Resecciones ampliadas: vasos, órganos vecinos, recidivas

La única posibilidad de supervivencia a largo plazo en el cáncer de páncreas es la resección radical (R0) con quimioterapia adyuvante. Para lograr una resección radical, se han establecido operaciones ampliadas con resección de los vasos venosos porto-mesentéricos así como de los órganos vecinos (resecciones multiviscerales) con buenos resultados perioperatorios y oncológicos. La resección de los vasos arteriales no puede recomendarse en principio, pero es técnicamente posible en casos individuales. En caso de inoperabilidad local por infiltración vascular arterial, se realiza una (radio)quimioterapia neoadyuvante. De este modo se consigue la resecabilidad en un tercio de los pacientes. Las recidivas locales aisladas pueden resecarse de nuevo en casos individuales con un buen resultado.

El cáncer de páncreas es la cuarta causa más frecuente de muerte por cáncer. La cirugía radical seguida de quimioterapia adyuvante es la única opción que puede lograr una supervivencia a largo plazo del 25-30%, y de hasta el 60% a los cinco años en subpoblaciones con un perfil de riesgo favorable [1,2]. Es necesaria una estrecha cooperación interdisciplinar para lograr un resultado óptimo en los pacientes con cáncer de páncreas operados. Para evaluar la resecabilidad con el objetivo de una situación R0, la extensión del tumor, la infiltración de los órganos circundantes, la afectación de arterias y venas y la exclusión de metástasis en órganos son determinantes para el cirujano. La evaluación correspondiente suele realizarse antes de la operación basándose en las imágenes de TC o RM.

¿Operable o no operable?

La operabilidad local depende principalmente del grado de alcance de los grandes vasos por el tumor: Los tumores pancreáticos que rodeen o infiltren la arteria mesentérica superior, el tronco celíaco o la arteria hepática en más de 180° (situación T4) o que alcancen la aorta en una zona amplia deben evaluarse como inoperables primarios. En caso de afectación tumoral de la vena porta o la vena mesentérica superior, debe examinarse la posibilidad de reanastomosis tras la resección basándose en las imágenes de TC (especialmente la conexión distal con la vena mesentérica superior); la reanastomosis puede realizarse de forma estándar si el calibre del vaso es suficiente.

Si el TAC muestra infiltración per continuitatem en órganos circundantes como el estómago, el colon, la glándula suprarrenal, el riñón o el bazo, ya se pueden planificar preoperatoriamente las resecciones (parciales) de los órganos correspondientes. De todos modos, en la pancreaticoduodenectomía parcial se extirpan el duodeno y el conducto biliar distal.

La metástasis en los ganglios linfáticos locales no es una contraindicación para un procedimiento de resección, ya que la linfadenectomía se realiza de forma rutinaria como parte de la resección oncológica según las directrices de la guía S3 “Cáncer de páncreas exocrino”, redactada en 2007 y actualizada en 2013 [3]. Para los tumores de la cabeza del páncreas, esto significa una linfadenectomía estandarizada peripancreática y periduodenal, en el lig. hepatoduodenal y en el lado derecho del eje mesentérico y en el lado derecho del tronco celíaco. En el caso de tumores en la zona del corpus o la cola, se realiza una linfadenectomía en el lado izquierdo del eje mesentérico y una esplenectomía.

Inoperabilidad local primaria y terapia neoadyuvante

En el caso de un tumor pancreático localmente avanzado con amplio contacto o infiltración de las grandes arterias (arteria mesentérica superior, tronco celíaco y arteria hepática), que por lo tanto debe evaluarse como primariamente inoperable, está indicada la terapia neoadyuvante (Fig. 1).

Según la mayoría de los protocolos, se administra radiación fraccionada diaria hasta una dosis total de aprox. 50 Gy, acompañada de quimioterapia con dosis semanales de gemcitabina. Entre cuatro y seis semanas después de finalizar la radioterapia con administración continuada de gemcitabina, debe reevaluarse la operabilidad con un TAC de control [4,5]. Como parte de la exploración con intención de resecar el tumor, que tiene éxito en alrededor del 30% de los pacientes, también existe la posibilidad de radioterapia intraoperatoria en algunos centros [4].

Se llevan a cabo protocolos alternativos de terapia neoadyuvante en función del centro, por ejemplo según el régimen FOLFIRINOX, y en el marco de estudios. Hasta el momento, no existen datos válidos sobre cuántos pacientes logran la resecabilidad tras completar esta terapia.

Terapia quirúrgica: procedimientos quirúrgicos avanzados y opciones

La pancreaticoduodenectomía parcial como procedimiento estándar para los tumores de la cabeza del páncreas, la pancreatectomía distal (resección izquierda) para los tumores del cuerpo o la cola y la pancreaticoduodenectomía total para la afectación tumoral extensa (sin preservación de parte del páncreas) pueden ampliarse cada una en términos de resecciones vasculares y/o multiviscerales [6]. Estos procedimientos quirúrgicos se resumen y clasifican como “resecciones ampliadas” según la definición consensuada del “International Study Group for Pancreatic Surgery” [7].

En caso de afectación del eje venoso porto-mesentérico, debe intentarse la resección del tumor con el segmento vascular afectado en bloque, si es necesario -en caso de afectación venosa a distancia- mediante un dispositivo de interposición vascular [8]. La morbilidad perioperatoria debida a la resección venosa no aumenta con la experiencia adecuada, y la supervivencia a largo plazo es comparable a la de los procedimientos sin necesidad de resección vascular, por lo que las recomendaciones correspondientes pueden encontrarse en las directrices interdisciplinarias S3 [3].

