Relevante para la práctica

A pesar de todos los avances médicos, los defectos cardiacos congénitos corregidos no son defectos cardiacos “curados”. A largo plazo, pueden producirse problemas cardiovasculares como arritmias cardiacas, insuficiencia cardiaca o hipertensión pulmonar a pesar de una corrección satisfactoria. En aproximadamente el 10-15% de todos los embarazos de mujeres con ICA se producen complicaciones cardiacas que ponen en peligro a la madre y al niño. El asesoramiento preconcepcional y la evaluación de riesgos son necesarios para garantizar que las mujeres que desean tener hijos puedan tomar una decisión informada a favor o en contra del embarazo. Los conocimientos específicos sobre el defecto cardiaco y los efectos esperados del embarazo son esenciales. Los cuidados prenatales posteriores requieren una estrecha colaboración entre obstetras y cardiólogos. Dependiendo de la complejidad del defecto cardiaco y de las operaciones realizadas, es necesario recibir atención en un centro terciario. En la gran mayoría de los casos, el parto vaginal es el modo de parto recomendado desde el punto de vista cardiaco. Las complicaciones sólo pueden producirse en el puerperio. Dependiendo del defecto cardiaco, no es aconsejable el alta precoz tras el nacimiento.

Las cardiopatías congénitas son los defectos congénitos más comunes y se dan en el 0,8% de todos los nacidos vivos. Gracias a los avances médicos de las últimas décadas, más del 90% de todos los niños con ICA llegan ahora a la edad adulta. A pesar de este desarrollo, los defectos cardiacos corregidos no suelen ser lo mismo que los defectos cardiacos “curados”. En el curso a largo plazo, pueden aparecer diversos problemas cardiovasculares como arritmias cardiacas, degeneración de válvulas o conductos, insuficiencia cardiaca o hipertensión pulmonar. Las madres con ICA representan el mayor grupo de mujeres embarazadas con cardiopatías en los países occidentales. En el Registro de Embarazos de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), dos tercios de las >1300 madres incluidas padecen ICA, el 25% valvulopatía degenerativa (por ejemplo, tras fiebre reumática), el 7% cardiomiopatía y el 2% cardiopatía coronaria [1]. Debido a las posibles complicaciones a largo plazo a pesar de la corrección del defecto cardiaco, las mujeres con ICA tienen un riesgo ocho veces mayor de sufrir eventos cardiovasculares, definidos como muerte, insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias que requieran tratamiento, evento cerebrovascular o embolia sistémica. Se producen muertes en 150 de cada 100.000 embarazos con ICA frente a 8 de cada 100.000 embarazos sin defectos cardíacos [2].

El embarazo es una carga hemodinámica para todas las mujeres. A finales del segundo/principios del tercer trimestre, la resistencia periférica disminuye en un 40-70%, el volumen sanguíneo aumenta en un 30-50%, la frecuencia cardiaca aumenta en 10-20 latidos por minuto y el gasto cardiaco aumenta en un 30-50%. En términos sencillos, el embarazo es una situación de “alto rendimiento, baja resistencia” con una tendencia protrombótica adicional [3]. Dependiendo de la reserva contráctil del ventrículo sistémico, la hemodinámica postoperatoria, la extensión de los sustratos arritmogénicos existentes o las derivaciones residuales, aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas con el embarazo. Las mujeres con ICA y deseo de tener hijos, que han evitado los cuidados regulares desde la infancia por diversos motivos, son remitidas no pocas veces para una evaluación cardiológica por su médico de cabecera o ginecólogo con vistas a un embarazo. En este caso, una evaluación completa del lugar es aún más importante, ya que pueden presentar hallazgos hemodinámicos que requieran una intervención antes de un posible embarazo [4]. Dependiendo de la complejidad del defecto cardiaco, es necesario remitir al paciente a un centro especializado. Los centros especializados de Suiza figuran en www.sgk-watch.ch.

Asesoramiento preconceptual

Las conversaciones sobre planificación familiar y anticoncepción deben comenzar en la adolescencia para evitar, en la medida de lo posible, los embarazos no deseados o de alto riesgo. Durante este asesoramiento se evalúa, entre otras cosas, el riesgo de embarazo para la madre y el niño. El objetivo es permitir que las pacientes con ICA tomen una decisión informada sobre si desean o no asumir los riesgos del embarazo (Tab. 1) . Dependiendo del defecto cardiaco y de los antecedentes familiares, esta evaluación del riesgo puede incluir la recomendación de someterse a pruebas genéticas.

