El proceso natural de envejecimiento del rostro conlleva una pérdida de volumen causada por la reabsorción del tejido subcutáneo. Con el paso de los años, no sólo se reabsorben las bolsas de grasa superficiales y profundas de la cara, sino también el tejido óseo. Todos estos cambios tisulares conducen a una movilización gradual de la piel y los tejidos blandos en dirección posteroanterior. Así, un rostro que tiene forma triangular cuando es joven adquiere gradualmente una forma rectangular.
El proceso natural de envejecimiento del rostro conlleva una pérdida de volumen causada por la reabsorción del tejido subcutáneo. Con el paso de los años, no sólo se reabsorben las bolsas de grasa superficiales y profundas de la cara, sino también el tejido óseo. Los ligamentos que anclan la piel al cráneo, los músculos o la fascia muscular también pierden su elasticidad con el tiempo. Todos estos cambios tisulares conducen a una movilización gradual de la piel y los tejidos blandos en dirección posteroanterior. Así, un rostro que tiene forma triangular cuando es joven adquiere gradualmente una forma rectangular.
Actualmente existen muchos tratamientos mínimamente invasivos para recuperar la forma juvenil del rostro. Este artículo trata sobre los rellenos de ácido hialurónico y algunos tipos de hilos utilizados en el lifting con hilos tensores.
Rellenos e hilos: ¿qué tienen en común?
La función más conocida del lifting con hilos tensores es reposicionar el tejido subcutáneo en dirección anteroposterior. También tienen la función de estimular la formación de nuevo colágeno subcutáneo. Los rellenos, a su vez, se desarrollaron principalmente para rellenar la pérdida de volumen.
Sin embargo, los rellenos y los hilos tienen algunas indicaciones comunes (Tab. 1 ). Ambos pueden utilizarse tanto para el rejuvenecimiento como para el embellecimiento o la corrección de asimetrías. Aunque los hilos son más conocidos por su función de suspender las estructuras faciales, los rellenos, cuando se aplican en zonas estratégicamente correctas del rostro, también pueden crear un efecto lifting.
En 2019, el médico Dr. Sebastián Cotofana [1] describió una línea imaginaria que conecta verticalmente con los ligamentos de la cara, a la que llamó “línea de ligamentos” (Fig. 1). Ese mismo año, un interesante estudio de su equipo [2] demostró que las inyecciones de ácido hialurónico aplicadas posteriormente en esta línea aumentaban indirectamente el volumen de la región facial medial al provocar un efecto “lifting”. El tratamiento con ácido hialurónico en esta región requiere cantidades mucho menores de lo habitual.
Relleno: Clasificación
El primer tratamiento con rellenos fue descrito por Neuber en Alemania en 1883, cuando se trató una pérdida de volumen en la cara mediante injertos de grasa [3]. Unos años más tarde se utilizó la parafina líquida como material de relleno [4], y a lo largo de los años se han utilizado muchos tipos de materiales sintéticos como relleno. El relleno ideal debe ser fácil de manipular, permanecer en el tejido durante un largo periodo de tiempo, no tener potencial alergénico, oncogénico ni formador de biopelículas. Debe seguir siendo potencialmente reversible, estable a diferentes temperaturas y barato. Por desgracia, ninguno de los rellenos disponibles en la actualidad cumple plenamente todos estos criterios [5].
Los distintos rellenos pueden clasificarse en absorbibles, semipermanentes (o bioestimulantes) o permanentes [5]. Actualmente, el ácido hialurónico (AH) es el único relleno absorbible disponible. Hasta 2010, este grupo también incluía los rellenos de colágeno bovino, que fueron retirados del mercado debido a su alto potencial alergénico.
El grupo de los rellenos semipermanentes o bioestimulantes está formado por el ácido poli-L-láctico (PLLA), la hidroxiapatita cálcica y la poliaprolactona (PCL). Se trata de materiales que son absorbidos por el organismo durante meses y desencadenan una reacción inflamatoria local con reacciones de cuerpo extraño y formación de colágeno de tipo I y III. Así, el relleno no lo provoca el material en sí, sino el propio colágeno del individuo, y el efecto es más prolongado que el del ácido hialurónico, pero no permanente. Los rellenos permanentes como la silicona y el polimetilacrilato (PMMA), muy utilizados en el pasado, se emplean muy raramente debido al mayor potencial de complicaciones. En nuestro artículo, cubrimos principalmente los rellenos de ácido hialurónico.
Ácido hialurónico
El ácido hialurónico (AH) se utilizó comercialmente por primera vez en 1942. El AH se encuentra en la matriz intercelular del tejido conjuntivo [6]. Sus propiedades únicas en términos de biocompatibilidad, biodegradabilidad y viscoelasticidad han hecho del AH un biomaterial ideal para fines cosméticos y médicos.
