Los cambios en los hábitos intestinales, el dolor abdominal, las flatulencias, el ardor de estómago y la disfagia son quejas habituales por las que los pacientes consultan a su médico de cabecera y que a menudo conducen a la derivación a un gastroenterólogo. Los retos en el tratamiento de los trastornos gastrointestinales funcionales son la naturaleza inespecífica de los síntomas, la ausencia de un diagnóstico definitivo mediante las investigaciones estándar y la falta de opciones de tratamiento específicas. Se recomienda un enfoque estructurado y basado en pruebas para el tratamiento de los pacientes con síntomas gastrointestinales crónicos.
Desde el momento en que se ingiere un bolo alimenticio hasta que se excreta, pueden desarrollarse síntomas de alteración de la función gastrointestinal (Fig. 1) .
Son muy frecuentes la disfagia, el ardor de estómago, la hinchazón abdominal, el dolor abdominal y los cambios en la consistencia y frecuencia de las heces. Un estudio publicado recientemente muestra una prevalencia del 5-15% en Europa de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la dispepsia y el síndrome del intestino irritable [1]. Por lo tanto, no es de extrañar que los “síntomas gastrointestinales funcionales” den lugar muy a menudo a consultas con el médico de familia y, posteriormente, a derivaciones al gastroenterólogo. La investigación y el tratamiento de estas dolencias contribuyen a elevar los costes sanitarios [2]. La reducción del rendimiento laboral y los días de enfermedad ocasionan costes para el paciente y la sociedad. Aunque la esperanza de vida de los pacientes afectados es normal [3], su calidad de vida puede verse tan limitada por estas dolencias como en un paciente con insuficiencia cardiaca o enfermedad tumoral [4].
La primera parte de esta revisión muestra un procedimiento estructurado para examinar a pacientes con síntomas gastrointestinales. En la segunda parte, se presentan las posibilidades de un esclarecimiento especializado de los pacientes en los que no se ha podido encontrar la causa de los síntomas con los esclarecimientos rutinarios.
Aclaración de molestias gastrointestinales funcionales
Los trastornos gastrointestinales funcionales se definen según los criterios de Roma III por síntomas gastrointestinales durante al menos tres meses en los últimos seis meses antes del diagnóstico y sin una patología orgánica detectable [5]. En función de la pregunta, se descartan enfermedades tumorales, cálculos biliares, enfermedades pépticas, celiaquía, colitis, etc. mediante endoscopia, procedimientos de diagnóstico por imagen y pruebas de laboratorio. Los pacientes con síntomas leves y resultados negativos en los exámenes a menudo pueden tratarse bien con medidas sencillas (por ejemplo, supresión de la acidez, regulación de las heces con fibras hinchables). En particular, no debe subestimarse la importancia que tiene la certeza de que no existe ninguna enfermedad grave para el desarrollo de los síntomas. Para los pacientes con síntomas persistentes a pesar de la terapia, la exclusión de enfermedades graves no es suficiente. En estos casos es necesaria una aclaración especializada en un laboratorio funcional.
Los objetivos de estos exámenes especializados son el esclarecimiento etiológico de los síntomas y el diagnóstico inequívoco como base para un tratamiento racional y eficaz. En el pasado, las opciones de tecnología médica para evaluar la motilidad y la función gastrointestinales eran muy limitadas. Por lo tanto, sólo los pacientes con sospecha clínica de un trastorno grave de la motilidad (acalasia), con enfermedad por reflujo grave o con respecto a la remediación quirúrgica de la incontinencia fecal se aclararon más específicamente. Incluso en estos pacientes, los diagnósticos eran a menudo más subjetivos, basados en la presentación clínica que en el resultado de exámenes objetivos [6].
Nuevas tecnologías como la manometría de alta resolución (HRM) mejoran la precisión y la utilidad clínica de las mediciones fisiológicas. El uso de estas tecnologías en situaciones cercanas a la vida cotidiana (por ejemplo, durante una comida de prueba) muestra al examinador si los acontecimientos gastrointestinales (contracciones, reflujo, producción de gases) están relacionados con las quejas del paciente.