Evaluación del riesgo materno

En estudios prospectivos, se produjeron complicaciones cardiacas en mujeres con ICA en una media del 10-15% de todos los embarazos [5,6]. Estos incluyen arritmias, insuficiencia cardiaca descompensada, insultos cerebrovasculares, eventos embólicos, endocarditis, infarto de miocardio y, en el peor de los casos, muerte cardiaca. La tasa de complicaciones depende de la complejidad del defecto cardíaco. El rendimiento individual de la paciente antes del embarazo nos permite inferir su reserva funcional y estimar cómo se tolerarán los ajustes hemodinámicos en el contexto del embarazo. Las diferentes puntuaciones de riesgo permiten hacer una estimación aproximada de la probabilidad de complicaciones, que se complementa con aspectos específicos del defecto cardiaco en un segundo paso. En la tabla 1 se enumeran diversos factores predictivos de complicaciones cardiacas durante el embarazo.

Las directrices europeas sobre enfermedades cardiacas y embarazo [7] también ofrecen una evaluación del riesgo sencilla y bien validada. Aquí se distinguen cuatro clases de riesgo (Tab. 2).

En la clase de riesgo más baja, la OMS I, no cabe esperar un aumento de la mortalidad, que se considera pequeño. En la clase IV de mayor riesgo, debe desaconsejarse enérgicamente el embarazo. En la clase II de la OMS el riesgo de complicaciones se considera moderado y en la clase III alto. Se recomienda que las mujeres de clase de riesgo I de la OMS sean evaluadas cardiológicamente una o dos veces durante el embarazo, las de clase II de la OMS una vez por trimestre y las de clase III de la OMS mensualmente o cada dos meses. Las mujeres en las clases de riesgo II-III de la OMS con predictores desfavorables adicionales o las mujeres en las clases III y IV de la OMS deben ser afiliadas durante el embarazo a un centro terciario donde un equipo de obstetras, cardiólogos especializados con experiencia en el cuidado de adultos con ICA, anestesia y neonatología participen en el plan de tratamiento.

Más difícil de evaluar que el riesgo materno es la probabilidad de complicaciones fetales y neonatales. Los posibles factores de riesgo se enumeran en la tabla 3. Aunque estos factores de riesgo se asociaron de forma significativa con un resultado desfavorable en los respectivos estudios, los estudios prospectivos posteriores sólo pudieron confirmar su valor predictivo de forma limitada [8].

Riesgo de herencia

En los padres con ICA, la ecocardiografía fetal se realiza en la semana 18-22 del embarazo. El tiempo recomendado para ello es una semana de embarazo [7]. Para entonces, el desarrollo del corazón está completo y los principales defectos cardíacos son evidentes. El riesgo de que el feto de una mujer embarazada con ICA pueda padecer a su vez ICA es del 3-12%, frente al riesgo del 0,8% en la población general. Algunos defectos cardíacos también pueden estar asociados a anomalías cromosómicas (por ejemplo, la tetralogía de Fallot con microdeleción 22q11). En estos casos, el riesgo de herencia es de hasta el 50%, por lo que debe hablarse de asesoramiento genético preconcepcional y de clarificación.

Medicamentos cardíacos

Algunos medicamentos deben suspenderse a tiempo durante el embarazo. Entre ellos se encuentran, por ejemplo, los inhibidores de la ECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina, los antagonistas de los receptores de la endotelina, la amiodarona y las estatinas. Las directrices de la ESC proporcionan una útil visión general de los fármacos que pueden utilizarse y los que deben evitarse durante el embarazo y la lactancia [7]. Para las pacientes con válvulas cardiacas mecánicas y necesidad de anticoagulación oral, el péndulo de las recomendaciones se inclina actualmente hacia la continuación del tratamiento con antagonistas de la vitamina K durante el embarazo. Recientemente, las directrices estadounidenses también desaconsejan el uso de heparina no fraccionada o de heparina de bajo peso molecular como único anticoagulante durante todo el embarazo [9]. Se propone como solución puentear la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K con heparina de bajo peso molecular durante la sexta a la duodécima semana de embarazo, ya que el riesgo de fetopatía inducida por Marcoumar es mayor durante este periodo. Al utilizar heparina de bajo peso molecular durante el embarazo, debe tenerse en cuenta que una dosificación del fármaco adaptada exclusivamente al peso es insuficiente y que es necesaria una dosificación cada doce horas. Se recomienda determinar la actividad del factor Xa (intervalo objetivo 0,8-1,2 U/ml, 4-6 horas después de la administración) al menos cada dos semanas.

Insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardiaca progresiva es una de las complicaciones más comunes durante el embarazo con ICA. En la obstrucción ventricular izquierda, la insuficiencia cardiaca suele producirse al final del segundo trimestre; en la cardiomiopatía preexistente (ventrículo derecho sistémico, cardiopatía hipertrófica, tetralogía de Fallot, cardiomiopatía) se produce con más frecuencia peri y al principio del posparto. La figura 1 muestra la aparición temporal de insuficiencia cardiaca en las 173 de las >1300 mujeres del registro ESC que sufrieron una descompensación cardiaca durante el curso. Las madres con defectos cardiacos de clase de riesgo III o IV de la OMS, antecedentes preexistentes de insuficiencia cardiaca (factor de riesgo más importante), cardiomiopatía conocida, hipertensión pulmonar o clase III o IV de la NYHA previa a la concepción corren un riesgo especial. Dependiendo del riesgo, la probabilidad de insuficiencia cardiaca es del 4 al 68%. La mortalidad materna y fetal son del 5% cada una en mujeres embarazadas con insuficiencia cardiaca, frente al 0,5% y el 1,2% sin insuficiencia cardiaca [10].

