrenamiento y la retirada del dispositivo, mejoraron la velocidad de la marcha y la longitud de la zancada. El número de dispositivos que se ocupan de la predicción o detección de FOG ha aumentado significativamente desde entonces. Según una revisión reciente, hasta el momento se han descrito 68 dispositivos de este tipo [16]. Hasta que los dispositivos de “bucle cerrado” se utilicen en la práctica clínica diaria, las técnicas convencionales de “señalización” seguirán desempeñando el papel más importante en el tratamiento fisioterapéutico y la prestación de ayuda.

Terapias asistidas por robots

En el caso de las terapias asistidas por robots, se investigó en particular el entrenamiento de la marcha para pacientes de Parkinson. El entrenamiento de la marcha asistido por robots distingue entre la tecnología basada en un exoesqueleto y la basada en un efector final (Fig. 1) . El primero utiliza un exoesqueleto que se adapta al cuerpo y mueve directamente las extremidades. Por el contrario, los robots basados en efectores finales mueven las extremidades inferiores mediante placas para los pies. Hasta ahora se han examinado dispositivos de ambos grupos como el ^Lokomat®, el “Gait Trainer” y el robot G-EO. En la mayoría de los estudios, el entrenamiento de la marcha asistido por robot se comparó con el entrenamiento en cinta rodante. Aunque en algunos estudios el entrenamiento de la marcha asistido por robot obtuvo mejores resultados que el entrenamiento en cinta rodante en algunos aspectos, la situación de los datos sigue siendo insuficiente y en parte incoherente. Sin embargo, varios estudios indican que el entrenamiento de la marcha asistido por robot es superior al entrenamiento en cinta rodante en el tratamiento de la FOG [17].

Realidad virtual

La realidad virtual se utiliza cada vez más en la neurorrehabilitación, especialmente de los trastornos de la marcha y el equilibrio en pacientes de Parkinson. WiiTM con “tabla de equilibrio” de Nintendo y la Xbox Kinect™ de Microsoft fueron examinadas con frecuencia. Ambos sistemas parecen adecuados para la neurorrehabilitación de pacientes de Parkinson [18]. Las empresas de tecnología médica en neurorrehabilitación también recurren cada vez más a la integración de la realidad virtual o aumentada en sus productos. A pesar de las pruebas de que la realidad virtual conduce a una rehabilitación más eficaz y menos lenta que las terapias convencionales, en la actualidad existen pocos datos que respalden esta afirmación [19]. No obstante, cabe suponer que el “exergaming” seguirá ganando adeptos en la neurorrehabilitación, con la esperanza de que al mismo tiempo puedan conseguirse efectos positivos sobre la cognición.

Mensajes para llevarse a casa

Especialmente en la enfermedad de Parkinson avanzada, las terapias no farmacológicas están ganando importancia.
Hay esperanzas de que la actividad física influya positivamente en el curso de la enfermedad de Parkinson.
Los síntomas axiales como la camptocoria o la FOG constituyen un problema terapéutico particular en la enfermedad de Parkinson.
Se espera que las tecnologías innovadoras y el uso de la realidad virtual se utilicen cada vez más en la neurorrehabilitación para la enfermedad de Parkinson.

Literatura:

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