Evaluación inicial
En la evaluación inicial de un paciente con síntomas gastrointestinales, es importante buscar signos de alarma como la disfagia o la pérdida de peso como posible indicio de neoplasia, ulceración o enfermedad inflamatoria intestinal (tab. 1). Si se presentan signos de alarma, lo primero que hay que hacer es realizar una endoscopia o un procedimiento de diagnóstico por imagen. Los estudios prospectivos y los metaanálisis muestran que los signos de alarma se asocian a una enfermedad grave en un 5-10%, frente a un riesgo del 1-2% en pacientes sin estos síntomas [7,8].
Si no hay signos de una posible enfermedad grave, los exámenes invasivos no son absolutamente necesarios [9,10]. En este caso, el diagnóstico de enfermedad gastrointestinal funcional puede hacerse basándose en la presentación clínica y los resultados negativos de laboratorio (tab. 2).
Diversos indicios ayudan a distinguir entre enfermedades orgánicas y funcionales (tab. 3). En una etiología orgánica, los síntomas son estables o progresivos a lo largo del tiempo, mientras que en una etiología funcional, los pacientes suelen quejarse de síntomas múltiples y cambiantes. Hasta el 50% de los pacientes con enfermedad intestinal funcional padecen un trastorno psiquiátrico como ansiedad, depresión o somatización. En pacientes con enfermedades orgánicas (por ejemplo, colitis) es de aproximadamente el 20%, en el conjunto de la población de alrededor del 10% [13,14]. Además, los estresores psicosociales se asocian a menudo con un patrón de quejas pronunciado, incapacidad laboral y falta de respuesta a terapias específicas [15]. Los cuestionarios son muy útiles en este contexto para garantizar que se identifica y se trata precozmente la psicopatología clínicamente relevante.
Terapia empírica
Si, tras la evaluación inicial, se considera que un trastorno funcional es la causa más probable de las dolencias, debe comunicárselo al paciente. Si se sospecha un trastorno grave de la motilidad (por ejemplo, acalasia), está indicada la remisión a un laboratorio de función gastrointestinal. En otros casos, la terapia empírica es útil antes de realizar más investigaciones. En caso de quejas por reflujo y síntomas pépticos, es útil un ensayo terapéutico con bloqueantes de la bomba de protones, administrados dos veces al día [9,10]. Los metaanálisis muestran que la supresión de la acidez puede ser útil para el reflujo y los síntomas dispépticos (por ejemplo, el omeprazol combinado con alginatos o antiácidos para los síntomas intercurrentes). La terapia de erradicación del Helicobacter pylori (si está presente) también es útil, pero su eficacia es bastante baja (alrededor de un 10% mejor que el placebo) [18].
En pacientes con dolencias colorrectales, se lleva a cabo una terapia empírica con antiespasmolíticos y regulación de las heces con fibra dietética (por ejemplo, psilio). Los medicamentos que regulan la frecuencia y consistencia de las heces (por ejemplo, loperamida, polietilenglicol) pueden administrarse adicionalmente [19]. Los antidepresivos en dosis bajas (por ejemplo, amitriptilina, mirtazapina, citalopram) suelen ser eficaces para los síntomas GI funcionales como el dolor abdominal, las náuseas, la hinchazón y la hipersensibilidad visceral [20–22]. Si se sospecha comorbilidad psiquiátrica, se recomienda remitir al paciente a un psiquiatra o psicólogo. Si estas estrategias iniciales fracasan, deben considerarse terapias como el asesoramiento nutricional y la fisioterapia. Si estas medidas no conducen a una mejora de las dolencias, está indicada una remisión al laboratorio funcional para determinar las patologías clínicamente relevantes y permitir así una terapia dirigida. (Tab.4).
Parte 2 en el próximo número
Bibliografía del editor
PRÁCTICA GP 2015; 10(11): 31-34
