Puede ser peligroso que un paciente con un dispositivo cardiaco necesite una resonancia magnética. Entre otras cosas, los electrodos pueden calentarse, es concebible un reinicio eléctrico y el estado de la batería amenaza con cambiar.
En una resonancia magnética, se aplica energía al cuerpo en forma de un fuerte campo magnético estático, así como pulsos electromagnéticos (pulsos de radiofrecuencia). A continuación, en términos muy simplificados, se miden las señales enviadas de vuelta desde el tejido, lo que da lugar a una imagen. Según el tipo de tejido, las distribuciones de magnetización difieren en función de la estructura, la función y el metabolismo. En comparación con la TC, por ejemplo, el contraste de los tejidos blandos es incomparablemente mayor. Las intensidades de campo magnético que se alcanzan en la IRM (campo magnético estático) son de 1,5-3 Tesla. A modo de comparación: el campo magnético de la Tierra tiene una intensidad de unos 50 microteslas, un imán doméstico está en el rango de los militeslas.
Así que puede imaginarse la fuerza que se ejerce sobre los dispositivos implantables en cuanto se está cerca de una resonancia magnética. El principal problema ni siquiera es el campo magnético estático, que puede provocar el desplazamiento del dispositivo o la dislocación del electrodo, ni el campo magnético de gradiente, que posiblemente desencadene la captura ventricular o auricular con las correspondientes alteraciones del ritmo a través de la inducción de corriente en el electrodo, sino principalmente el pulso de radiofrecuencia. Esto puede, por ejemplo, calentar los electrodos, con el correspondiente daño térmico, o provocar un reinicio eléctrico debido a las elevadas interferencias electromagnéticas. El estado de la batería también puede cambiar o puede producirse una sobredetección con inhibición de la estimulación y un suministro inadecuado de descargas por parte de un DAI.
El daño térmico causado por una resonancia magnética o la radiofrecuencia se debe principalmente al aumento de temperatura en la punta del electrodo. Los estudios ya han demostrado que los dispositivos de 0,5 Tesla se calientan hasta aproximadamente 24°C [1], y los de 1,5 Tesla incluso hasta 63°C [2]. Si los electrodos conectados al marcapasos tienen una longitud de unos 40-60 cm, es decir, en el caso normal, el aumento de temperatura no es drástico, pero si los electrodos están libres en el tejido, la temperatura aumenta significativamente, sobre todo en la punta [3].
Ahora, cada vez se instalan más sistemas de IRM en toda Europa, incluidos los que tienen cada vez más potencia de Tesla. Al mismo tiempo, el número de primeras implantaciones de marcapasos y DAI está aumentando, por lo que la cuestión de un examen de resonancia magnética en un paciente con CIED es cada vez más frecuente. Se calcula que entre el 50 y el 75% de estos pacientes tendrán una indicación de IRM durante la vida útil de su dispositivo. ¿Qué hacer?
Sistemas preparados para IRM
Como posible solución al problema, existen desde hace unos años marcapasos y más tarde también DAI compatibles con la resonancia magnética. En sentido estricto, hablamos de “sistemas condicionados por la RM”, ya que sólo pueden existir en un entorno de RM en determinadas condiciones, por ejemplo, sólo con aparatos de 1,5 Tesla o bajo exclusión de una RM torácica (RM de la columna craneal y lumbar). Encontrará una lista de los dispositivos aptos para la RM con las condiciones y limitaciones correspondientes en www.pacemaker.ch. Por supuesto, la pila y el electrodo deben ser compatibles con la RM.
¿Y los demás? El registro MagnaSafe
Los datos del llamado registro MagnaSafe – publicado este año [4] – lo demuestran: En condiciones claramente definidas, un examen de RMN también funciona con el resto de dispositivos que no están específicamente diseñados para ser aptos para RMN. En el estudio se realizaron un total de 1000 resonancias magnéticas (1,5 Tesla) en pacientes con marcapasos y 500 en pacientes con DAI. La implantación agregada tuvo que haber tenido lugar después de 2001. Los criterios de exclusión se muestran en el resumen 1. Si hay una indicación correspondiente, debe seguirse.
