Un control y un tratamiento adecuados de la tensión arterial contribuyen a reducir el riesgo de enfermedades secundarias y de mortalidad. Según los datos actuales, unos valores diastólicos demasiado altos son un factor de riesgo más débil pero independiente de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Se trata de un nuevo hallazgo complementario a las directrices de la ESC actualizadas el año pasado.
La hipertensión arterial es uno de los mayores factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y de desarrollo de insuficiencia renal crónica. En Suiza, es el diagnóstico más frecuente en la consulta del médico [1]. Los resultados de un gran estudio de cohortes retrospectivo publicado en 2019 muestran que la hipertensión sistólica y la diastólica contribuyen de forma independiente y significativa al riesgo de infarto de miocardio e ictus [2].
Factor de riesgo cardiovascular significativo
Los investigadores utilizaron un conjunto de datos del proveedor sanitario estadounidense Kaiser Permanente Northern California con información de 36 millones de mediciones de la presión arterial de alrededor de 1,3 millones de personas ≥18 años entre 2007 y 2016 [2]. El estudio tuvo en cuenta tanto los límites europeos como los estadounidenses. En Europa, los niveles superiores a 140/90 mmHg se consideran elevados; en Estados Unidos, el límite se ha rebajado recientemente y ahora es de 130/80 mmHg. Durante un periodo de referencia de dos años, se recogieron las lecturas iniciales de la presión arterial y se registraron las condiciones límite. Posteriormente, se controlaron los valores de presión arterial durante un periodo de ocho años. Se documentaron acontecimientos cardiovasculares como el infarto de miocardio, el ictus isquémico y el ictus hemorrágico. Se realizó una medición de referencia (enero de 2007 a diciembre de 2008) y ≥2 mediciones de seguimiento utilizando un dispositivo oscilométrico automático de presión arterial. La mediana del número de mediciones de la presión arterial por participante en el estudio fue de 22 (intervalo intercuartílico 13-36). Basándose en el valor de corte 140/90 mmHg, el 18,9% tenía la tensión arterial elevada; basándose en el valor de corte 130/80 mmHg, esta tasa era del 43,5%. Aunque los valores sistólicos elevados tuvieron un mayor efecto sobre los parámetros de resultado, tanto la hipertensión sistólica como la diastólica demostraron ser un factor de riesgo independiente de acontecimientos cardiovasculares adversos (valores de corte: ≥140/90 mmHg o ≥130/80 mmHg).
¿Hipertensión primaria o secundaria?
Las personas con hipertensión no tratada tienen entre dos y diez veces más probabilidades de sufrir un derrame cerebral, un infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca en comparación con las que tienen niveles normales de tensión arterial. La medición oscilométrica automática de la tensión arterial (brazalete) sigue considerándose el procedimiento estándar para el diagnóstico básico. En caso de resultados fluctuantes, se recomienda una medición de 24 horas para detectar una posible hipertensión [1]. Los resultados más fiables proceden de una combinación de mediciones en casa, en la oficina y durante las 24 horas del día. Las posibles causas de los niveles elevados de tensión arterial son múltiples; además de los factores genéticos, pueden influir diversos factores ambientales (por ejemplo, el sodio en la dieta, la obesidad, el estrés). Es esencial determinar si existe hipertensión secundaria. Entre las causas comunes de hipertensión secundaria se incluyen el hiperaldosteronismo primario, la enfermedad del parénquima renal, la estenosis del istmo aórtico y la apnea obstructiva del sueño (tab. 1) . Los factores del estilo de vida que favorecen la hipertensión son el consumo excesivo de alcohol y el uso de anticonceptivos orales. Ciertos medicamentos (por ejemplo, los simpaticomiméticos, los AINE, los corticosteroides) y alimentos (por ejemplo, el consumo elevado de sal, el regaliz) también pueden contribuir a elevar los niveles de tensión arterial.
Directrices actuales de la ESC: ¿Qué ha cambiado?
