Renacimiento después de diez años

Hace diez años, los resultados de la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI) habían inquietado a miles de mujeres y ginecólogos [1]: La terapia hormonal durante la menopausia no protegía contra las enfermedades cardiovasculares, como se suponía anteriormente, sino que provocaba con mayor frecuencia infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, carcinomas de mama y tromboembolismo venoso. Ahora el panorama parece haber cambiado: “Renacimiento de la terapia hormonal sustitutiva” fue el lema de la conferencia anual de la Sociedad Alemana de Menopausia.

Se espera una remontada tras diez años de incertidumbre [2]. “Al evaluar los datos del WHI, se metió a todas las mujeres en el mismo saco”, afirma el profesor Alfred Mueck, jefe del Departamento de Endocrinología y Menopausia de la Universidad de Tubinga. “Hoy sabemos que estos riesgos sólo afectan a determinadas mujeres. Si se empieza pronto, la terapia es eficaz y segura”.

No demonice las hormonas

Desde la publicación del WHI, los investigadores han recopilado más datos y los resultados se han publicado recientemente. Por ejemplo, científicos de la Universidad de California demostraron que el riesgo de cardiopatía coronaria e infarto de miocardio depende de la edad a la que la mujer inicia la terapia [3]. Si el último periodo menstrual se había producido hacía más de diez años al inicio de la terapia o si la mujer tenía más de 60 años, esto se asociaba a un riesgo mayor. Este no era el caso de las mujeres más jóvenes. Además, cuanto más tarde se iniciaba la terapia hormonal tras el último periodo menstrual, mayor era el riesgo de ictus.

Los resultados del estudio WHI también hicieron que el Estudio Danés de Prevención de la Osteoporosis se interrumpiera en 2002 [4]. Se trató de un estudio aleatorizado, no enmascarado y a largo plazo con 1006 mujeres de entre 42 y 58 años. La mitad había tomado 17-beta-estradiol, en combinación con noretisterona si aún tenían útero. A lo largo de diez años, 16 mujeres que tomaban hormonas sufrieron un infarto de miocardio, fueron hospitalizadas por insuficiencia cardiaca o murieron (criterio de valoración primario). En el grupo de control, hubo el doble, concretamente 33. Los carcinomas mamarios, otros tipos de cáncer, tromboembolismo venoso o derrames cerebrales se observaron con una frecuencia similar en ambos grupos. Se observó a las participantes durante otros seis años después de interrumpir el estudio (y la terapia con estrógenos), sin que se produjera ningún cambio en los resultados: menos de las mujeres con hormonas habían muerto, menos habían desarrollado insuficiencia cardiaca o sufrido un infarto. Sin embargo, este estudio no puede descartar que el cáncer no se produzca realmente con más frecuencia bajo terapia hormonal. Esto se debe a que el periodo de observación podría haber sido demasiado corto o el número de casos demasiado pequeño.

La “hipótesis del tiempo”, es decir, que los derrames cerebrales y los infartos de miocardio se producen con más frecuencia cuanto más larga es la menopausia, puede explicarse: En las mujeres mayores, las placas de arteriosclerosis suelen encontrarse ya en los vasos sanguíneos debido a la falta de estrógenos. “Si sólo se inicia la terapia entonces, las hormonas hacen que las placas se aflojen y obstruyan los vasos sanguíneos del cerebro o el corazón”, explica el Prof. Mueck. Si, por el contrario, comienza justo después de la menopausia, los estrógenos protegen contra la arteriosclerosis.

Según las nuevas evaluaciones, el riesgo de cáncer de mama parece reducirse bastante sólo con la terapia estrogénica. Las hormonas también podrían proteger contra el cáncer de intestino, ya que las mujeres con terapia hormonal tenían menos probabilidades de desarrollarlo.

“Hay que decidir individualmente si aconsejar a una mujer que tome hormonas”, explicó el Prof. Mueck. “La mujer también tiene que saber que no todas las quejas pueden mejorarse con él. Las hormonas ayudan principalmente con los sofocos, la sudoración y la sequedad vaginal. También pueden mejorar la incontinencia urinaria y es menos probable que se produzcan infecciones de vejiga. Las hormonas también pueden aliviar las molestias que surgen durante la menopausia, como los trastornos del sueño o los cambios de humor. “Si una mujer quiere hormonas para sentirse mejor en general o para embellecer su piel, yo no se las prescribo”, advirtió el profesor Mueck. “Los estrógenos pueden contrarrestar el envejecimiento de la piel, pero no debe utilizarlos como cosméticos”.