El hallazgo básico del estudio: la obtención de imágenes por resonancia magnética en pacientes con sistemas “no condicionales” parece ser bastante segura, siempre que se sigan los criterios de inclusión y exclusión y un flujo de trabajo estructurado para el control/programación del dispositivo antes y después de la resonancia magnética. En detalle:
- No se produjeron muertes, arritmias ventriculares, fallos de electrodos o de captura durante el examen de IRM.
- Seis pacientes con fibrilación/flutter auricular durante o inmediatamente después de la RM (cinco de ellos con antecedentes relevantes).
- Seis reinicios eléctricos parciales (información del paciente/información del electrodo en el aparato borrada, parcialmente en modo de reinicio, etc.).
- Un DCI ya no podía ser interrogado y, por tanto, debía ser sustituido en caso de urgencia. Aquí, sin embargo, se olvidó emitir la terapia antitaquicardia antes de la exploración (violación del protocolo). Durante la exploración, la máquina detectó falsamente una fibrilación ventricular, al no cargar el condensador de la resonancia magnética. La unidad necesitaba un reajuste del sistema por parte de la empresa (pero entonces, por supuesto, ya no estaba en el paciente).
Declaración de consenso
La Sociedad del Ritmo Cardiaco de EE.UU. emitió una declaración de consenso sobre el tema un poco más tarde ese mismo año [5]. En él se afirma que la RM para dispositivos no condicionales se considera razonable siempre que sea claramente la mejor investigación en esta situación, no haya cables fracturados, epicárdicos o libres y, lo que es más importante, se siga un protocolo institucionalizado con un especialista en RM y dispositivos responsable.
Según el Dr. Zbinden, el procedimiento normalizado (apto o no para la IRM) incluye la coordinación entre la consulta del dispositivo y el departamento de radiología para la interrogación y programación del dispositivo antes y después de la IRM, es decir, la reprogramación al modo asíncrono (o “off” si el ritmo propio del paciente es suficiente) y, en el caso de los DAI, la desconexión de la detección de taquicardia antes del examen y la reprogramación después. Algunos dispositivos lo ofrecerán automáticamente en el futuro: Usted programa el modo de detección de la resonancia magnética, por ejemplo, de 48 horas a 14 días antes del examen y el aparato pasa automáticamente al modo asíncrono durante la exploración y luego vuelve a él.
En el caso de un equipo inadecuado, siempre está indicada una discusión crítica de la indicación de la RM con el radiólogo y la firma de un formulario de consentimiento por parte del paciente.
Por cierto: si existe una indicación clara de RM, el examen también puede realizarse directamente tras la implantación de un sistema “no condicional” (clase IIa), según la directriz estadounidense [5].
Fuente: Actualización en cardiología, 17-18 de noviembre de 2017, Zúrich
Literatura:
- Sommer T, et al: Imágenes por RM y marcapasos cardíacos: evaluación in vitro y estudios in vivo en 51 pacientes a 0,5 T. Radiology 2000 Jun; 215(3): 869-879.
- Achenbach S, et al: Efectos de la resonancia magnética en marcapasos y electrodos cardíacos. Am Heart J 1997 Sep; 134(3): 467-473.
- Langman DA, et al: Calentamiento de la punta del electrodo de marcapasos en electrodos abandonados y conectados a marcapasos en resonancia magnética de 1,5 Tesla. J Magn Reson Imaging 2011 feb; 33(2): 426-431.
- Russo RJ, et al: Evaluación de los riesgos asociados a la resonancia magnética en pacientes con marcapasos o desfibrilador. N Engl J Med 2017 Feb 23; 376(8): 755-764.
- Indik JH, et al: 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices. Ritmo cardiaco 2017; 14(7): e97-e153.
CARDIOVASC 2017; 16(6): 31-32