Atención durante el embarazo, el parto y el puerperio

Los controles cardiológicos durante el embarazo tienen por objeto documentar los cambios hemodinámicos inducidos por el embarazo y, en función de su evolución, ajustar las recomendaciones relativas al modo de parto. Dependiendo de la situación, deben asegurarse cambios adicionales en la medicación. Por ejemplo, la farmacocinética del metoprolol cambia durante el embarazo, por lo que es necesario un aumento sucesivo de la dosis para conseguir un bloqueo beta estable.

Desde un punto de vista cardiaco, el parto vaginal es preferible para la mayoría de las pacientes, ya que el riesgo de hemorragia, infección y tromboembolismo es menor que con la cesárea [7]. Además, los cambios en el estado de volumen con el parto vaginal suelen ser menos bruscos y pronunciados. Sectio se recomienda en las siguientes situaciones:

Pacientes de Marfan con diámetro aórtico
>45 mm o con dilatación aórtica progresiva durante el embarazo
Disección aórtica aguda o crónica
Insuficiencia cardíaca descompensada
Estenosis aórtica grave
Hipertensión arterial pulmonar
Anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K en las dos últimas semanas antes del parto.

La analgesia epidural precoz es un componente importante para reducir la producción de catecolaminas relacionada con el dolor y sus efectos sobre el riesgo arrítmico y la circulación. La monitorización de la circulación de la madre durante el parto depende de la situación hemodinámica inicial. En caso de mayor riesgo de arritmia, se recomienda una derivación continua de ECG y, en pacientes con cianosis situacional, también se recomienda una medición continua de Biox. Las directrices actuales sobre endocarditis no sugieren el blindaje antibiótico rutinario ni para el parto vaginal ni para la cesárea, ni siquiera en presencia de situaciones de alto riesgo como las válvulas cardíacas artificiales [11].

El parto se asocia a marcados cambios de volumen intravascular y en los primeros días posparto, como ya se ha mencionado, también hay un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca. La monitorización circulatoria cuidadosa en estos casos debe incluir los primeros días tras el nacimiento. Alrededor de cuatro a seis meses después del nacimiento, es necesaria una nueva evaluación cardiológica para poder documentar cualquier efecto desfavorable a largo plazo del embarazo sobre el defecto cardiaco. Este tiempo también es necesario porque para entonces los efectos inducidos por el embarazo sobre la hemodinámica han remitido por completo.

Literatura:

Roos-Hesselink JW, et al: Resultado del embarazo en pacientes con cardiopatía estructural o isquémica: resultados de un registro de la Sociedad Europea de Cardiología. Eur Heart J 2013; 34(9): 657-665.
Opotowsky AR, et al: Acontecimientos cardiovasculares maternos durante el parto entre mujeres con cardiopatías congénitas. Corazón 2012; 98(2): 145-151.
Wald RM, Sermer M, Colman JM: Embarazo y anticoncepción en mujeres jóvenes con cardiopatía congénita: Consideraciones generales. Pediatría Salud Infantil 2011; 16(4): e25-29.
Yeung E, et al: La falta de cuidados como factor predictivo de la morbilidad en adultos con cardiopatías congénitas. Int J Cardiol 2008; 125(1): 62-65.
Siu SC, et al: Estudio prospectivo multicéntrico de los resultados del embarazo en mujeres con cardiopatías. Circulation 2001; 104(5): 515-521.
Drenthen W, et al: Factores predictivos de las complicaciones del embarazo en mujeres con cardiopatías congénitas. Eur Heart J 2010; 31(17): 2124-2132.
Directrices de la ESC sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo: Grupo de trabajo sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Eur Heart J 2011; 32(24): 3147-3197.
Balci A, et al: Validación prospectiva y evaluación de modelos de riesgo cardiovascular y de la descendencia en mujeres embarazadas con cardiopatías congénitas. Heart 2014; 100(17): 1373-1381.
Nishimura RA, Warnes CA: Anticoagulación durante el embarazo en mujeres con prótesis valvulares: pruebas, directrices y preguntas sin respuesta. Corazón 2015; 101(6): 430-435.
Ruys TP, et al: Insuficiencia cardiaca en mujeres embarazadas con enfermedad cardiaca: datos del ROPAC. Heart 2014; 100(3): 231-238.
Habib G, et al.: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Avalado por la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) y la Sociedad Internacional de Quimioterapia (ISC) para la Infección y el Cáncer. Eur Heart J 2009; 30(19): 2369-2413.