En caso de infiltración tumoral per continuitatem en órganos vecinos, la resección en bloque de estos órganos (por ejemplo, la glándula suprarrenal o el hemicolon izquierdo en la resección izquierda del páncreas) también es factible con seguridad si puede conseguirse de este modo la extirpación completa del tumor. Aunque existe un mayor riesgo de morbilidad perioperatoria, la mortalidad y los resultados oncológicos son comparables a los de las resecciones estándar [9].

Si las grandes arterias viscerales (arteria mesentérica superior, tronco celíaco o arteria hepática) están infiltradas por el tumor pancreático (situación T4), su resección y reconstrucción, por ejemplo mediante transposición de la arteria lienal, son técnicamente viables en casos individuales. Sin embargo, estos procedimientos se asocian a un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad, así como a un peor pronóstico oncológico, por lo que sólo pueden considerarse una opción en casos individuales (Fig. 2) . Según la literatura y la experiencia acumulada hasta la fecha, tampoco se puede conseguir ninguna ventaja terapéutica con la resección de las metástasis. Por lo tanto, la resección de las metástasis no está indicada en principio, incluso si su localización permitiera la resección. Por lo tanto, la extirpación quirúrgica de las metástasis se reserva a las decisiones individuales de cada caso.

Recurrencias: Importancia de una nueva operación

Tras la resección de un carcinoma pancreático, la tasa de recidiva local aislada es del 25-35% en los grandes colectivos. En la TC, el diagnóstico diferencial entre recidiva y reacción inespecífica postoperatoria de los tejidos blandos suele ser difícil. Las señales en este caso son -si están presentes- valores crecientes de los marcadores tumorales y un hallazgo positivo en el examen PET. Deben excluirse otras manifestaciones tumorales para poder considerar una terapia quirúrgica renovada.

Dado que la recidiva suele localizarse en la zona de los grandes vasos arteriales, debe realizarse una imagen preoperatoria precisa, preferiblemente mediante TC, para planificar una resección. Hasta en un 70% de los pacientes es posible la resección, que puede combinarse con radioterapia preoperatoria y, en caso necesario, con radioterapia intraoperatoria como enfoque neoadyuvante [10]. Con una supervivencia media de 26 meses, el pronóstico tras la resección quirúrgica de una recidiva local es significativamente mejor que con una terapia puramente paliativa.

Previsión

Para lograr una supervivencia a largo plazo en pacientes con cáncer de páncreas, la única opción es la terapia quirúrgica seguida de quimioterapia adyuvante. La supervivencia global a 5 años es del 25-30% en las grandes series (Tab. 1) .

La extirpación tumoral más completa posible (situación R0) tiene una importancia pronóstica decisiva. En los pacientes que pueden ser operados, los siguientes factores relacionados con el paciente se asocian a pronósticos de supervivencia más favorables [2]:

Edad <70 años
Diabetes mellitus preexistente
CA 19,9 preoperatorio <400 U/ml
Proporción de ganglios linfáticos >0,2
Estadio tumoral TiS, T1, T2 y G1.

En los subgrupos correspondientes con estadios tumorales precoces y sin afectación de los ganglios linfáticos, se han podido demostrar tasas de supervivencia a 5 años de hasta el 60% en grandes colectivos de pacientes, por lo que son precisamente estos pacientes los que se benefician de la terapia quirúrgica.

Por lo tanto, la detección precoz de las constelaciones de riesgo reviste especial importancia, sobre todo en el tratamiento de las pacientes con IPMN (neoplasia mucinosa papilar intraductal). Los IPMN se diagnostican con una incidencia cada vez mayor y ofrecen la posibilidad de una resección a tiempo, ya sea cuando el tumor aún es premaligno o en una fase muy temprana, lo que conlleva un pronóstico excelente a largo plazo.

Prof. Dr. med. Thilo Hackert
Prof. Dr. med. Markus W. Büchler

Literatura:

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Seufferlein T, et al: Guía S3 del cáncer de páncreas exocrino. Z Gastroenterol 2013; 51: 1395-1440.
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Gillen S, et al: Terapia preoperatoria/neoadyuvante en el cáncer de páncreas: revisión sistemática y metaanálisis de los porcentajes de respuesta y resección. PLoS Med 2010; 7: e1000267.
Hartwig W, et al: Pancreatectomía total para neoplasias pancreáticas primarias: Renacimiento de una operación impopular. Ann Surg 2014 Jun 27 [Epub ahead of print].
Hartwig W, et al: Pancreatectomía ampliada en el adenocarcinoma ductal pancreático: Definición y consenso del Grupo Internacional de Estudio de la Cirugía Pancreática (ISGPS). Cirugía 2014; 156:1-14.
Siriwardana H, Siriwardena A.: Revisión sistemática de los resultados de la resección sincrónica de la vena mesentérica portal-superior durante la pancreatectomía por cáncer. Br J Surg 2006; 93: 662-673.
Hartwig W, et al: Resección multivisceral para neoplasias pancreáticas: análisis de riesgos y resultados a largo plazo. Ann Surg 2009; 250: 81-87.
Strobel O, et al: La resección para la recidiva local aislada del cáncer de páncreas es factible, segura y se asocia a una supervivencia alentadora. Ann Surg Oncol 2013; 20: 964-972.
Schnelldorfer T, et al: Supervivencia a largo plazo tras una pancreatoduodenectomía por adenocarcinoma pancreático: ¿es posible la curación? Ann Surg 2008; 247: 456-462.