Debido a su capacidad para retener el agua, el AH es responsable de la hidratación de la piel, la retención del colágeno, la elasticidad y la flexibilidad. El ácido hialurónico atrae y fija más de 1000 veces su peso en agua. La hidratación de la piel depende en gran medida del contenido de agua ligada al AH en la dermis y la epidermis. El AH de la dermis, junto con los sistemas linfático y vascular, regula el equilibrio hídrico, la presión osmótica y actúa como un tamiz, excluye ciertas moléculas, mejora el dominio extracelular de las superficies celulares y estabiliza las estructuras cutáneas [7]. Las propiedades favorables consisten en una reactividad alérgica limitada, la disponibilidad de un antídoto y una amplia gama de productos que responden a diferentes objetivos estéticos.
El AH se absorbe y se elimina en el transcurso de los meses. Para aumentar la resistencia a la degradación sin modificar la actividad biológica, las moléculas de HA deben reticularse. Los rellenos de HA reticulados contienen componentes elásticos sólidos y viscosos líquidos [8].
Técnicas de tratamiento
El dominio de las técnicas de relleno y el conocimiento de la anatomía facial y sus posibles variaciones anatómicas son la mejor manera de evitar complicaciones graves debidas al uso de rellenos. No sólo es importante comprender la dinámica muscular y los cambios anatómicos relacionados con la edad, sino también estar familiarizado con la red vascular facial para evitar efectos secundarios y complicaciones, que se comentan a continuación.
A continuación se enumeran las técnicas de inyección más comunes. La elección de la técnica de inyección depende de la indicación, la sustancia de relleno, el tamaño de la aguja y la experiencia del profesional [9].Las técnicas incluyen:
A) Técnica lineal o de túnel: Se inyecta todo el relleno durante el proceso de extracción. La clave de la técnica del túnel es el ángulo con el que se introduce la aguja o la cánula en la piel. Para obtener los mejores resultados, introduzca la aguja o la cánula en un ángulo oblicuo de 30 a 45 grados según la dirección del pliegue.
B) Punción en serie: La técnica de punción , también conocida como técnica de “gotas” o “en serie”, consiste en la inyección de varias gotas pequeñas de relleno en las capas más profundas de la dermis o incluso en la zona subcutánea.
C) Abanico: También existe una técnica que podemos utilizar para extender el producto sobre una superficie mayor llamada abanico. En la técnica de abanico, tras introducir la aguja bajo la piel, vamos colocando un hilo lineal de producto a medida que sacamos la aguja. En lugar de retirar la aguja por completo, simplemente cambiamos el ángulo de la aguja y luego creamos otro hilo de producto lineal de vuelta al punto de inserción. Podemos repetir estos hilos en un patrón radial.
D) Sombreado cruzado: En esta técnica comenzamos inyectando una serie de hilos lineales. A continuación, cambiamos el ángulo de la aguja para que quede a 90 grados e inyectamos otra hilera de hilos lineales, todos perpendiculares a la primera hilera.
E) Depósito: El profesional aprieta la piel con la mano para conseguir la máxima penetración y perfora la piel en el punto de entrada más fino utilizando un ángulo de 90°. A nivel del hueso, la aguja se recoloca y se empuja lentamente bajo el tejido blando antes de depositar el material, sin causar dolor al paciente.
Posibles complicaciones y cómo evitarlas
Se han descrito varias complicaciones con las inyecciones de relleno. Los rellenos de HA pueden causar complicaciones de aparición temprana y tardía. Las complicaciones de aparición temprana se producen horas o días después del tratamiento, mientras que las de aparición tardía suelen desarrollarse semanas o años después del tratamiento con rellenos de HA.
La complicación más temida es la oclusión de los vasos arteriales con necrosis tisular o embolia. Algunas medidas durante el tratamiento, como el uso de cánulas romas, la aspiración y la inyección lenta en pequeñas alícuotas, reducen la probabilidad de que se produzca un acontecimiento adverso de este tipo. La tabla 2 [10] resume los principales acontecimientos adversos provocados por el ácido hialurónico y las estrategias para evitarlos.
Un interesante estudio anatómico en cadáveres [11] examinó la fuerza necesaria para penetrar en la vasculatura arterial facial con cánulas romas y agujas de distintos calibres y concluyó que las cánulas romas de calibre superior a 25 son significativamente más seguras que las agujas del mismo calibre.
Contraindicación para el tratamiento con HA
Las principales contraindicaciones para el uso de un relleno son una infección activa cerca del lugar de la inyección, una alergia/hipersensibilidad conocida a la lidocaína. No se ha encontrado ninguna asociación entre el uso de rellenos y enfermedades autoinmunes como la dermatomiositis, el lupus eritematoso y la artritis reumatoide [12].
