Los “principales actores” del mercado del relleno son todos recomendables. Sin embargo, existen diferencias en la capacidad de elevación, el potencial de hinchamiento, la durabilidad y la aplicación reológica. La elección de los productos se hace individualmente.
¡Bienvenido a una nueva serie de formación en Dermatología Estética! Una vez finalizados los temas “Botulinum” (DERMATOLOGIE PRAXIS 01/15, 02/16, 04/17 y 06/17) y “Peeling”(05/15 y 06/15), pasamos ahora al tema “Filler”. Como es habitual, también dividiremos esta gran subárea de la dermatología estética en varios capítulos para poder transmitírsela a usted, el lector, con el mayor detalle posible, por un lado, y para que su lectura no le lleve demasiado tiempo, por otro. Todos estamos ocupados y nos alegramos de que nos informen brevemente y, sin embargo, con precisión científica, una vez terminada la jornada laboral.
Distinguimos entre materiales de relleno degradables y no degradables. Con los materiales no degradables, se produjeron algunas formaciones de nudos reactivos desfigurantes, razón por la que estos productos se retiraron del mercado hace años. Dado que los nódulos reactivos pueden seguir apareciendo hoy en día -décadas después de que se haya producido la inyección- es importante, no obstante, conocer estos productos. Pero ahora uno tras otro…
Materiales de relleno no degradables
Es comprensible que la industria se haya dado cuenta del deseo de los pacientes de disponer de rellenos permanentes. El hecho de tener que repetir el tratamiento con rellenos debido a su degradación es motivo de queja por parte de los pacientes prácticamente en cada consulta médica previa (“¿Pero tiene que repetirlo siempre? ¿Cuánto dura el efecto?”). Los materiales de relleno no reabsorbibles compuestos por poliacrilamida (Aquamid®), polimetacrilato de metilo y colágeno (Artecoll®, Artefill®) o metacrilato de hidroxietilo (Dermalive®) experimentaron un verdadero auge hace unos 20 años. Por último, de forma similar a la cirugía, podrían prometerse resultados permanentes. Se olvidaron las antiestéticas complicaciones con formaciones de granulomas a veces grotescas tras los implantes que contenían silicona, como era habitual sobre todo tras las operaciones de sexo a finales de los 60 y principios de los 70 del siglo pasado. Sin embargo, no pasó mucho tiempo antes de que también se informara científicamente de los primeros casos de formación de nudos antiestéticos con estos materiales de relleno no degradables, por lo que finalmente se retiraron de nuevo del mercado con relativa rapidez. Incluso hoy en día -años después del tratamiento inicial- estas sustancias se reactivan tras la reinyección de rellenos que contienen ácido hialurónico y, por tanto, son degradables. Hablamos entonces de los llamados biofilms o granulomas reactivos según la doctrina. La existencia de biopelículas es controvertida: Se dice que son sistemas infecciosos encapsulados que permanecen inertes en la piel y se forman por la introducción de bacterias específicas de la piel tras la inyección. Tras un nuevo tratamiento, éstos se activan y a veces se forman nódulos inflamatorios granulomatosos estériles-purulentos en la zona de inyección, raramente también en lugares alejados del tratamiento. Esta reacción puede -como ya se ha mencionado- producirse años después del tratamiento con materiales de relleno no degradables tras la reinyección con ácido hialurónico inocuo. Por lo tanto, sus conocimientos son de eminente importancia a la hora de tratar a los pacientes con rellenos. La terapia para esta complicación va desde la prescripción de antibióticos sistémicos hasta las inyecciones locales de esteroides o el saneamiento quirúrgico, dependiendo de la gravedad de la reacción granulomatosa.
Materiales de relleno degradables
Los preparados de ácido hialurónico son especialmente dignos de mención aquí. Otros preparados degradables con datos de ensayos clínicos son la hidroxiapatita cálcica (Radiesse®) y el ácido poliláctico (PLA), también llamado ácido poliláctico (Sculptra®). En sentido estricto, este último no es un relleno, sino un estimulador dérmico de las fibras de colágeno. Debido a la dificultad técnica de la aplicación del ácido poliláctico (la sustancia en forma de polvo debe disolverse y suele quedar poco homogénea), es muy frecuente que se formen nudos reactivos (diferentes cantidades de concentración), por lo que este relleno sólo se recomienda condicionalmente a usuarios muy experimentados. La hidroxiapatita cálcica tiene una capacidad de elevación significativamente mayor que la HA, por lo que es necesario aplicar menos material para lograr un resultado estéticamente correcto. A diferencia del AH con hialuronidasa, no existe ninguna enzima disolvente ni para el ácido poliláctico ni para la hidroxiapatita cálcica, por lo que no puede corregirse ninguna formación de grumos o sobretratamiento inducidos técnicamente.