Las directrices de la ESC actualizadas en 2018 se centran más en las mediciones de la presión arterial fuera del consultorio (por ejemplo, mediciones en casa). Algunos de los ajustes adicionales importantes de un vistazo (visión general 1) [3]:
Valores objetivo: Según la directriz actual de la ESC, la hipertensión en estadio I se define como una tensión arterial entre 140 y 160 mmHg sistólica y 90 y 100 mmHg diastólica. Si los valores se sitúan en el rango normal alto (130-139/85-89 mmHg), se recomiendan inicialmente como medidas cambios en el estilo de vida (reducción del consumo de sal y alcohol a <5 g diarios; dieta equilibrada, reducción de peso si el IMC >30 kg/m², ejercicio, dejar de fumar). Si no se alcanzan los valores objetivo con las medidas de estilo de vida, recientemente se ha recomendado el tratamiento con medicación hipotensora para la hipertensión en estadio 1. Si existe hipertensión de grado 2 o 3 (160-179/100-109 o ≥180/110 respectivamente), debe iniciarse inmediatamente dicho tratamiento con el objetivo terapéutico de reducirla a valores normales en un plazo de tres meses. Los valores objetivo en presencia de diversas enfermedades concomitantes se resumen en la tabla 2 [4].
Monoterapia en lugar de terapia combinada: Según un estudio epidemiológico, el riesgo de enfermedad cardiovascular es menor con un valor sistólico de 90-114 mmHg y un valor diastólico de 60-74 mmHg [5]. La conclusión de una revisión publicada en 2018 sobre la eficacia de las diferentes opciones de tratamiento farmacoterapéutico es que si el valor sistólico es de 20 mmHg por encima de lo normal o el valor diastólico es de 10 mmHg por encima de lo normal, debe realizarse un cambio de monoterapia a terapia combinada [6]. Éste es también uno de los mensajes clave de las directrices actualizadas de la ESC sobre el tratamiento de la hipertensión del año pasado [7]. En consecuencia, los pacientes deben recibir una terapia combinada en lugar de una monoterapia en una fase temprana del tratamiento. Esto sustituye a la recomendación anterior de que se debe empezar primero con un fármaco y sólo cambiar a una combinación con un segundo o tercer fármaco si es necesario. En concreto, las directrices actualizadas recomiendan la prescripción de las llamadas combinaciones de dosis fijas con dos o tres sustancias antihipertensivas de acción diferente desde el inicio del tratamiento. Esto significa una terapia combinada dual de inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina y antagonista del calcio o diurético tiazídico.
Adaptar individualmente la farmacoterapia
La tendencia hacia la medicina personalizada también es relevante para el campo del tratamiento de la hipertensión; la terapia moderna de la hipertensión debe ser lo más individualizada posible. Se recomiendan las siguientes cinco clases principales de agentes para el tratamiento rutinario de la hipertensión (Visión general 2): Inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina, betabloqueantes, antagonistas del calcio y diuréticos (tiazidas y diuréticos de tipo tiazida como la clortalidona y la indapamida). Es importante tener en cuenta las contraindicaciones absolutas y relativas en función de las características del paciente resp. Enfermedades concomitantes (Tab. 3).
Literatura:
- Swissheart.ch: www.swissheart.ch
- Flint C, et al: Efecto de la presión arterial sistólica y diastólica en los resultados cardiovasculares. N Engl J Med 2019; 381: 243-251.
- Sociedad Europea de Cardiología (ESC) Sociedad Alemana de Cardiología (DGK): Guías de bolsillo ESC/ESH 2018. www.hochdruckliga.de
- Schlimpert V: Los cambios más importantes. Nueva directriz sobre hipertensión de la ESC/ESH: lo que debe saber, www.kardiologie.org
- Rapsomaniki E, et al: Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1-25 million people. The Lancet 2014; 383: 1899-1911.
- Guerrero-García C, Rubio-Guerra AF: Terapia combinada en el tratamiento de la hipertensión. Drugs Context 2018; 6; 7: 212531.
- Sociedad Europea de Cardiología (ESC), www.escardio.org
PRÁCTICA GP 2019; 14(10): 20-23
CARDIOVASC 2020; 19(2): 19-21