Las contraindicaciones relativas son el uso de anticoagulantes, especialmente para procedimientos con agujas, citas con el dentista programadas en los 15 días siguientes, antecedentes de reacciones granulomatosas al AH y la presencia de rellenos desconocidos en la zona a tratar. Este último factor podría conllevar un mayor riesgo de reacciones tardías al ácido hialurónico.
Elevación del hilo
El tratamiento con hilos tensores por motivos estéticos fue descrito por primera vez a finales de la década de 1980 por Sulamanidze et al. [13] descrito. Las suturas son otro método menos invasivo de reposicionar el tejido subcutáneo que también puede utilizarse para rejuvenecer el rostro y proporcionar un efecto lifting. También pueden utilizarse para lograr la corrección de pequeñas imperfecciones faciales.
Este procedimiento debería utilizarse idealmente si no se desea ningún volumen adicional o sólo una pequeña cantidad. Los mejores resultados se obtienen en pacientes con una laxitud cutánea baja o moderada, un índice de masa corporal bajo y un prolapso graso leve [14].
Actualmente existen diferentes tipos de hilos en el mercado. La figura 2 muestra la clasificación. En el siguiente texto describimos los hilos disponibles en la actualidad:
Profundidad de aplicación
Las suturas pueden fijarse al periostio, dando lugar a un lifting facial, o anclarse al tejido graso subcutáneo o a los ligamentos, dando lugar a un reposicionamiento de la cara sin provocar un lifting facial. Existen suturas sin anclaje cuya función es únicamente permanecer en la zona intradérmica y estimular la producción local de colágeno.
Material y absorción
Las suturas pueden estar hechas de distintos materiales, ser absorbibles o permanentes. Las suturas absorbibles más utilizadas están hechas de polidioxanona (PDO), ácido poliláctico (PLA), policaprolactona (PCA) o polilactida-co-glicolida (PLGA). El prolene pertenece a los hilos permanentes.
Vía de aplicación
La forma en que se insertan los hilos y su forma y textura varían según el material y el fabricante. El conocimiento de la anatomía y de las técnicas de aplicación es extremadamente importante para evitar dañar las estructuras o aplicar las suturas muy superficialmente.
Las suturas pueden fijarse al periostio. La aplicación también puede realizarse en una consulta. A menudo se utiliza una aguja o una cánula roma que se fija a la punta del hilo. En el caso de las cánulas romas, la punción debe hacerse primero con una aguja puntiaguda. En los casos en los que se desea un efecto de reposicionamiento de los tejidos, las suturas se introducen paralelas a la piel en el compartimento graso superficial, se tira de ellas para conseguir la dirección de tracción deseada y, a continuación, se cortan. La fijación se consigue mediante la presencia de púas a lo largo de su longitud que se adhieren a los tejidos subcutáneos.
En los casos en los que no se desea el efecto de tracción, como las suturas PDO en las que el objetivo es sólo la estimulación secundaria del colágeno, la sutura no suele tener púas para su fijación. Las suturas permanecen en el tejido subcutáneo, desencadenando una reacción a cuerpo extraño con la consiguiente formación de colágeno.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para el uso de suturas son:
- Infección activa en el lugar de la inyección (herpes, acné, impétigo, etc.)
- Infección sistémica o local en el momento del tratamiento
- Uso de anticoagulantes, especialmente para procedimientos con agujas
Las suturas no deben utilizarse en zonas donde haya ácido hialurónico, ya que la hidratación de éste puede acelerar la degradación de las suturas, que normalmente se produce por hidrólisis. La aplicación de suturas en lugares con implantes de material desconocido puede aumentar el riesgo de reacciones locales como granulomas de cuerpo extraño [15].
El procedimiento requiere algunos cuidados, como analgesia, evitar los masajes faciales y los movimientos o ejercicios faciales excesivos durante unas 2 a 4 semanas después del tratamiento.
Los efectos secundarios más comunes son hinchazón, hematomas, hoyuelos o abotonamiento de la piel y se producen en la mayoría de los pacientes (Fig. 3). Los pacientes deben ser informados sobre el tiempo de inactividad previsto y los cuidados después de la intervención. Los efectos adversos menos frecuentes son infección, dolor, equimosis, parestesia, resultados cosméticos inadecuados, migración y exposición de la sutura. Pueden evitarse con un buen conocimiento de la anatomía facial, prácticas antisépticas y una formación adecuada del médico.
Mensajes para llevarse a casa
- Los rellenos y las suturas son herramientas importantes en el campo de la dermatología estética para el rejuvenecimiento facial.
- El conocimiento del patomecanismo del envejecimiento facial profundo ayuda a planificar los objetivos del tratamiento.
- Los rellenos y las suturas tienen algunas similitudes y algunas indicaciones específicas.
- El conocimiento de la anatomía facial es crucial para evitar complicaciones.
- Mediante la formación y la práctica continuas, el profesional puede evitar complicaciones y efectos secundarios innecesarios y conseguir resultados naturales.
Literatura:
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