Ácido hialurónico natural y rellenos no reticulados
El ácido hialurónico (AH) es un glicosaminoglicano presente de forma natural en el organismo humano. Aproximadamente el 50% de la piel está formada por ácido hialurónico como matriz extracelular. Además, es el componente más importante del líquido sinovial y del cuerpo vítreo del ojo. En la piel, el AH como sustancia intercelular es responsable del mantenimiento de la estructura y el volumen y asegura la hidratación necesaria de la piel, esto debido a la increíble capacidad de unión del agua del AH (más de 1000 veces su propio volumen). Para una persona de 70 kg, encontramos unos 15 g de AH natural. La semivida del AH natural es muy corta, de unas 24 horas, y aproximadamente un tercio de la cantidad total se metaboliza o absorbe en un día. renovado. Con la edad, la formación y también la renovación del AH disminuyen drásticamente, lo que es, entre otras cosas, una razón importante del envejecimiento continuo con aflojamiento del tejido con las consecuencias consecuentes de arrugas, piel cada vez más fina y la llamada “flacidez”. El mecanismo de acción del AH nativo (es decir, no reticulado, de origen natural) es la estimulación de los fibroblastos a través de la comunicación célula a célula (“bioseñalización”), la mejora de la elasticidad de la piel, la turgencia y la hidratación de la dermis. Estas propiedades se aprovechan en los llamados potenciadores de la piel. Sin embargo, el AH nativo en forma de jarabe no tiene capacidad de elevación, por lo que el AH de los rellenos se transforma en una sustancia gelatinosa mediante reticulación.
Modificación química del ácido hialurónico para uso clínico
Para conseguir las propiedades mecánicas, especialmente el efecto volumen de los AH y mejorar su durabilidad debido a su vida media extremadamente corta, los AH disponibles en el mercado se reticulan y/o modifican químicamente. Existen rellenos de HA bifásicos (Restylane®) y monofásicos (Juvéderm®, Belotero®, Teosyal® etc.). En el caso de los rellenos bifásicos, las partículas de diferentes tamaños se reticulan entre sí mediante la denominada técnica NASHA (“ácido hialurónico estabilizado no animal”), en función del grado de viscosidad deseado, mientras que en el caso de los rellenos monofásicos la reticulación sintética se realiza con BDDE (éter diglicidílico de 1,4-butanodiol). (Fig. 1). Debido a su mejor reología (propiedad de flujo de un líquido), hoy en día se prefieren los productos de AH monofásicos. Su resistencia se consigue, por un lado, aumentando la concentración de HA y, por otro, mediante una mayor reticulación por medio de BDDE (la llamada “reticulación”). Cuanto mayor sea el grado de reticulación mediante BDDE o mayor sea la concentración de AH de un gel de AH, más firme será la red y más viscoso se volverá el gel. Siempre se indica la concentración de AH de los distintos productos de AH. Curiosamente, se ha demostrado que la duración de la acción de los productos de AH no depende ni del tamaño de las partículas (rellenos bifásicos) ni de la concentración (rellenos monofásicos), sino únicamente del número de reticulaciones. Para mejorar la reología y reducir así la presión de salida del AH de la jeringa, la tendencia actual es obtener la viscosidad menos aumentando la concentración de AH y más aumentando la reticulación.
Otro desarrollo de la “reticulación” es la llamada tecnología Vycross®. Mientras que en la reticulación convencional sólo se reticulan los AH de alto peso molecular mediante BDDE, en la tecnología Vycross® se reticulan principalmente los AH de bajo peso molecular con una pequeña proporción de AH de alto peso molecular (Fig. 2) . Esto crea varias ventajas que pueden utilizarse en la práctica clínica diaria. En primer lugar, se mejoran las propiedades reológicas, se reduce notablemente la presión de apriete de la jeringa. Además, el aumento de la reticulación da lugar a una mayor resistencia a la degradación y, por tanto, a una mayor duración de la acción, por un lado, y a un hinchamiento mínimo, por otro, debido a la menor absorción de agua como resultado de la menor concentración de AH.