Tratamiento farmacológico

Hoy en día existe una gran variedad de preparados para la terapia hormonal. Se trata, por un lado, de diversos estrógenos y gestágenos y, por otro, de la hormona artificial tibolona ^(Livial®). “Siempre hay que administrar estrógenos en combinación con progestágenos si el útero sigue ahí”, afirma la doctora Petra Stute, jefa del Centro de Menopausia del Inselspital de Berna. Porque los estrógenos por sí solos aumentan el riesgo de cáncer de endometrio. Así, en las mujeres no histerectomizadas, la terapia estrogénica debe combinarse con una administración suficientemente prolongada de progestágenos, al menos diez, preferiblemente de doce a catorce días al mes, o de forma continua. Las mujeres sin útero sólo reciben estrógenos. Los estrógenos pueden administrarse por vía oral, transdérmica, intranasal o intramuscular. “El preparado más adecuado para la mujer depende de sus otras dolencias y enfermedades concomitantes”, dice el Dr. Stute. Si una mujer tiene síntomas principalmente en la vagina, puede ser suficiente una terapia local con una crema de estrógenos, un comprimido o un anillo vaginal. Para las mujeres con enfermedades hepáticas crónicas o que hayan sufrido trombosis en las piernas con anterioridad, los parches y los geles son más adecuados. Esto se debe a que las hormonas tomadas en forma de comprimidos pueden activar el sistema de coagulación en el hígado debido a las dosis más altas, lo que aumenta el riesgo de trombosis.

Para algunas mujeres, los ginecólogos desaconsejan claramente la terapia hormonal: si están siendo tratadas actualmente por un cáncer de mama o de útero, han sufrido recientemente un infarto de miocardio o un derrame cerebral, o padecen una enfermedad hepática. En este caso, los inhibidores selectivos de la recaptación venlafaxina o fluoxetina pueden aliviar los síntomas vasomotores; los antihipertensivos clonidina y metildopa no parecen funcionar bien aquí. Una alternativa es el anticonvulsivo gabapentina [5]. Estos medicamentos no están autorizados para el tratamiento de los síntomas de la menopausia, pero pueden utilizarse fuera de indicación tras una formación adecuada.

Fitoterapia y otros

Si una mujer informa de síntomas menopáusicos por primera vez, el Dr. Stute estará encantado de sugerirle primero alternativas. Por ejemplo, los síntomas leves mejoran para algunas mujeres con preparados de hierbas o acupuntura, mientras que los ejercicios de relajación o el deporte ayudan a otras. “Sin embargo, aquí carecemos de buenos estudios sobre la eficacia y los efectos secundarios”. Por ejemplo, la mayoría de los estudios controlados con placebo con fitoestrógenos en forma de isoflavona de trébol rojo o soja y Cimicifuga racemosa no han mostrado una reducción significativa de los síntomas vasomotores [6]. Los síntomas urogenitales no mejoraron.

Dado que no se puede afirmar nada sobre la seguridad a largo plazo de los preparados, algunos ginecólogos desaconsejan los fitoestrógenos y otras terapias a base de hierbas y no hormonales como alternativa a la terapia hormonal. Los cambios en el estilo de vida también pueden aliviar los síntomas vasomotores, como demuestran los estudios observacionales [5]. Por ejemplo, los sofocos pueden reducirse con temperaturas ambientales bajas, con ejercicio físico regular, con un peso normal si tiene sobrepeso y si deja de fumar.

Si desea utilizar hormonas, debe empezar con una dosis pequeña y ver si los síntomas mejoran al cabo de tres meses, aconseja el Dr. Stute. Si tolera bien las hormonas y le ayudan, el tratamiento suele llevarse a cabo durante cinco años, en algunos casos incluso más. “El paciente debe ser visto anualmente para considerar si la terapia sigue siendo útil. La terapia hormonal no debe demonizarse en general. “Utilizado correctamente, puede ayudar a muchas mujeres”.

Literatura: