El 9º Día de la Hipertensión de Zúrich se centró en los cambios de las directrices europeas sobre hipertensión y el tratamiento de importantes enfermedades concomitantes o secundarias como la fibrilación auricular.
(rs) Probablemente, el cambio más llamativo de las directrices de la ESC/ESH se refirió a la relajación de los valores objetivo de presión arterial en los diabéticos. Aunque se sigue aplicando un valor objetivo sistólico de <140 mmHg para los pacientes con un riesgo de bajo a moderado (Kl. 1 Nivel B), el valor objetivo sistólico para diabéticos (Kl. 1 Nivel A) elevado a 135 mmHg. El motivo es la falta de pruebas sobre la reducción de los episodios cardiovasculares con un valor sistólico objetivo de <130 mmHg. Mientras que las directrices anteriores no hacían una recomendación clara para el inicio de la terapia antihipertensiva en personas mayores de 80 años, ahora se aconseja el tratamiento en este grupo de edad a partir de un valor de presión arterial sistólica de >160 mmHg. Para el valor diastólico, se aplica un valor límite de <90 mmHg, independientemente de la edad. Una excepción son los diabéticos, para los que se establece un valor objetivo de <85 mmHg.
De las directrices anteriores se sabe cuál es la recomendación para la mejor prevención y cuantificación del riesgo cardiovascular global. La recomendación de estratificación del riesgo mediante la Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario (SCORE) [1] se aplica ahora también a los pacientes asintomáticos con presión arterial elevada (cl. 1 nivel B). El riesgo resultante a 10 años de un acontecimiento cardiovascular mortal determina el curso de acción posterior.
Tratamiento antihipertensivo
Si fuera por el ponente y subdirector clínico de cardiología del Hospital Universitario de Zúrich, el doctor Frank Ruschitzka, las recomendaciones terapéuticas tendrían más en cuenta las diferencias entre las clases de fármacos recomendadas. Se refirió principalmente a los resultados favorables de los ensayos con inhibidores de la ECA ADVANCE [2], HYVET [3] y ASCOT [4], que mostraron una reducción significativa de los criterios de valoración duros. En vista de los resultados de los estudios ASCOT [4] y ACCOMPLISH [5], el cardiólogo recomendó el antagonista del calcio amlodipino como compañero de combinación preferido para los inhibidores de la ECA. La combinación había demostrado beneficios en términos de morbilidad y mortalidad en comparación con las combinaciones de inhibidor de la ECA más betabloqueante [4] o hidroclorotiazida [5] y también resultó beneficiosa en términos de función renal. La combinación de inhibidores de la ECA con sartanes es inadecuada, como demostró el estudio ONTARGET [6]. El diurético adecuado para el tratamiento depende de la tasa de filtración glomerular (TFG). Un diurético de asa está indicado con una TFG <40 ml/min, mientras que un diurético tiazídico o similar a la tiazida se utiliza con una tasa de filtración superior. El Prof. Ruschitzka abogó principalmente por el uso de los agentes similares a las tiazidas clortalidona e indapamida. Éstos han obtenido mejores resultados que la hidroclorotiazida en los estudios.
Hipertensión arterial y fibrilación auricular
“Con la hipertensión arterial y la fibrilación auricular (FA) confluyen dos enfermedades muy extendidas cuyos problemas se amplifican y tienen efectos pronósticos desfavorables”, declaró la Dra. Corinna Brunchkhorst, médico jefe de la Clínica de Cardiología del USZ en el Día de la Hipertensión.
Hay acuerdo en que el tratamiento de la FVC seguirá requiriendo mucho trabajo en el futuro. La prevalencia actual en Suiza es de unas 100.000 personas. Si se toma como guía el pronóstico de Miyasaka et al., es probable que esta cifra se duplique para 2050 [7]. “La aparición combinada de hipertensión arterial y FVC es el resultado de la frecuencia de la enfermedad y de la relación causal”, afirmó el ponente. El remodelado eléctrico, mecánico y estructural desencadenado por la hipertensión conduce a una inestabilidad eléctrica que desencadena la carrera de la fibrilación auricular. En el curso, se produce un efecto sinérgico de la hipertensión y la fibrilación auricular, que favorece aún más la remodelación y mantiene la fibrilación auricular.
Dado que la incidencia de la FVC aumenta con la edad y que cada episodio, por breve que sea, se asocia a un mayor riesgo de ictus, las directrices europeas recomiendan el cribado de los pacientes >de 65 años mediante la medición del pulso, seguida de un ECG (cl. 1 nivel B) [8]. Entre los objetivos del tratamiento, la prevención del ictus encabeza la lista. La puntuación CHA2DS2 VASc se utiliza para evaluar el riesgo y, en función de éste, el uso de anticoagulantes orales (Fig. 1) .
Si la hipertensión arterial está presente al mismo tiempo, el riesgo de ictus aumenta. Con el objetivo de mejorar la calidad de vida, el tratamiento se centra inicialmente en el control de la frecuencia, seguido normalmente del control del ritmo. “Como sabemos por los estudios sobre la hipertensión arterial y la FVC, los inhibidores de la ECA y también los sartanes pueden ayudar a invertir el remodelado”, explicó el ponente. En pacientes con hipertensión y FVH, la combinación de estos agentes con un fármaco antiarrítmico suele ser una terapia sensata (terapia ascendente). El factor decisivo para la elección del fármaco antiarrítmico es la presencia de cardiopatía estructural. En los pacientes hipertensos, la elección se ve influida además por la presencia de hipertensión ventricular izquierda. En ese caso, las directrices recomiendan el uso de dronedarona o amiodarona. La dronedarona está contraindicada en la fibrilación ventricular permanente o en la insuficiencia cardiaca. El Prof. Brunckhorst explicó los diversos efectos secundarios proarrítmicos de las clases de fármacos antiarrítmicos, en particular la reentrada (clase 1C) y la taquicardia torsade de pointes (clase 3) y en qué constelaciones de hallazgos se requiere especial precaución.
Además de la conversión farmacológica, la cardioversión eléctrica -a menudo en combinación con la terapia farmacológica- es otra opción para el control del ritmo. Con las nuevas directrices, la ablación por radiofrecuencia (ablación con catéter) también ha ganado en importancia. Esto muestra tasas de éxito de alrededor del 80% y una tasa de complicaciones de sólo el 2-3% y es superior al tratamiento farmacológico.
La ablación con catéter se utiliza sobre todo en la FVC paroxística, teniendo especialmente en cuenta las preferencias del paciente. En casos de fibrilación persistente o cardiopatía estructural, las directrices recomiendan que la ablación esté indicada tras uno o dos intentos de tratamiento farmacológico. “Es importante que el tratamiento de ablación se inicie pronto en los pacientes hipertensos con FVC y no sólo cuando el proceso de remodelación ya esté avanzado”, afirma el profesor Brunckhorst. Con la combinación de la ablación con catéter y la denervación renal, el ponente aventuró una perspectiva sobre futuras terapias de las que se espera un efecto sinérgico: “Los estudios más pequeños son prometedores, ahora deben seguir otros más grandes”.
Fuente: 9º Día de la Hipertensión de Zúrich, 23 de enero de 2014, Zúrich
Literatura:
- Grupo de trabajo ESH/ESC para el tratamiento de la hipertensión arterial. 2013 Directrices prácticas para el tratamiento de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC): Grupo de trabajo ESH/ESC para el tratamiento de la hipertensión arterial. J Hypertens. 2013; 31(10): 1925-1938.
- Grupo de colaboración ADVANCE. Efectos de una combinación fija de perindopril e indapamida sobre los resultados macrovasculares y microvasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (ensayo ADVANCE): ensayo controlado aleatorizado. Lancet. 2007; 370(9590): 829-840.
- Grupo de estudio HYVET. Tratamiento de la hipertensión en pacientes de 80 años o más. N Engl J Med. 2008; 358(18): 1887-1898.
- Investigadores de ASCOT. Prevención de eventos cardiovasculares con un régimen antihipertensivo de amlodipino añadiendo perindopril según necesidad frente a atenolol añadiendo bendroflumetiazida según necesidad, en el Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Lancet. 2005; 366(9489): 895-906.
- Investigadores del ensayo ACCOMPLISH. Benazepril más amlodipino o hidroclorotiazida para la hipertensión en pacientes de alto riesgo. N Engl J Med. 2008; 359(23): 2417-2428.
- investigadores ONTARGET. Resultados renales con telmisartán, ramipril, o ambos, en personas con alto riesgo vascular (el estudio ONTARGET): un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado. Lancet. 2008; 372(9638): 547-553.
- Miyasaka Y1, et al: Tendencias seculares en la incidencia de la fibrilación auricular en el condado de Olmsted, Minnesota, de 1980 a 2000, e implicaciones en las proyecciones de la prevalencia futura. Circulación. 2006; 114(2): 119-125.
- Camm AJ1, et al: 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation–developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.
- Eur Heart J. 2012; 33(21): 2719-2747.
CARDIOVASC 2014; 13(2): 36-38