Aplicación clínica de los diferentes geles viscosos de AH
La resistencia o estabilidad de un relleno de HA se indica con el llamado “módulo elástico” G’ (pronunciado: “Tschi praim”). Cuanto más viscoso sea el gel (G’ alto), mayor será su capacidad de elevación, y a la inversa, cuanto más líquido sea el gel (G’ bajo), menor será su capacidad de elevación y más maleable será el HA. Así pues, la “G” influye directamente en la elección de un relleno de HA en función de la necesidad terapéutica o del tratamiento. Localización del tratamiento. Los productos con una G’ alta se utilizan cuando se desea un gran efecto lifting, es decir, una voluminización real (por ejemplo, el aumento de la zona media del rostro, el hueso cigomático o el surco nasogeniano o la zona de la sien). Debido a la elevada viscosidad, debe utilizarse una aguja más gruesa (por ejemplo, 25-23 G en lugar de la habitual de 27 G), lo que a su vez influye en la propia técnica de inyección. Los productos con un G’ elevado suelen aplicarse bruscamente con la aguja utilizando el principio del bolo (o el principio de la torre, según G. Sattler). La sustancia gelatinosa se inyecta perpendicular a la superficie cutánea (bolo) muy profundamente a nivel de las estructuras óseas para obtener un efecto lifting lo más homogéneo posible. El sistema de aplicación fue perfeccionado por Maurizio de Maio con los llamados MD-Codes®. Se trata de una técnica de inyección subcutánea en la que el ácido hialurónico no se inyecta directamente bajo las arrugas, sino en profundidad en puntos anatómicamente cruciales. Estas zonas son importantes para la reconstrucción del contorno facial natural. Al compensar la pérdida de volumen, se restauran los rasgos faciales naturales y el rostro parece así más fresco y joven. Así pues, los productos de ácido hialurónico con un G’ elevado se utilizan para aumentos profundos cuando se desea una gran capacidad de elevación (voluminización). Estos productos tienen el inconveniente de ser menos maleables e implican una mayor hinchazón posintervención. Sin embargo, la vida útil es decisivamente más larga en comparación con los productos con menor G’.
Los productos con una “G” más baja se utilizan para correcciones faciales más finas en zonas más superficiales de la piel. Son menos viscosos, es decir, más fluidos, por lo que son más fáciles de moldear y tienen una menor presión de apriete. Ejemplos de aplicaciones de estos productos son las arrugas superficiales, a veces en zonas técnicamente difíciles de abordar como las suborbitales, o el aumento de labios. Con el desarrollo de la cánula roma flexible y relativamente larga, la técnica de inyección de los productos de ácido hialurónico de aplicación superficial y menos viscosos cambió de forma decisiva. Con la cánula roma, los rellenos inyectados superficialmente se aplican desde un punto en forma de abanico (“técnica del molino de viento”, según Gerhard Sattler). Dependiendo del problema, se ha demostrado que es útil combinar la técnica de inyección profunda con productos gelatinosos relativamente sólidos (G’ alto) con una segunda pasada superficial con rellenos relativamente líquidos (G’ profundo). En este caso hablamos de la llamada “técnica del sándwich”. Así que, en resumen, ya no se trata de “un relleno es un relleno”. Para obtener un resultado estético armonioso sin sobrecorrecciones antiestéticas, el conocimiento y la correcta aplicación de los distintos rellenos disponibles en el mercado son cruciales. Los resultados erróneos se deben muy a menudo al desconocimiento de los diferentes rellenos y, por tanto, al uso incorrecto del material.
¿Qué masilla utiliza ahora?
Como ya se ha mencionado, para la voluminización profunda, como la reconstrucción del tercio medio facial, debe elegirse un relleno viscoso con mayor concentración y mayor reticulación, mientras que para las correcciones superficiales de arrugas finas o en zonas difíciles como la suborbitaria o los labios, se inyecta un relleno con menor viscosidad. El relleno ideal muestra un excelente perfil de seguridad y al mismo tiempo es lo más duradero posible. En términos de seguridad, un relleno debe ser altamente biocompatible. No debe presentar ningún potencial de hipersensibilidad y debe causar la menor inflamación posible tras la inyección y, por tanto, hinchazón y posterior formación de granulomas. Ya se ha mencionado la duración de la eficacia. Además, un relleno ideal debe permanecer estable en su lugar y no debe aglomerarse ni migrar según la gravedad. Los rellenos de hoy en día también deben cumplir altos estándares en términos de practicabilidad. La masilla debe tener unas propiedades reológicas que permitan una inyección fácil con la mejor deformabilidad posible y una presión de exprimido ligera. En términos de eficacia, se requiere un alto grado de capacidad de elevación (en el caso de una volumetría baja) o un alto grado de capacidad de elevación (en el caso de una volumetría baja). de deformabilidad (por ejemplo, para la reconstrucción de los labios). Además de su capacidad de lifting, un relleno ideal también tiene otras propiedades bioactivas como la estimulación de la producción de colágeno.
En general, puede afirmarse que todos los productos disponibles en el mercado europeo son biocompatibles y, por tanto, seguros. Los “principales actores” del mercado del relleno son todos recomendables. Existen diferencias en la capacidad de elevación, el potencial de hinchamiento, la durabilidad y la aplicación reológica, sin “ovejas negras”. Ciertamente, debe elegirse un producto “aprobado por la FDA”; es aconsejable elegir un producto con un historial de estudios probado. Incluso entre expertos con muchos años de experiencia en el uso de rellenos, siempre hay discusiones académicas sobre el mejor relleno. La experiencia aporta una individualidad en la elección del producto de un profesional a otro. Se aconseja al principiante que adquiera experiencia con los productos de las empresas líderes para crear posteriormente su propia gama de productos.
¿Qué son los potenciadores de la piel?
La técnica del “estiramiento de la piel” ha experimentado recientemente un renacimiento. Esta técnica se desarrolló hace más de diez años y posteriormente fue cayendo cada vez más en el olvido. Por un lado, por la dudosa eficacia de los productos en aquel momento y, por otro, por el tiempo de inactividad (tiempo social tras el tratamiento) causado por pequeñas hemorragias, hematomas y la formación de habones de larga duración debido a la integración retardada del relleno en el tejido. En la actualidad, la eficacia se ha mejorado notablemente con los rellenos de nuevo desarrollo, por lo que el estiramiento de la piel puede estar definitivamente justificado. Los efectos secundarios directos (hemorragia o sangrado similar a una picadura de pulga, formación temporal de habones) tras la inyección persisten, pero los molestos habones similares a una picadura de mosquito, que pueden durar semanas, ya no se producen con los productos modernos. La formación de habones deja de ser visible tras unas horas postintervención.
En el refuerzo cutáneo, se inyectan pequeñas cantidades de AH nativo por vía intradérmica a intervalos de unos 0,5 cm. Debido a la fuerte capacidad de retención de agua del AH, con el tiempo se produce un aumento plano y aterciopelado en la zona inyectada. Gracias a la hidratación de la piel, se puede hablar de una “mascarilla facial” interna de larga duración. El uso repetitivo puede así contrarrestar elegantemente la degradación del AH relacionada con la edad. La piel se vuelve visiblemente más fina, también más tersa y adquiere un brillo juvenil. La estimulación mecánica con las múltiples inyecciones estimula los fibroblastos y conduce a un aumento de la síntesis de colágeno y, por tanto, con múltiples aplicaciones, también a un estiramiento visible de la piel del rostro. Con esta técnica, las arrugas verticales de los labios (“líneas de código de barras” o “líneas de fumador”) y las llamadas “líneas de sueño” de la zona del escote pueden tratarse por fin con eficacia.
En el lado negativo, hay que mencionar que el AH nativo tiene una vida media relativamente corta, por lo que los tratamientos (al menos al principio) deben realizarse cada seis a doce semanas. Con los productos desarrollados por Vycross® se puede conseguir una vida útil significativamente más larga, de seis meses, lo que se traduce en una disminución de la necesidad de tratamiento sin comprometer la eficacia.
Mensajes para llevarse a casa
- Con los materiales de relleno no degradables, pueden seguir apareciendo nódulos reactivos décadas después de la inyección.
- Entre los materiales de relleno degradables, destacan los preparados de ácido hialurónico. El ácido hialurónico (AH) es un glicosaminoglicano natural del cuerpo humano. Para su uso clínico, se modifica químicamente.
- El llamado “módulo elástico” G’ (firmeza o estabilidad) influye directamente en la elección de un relleno de HA, en función de la necesidad terapéutica o del tipo de tratamiento. Localización del tratamiento. Los productos con un G’ elevado se utilizan cuando se desea un gran efecto lifting. Los productos con una “G” más baja se utilizan para correcciones más finas en el rostro, en zonas más superficiales de la piel.
- La técnica del “skin-boosting” (pequeñas cantidades de AH nativo a intervalos de aprox. 0,5 cm por vía intradérmica) ha experimentado recientemente un renacimiento.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(5): 25-28
