Un año más, en el Congreso de la ESC celebrado en Londres tuvieron lugar muchos actos emocionantes. Como siempre, las sesiones en directo con resultados de estudios punteros y relevantes para la práctica atrajeron mucha atención y debate. Llegados a este punto, cabe destacar algunos resultados.
Los pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) sufren daños no sólo por la propia isquemia, sino también por la reapertura de la arteria. Aún faltan terapias específicas en este ámbito. ¿Ayuda la ciclosporina A a prevenir el daño de la reperfusión miocárdica o a proteger el miocardio durante el infarto agudo?
En el ensayo de fase III CIRCUS, la cuestión se examinó utilizando datos de 791 pacientes con IAMCEST agudo (anterior) y oclusión completa de la arteria afectada. Los participantes recibieron una inyección en bolo del fármaco a una dosis de 2,5 mg/kg de peso o placebo en las doce horas siguientes al inicio de los síntomas, inmediatamente antes de la intervención coronaria percutánea (ICP).
Basándose en un pequeño ensayo de fase II que había demostrado que la ciclosporina puede reducir el tamaño del infarto y la lesión por reperfusión en el infarto agudo de miocardio, en realidad se esperaban resultados positivos. Sorprendentemente, sin embargo, no se demostró ningún beneficio clínico en CIRCUS. La mortalidad por cualquier causa, el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca durante la hospitalización inicial o el reingreso por insuficiencia cardiaca y el remodelado ventricular izquierdo (aumento de ≥15% del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo) en el plazo de un año constituyeron el criterio de valoración primario combinado. Se pudieron evaluar los datos de 395 pacientes del grupo de ciclosporina y 396 del grupo de placebo: la tasa fue del 59% en el primer brazo y del 58,1% en el segundo (OR 1,04; IC 95%: 0,78-1,39, n.s.). Otros parámetros clínicos como la aparición de nuevos infartos, angina inestable o ictus tampoco mostraron mejoría con la administración de ciclosporina, como tampoco lo hicieron los componentes individuales del criterio de valoración primario.
Aunque el estudio arrojó resultados negativos, los autores subrayaron que en cualquier caso debe seguir prestándose atención a la lesión por reperfusión. Por último, a pesar de los mejores cuidados médicos posibles, uno de cada cuatro pacientes de infarto murió en el plazo de un año o sufrió una insuficiencia cardiaca grave como consecuencia de ello. El estudio también se ha publicado en el New England Journal of Medicine [1].
Mini marcapasos: ¿cuál es la situación actual?
El estudio observacional LEADLESS II incluyó a más de 500 pacientes implantados con marcapasos VVIR sin plomo -en este caso Nanostim™- en el ventrículo derecho. Los resultados se presentaron en el congreso y se publicaron en el New England Journal of Medicine [2]. Se trata de la mayor población de pacientes con un sistema de este tipo estudiada hasta la fecha.
A pesar de los grandes avances en la tecnología de los marcapasos, aproximadamente uno de cada diez pacientes sigue experimentando efectos secundarios y complicaciones en la actualidad. En su mayoría están relacionados con los electrodos o sondas transvenosas, el bolsillo subcutáneo del marcapasos o el generador de impulsos. Los electrodos pueden romperse con el tiempo porque están expuestos a múltiples fuerzas mecánicas. También son posibles las perforaciones y las infecciones del electrodo o del bolsillo. Así pues, las ventajas del nuevo sistema son evidentes: se implanta a través de la vena inguinal de forma mínimamente invasiva utilizando el conjunto introductor más pequeño disponible para sistemas sin electrodos (catéter introductor y una vaina introductora de 18 F). El dispositivo es completamente autosuficiente, mide algo menos de 4 cm de longitud y tiene un diámetro aproximado de 6 mm.
Después de que el ambiente fuera casi eufórico al principio en vista de la innovadora tecnología, últimamente ha habido más titulares negativos sobre complicaciones graves durante la implantación y muertes, razón por la que el fabricante había detenido un estudio posterior a la comercialización (el sistema ya está aprobado en Europa, pero aún no en EE.UU. en el momento del congreso). Teniendo en cuenta esta posición de partida, los datos presentados ahora se esperaban con impaciencia.
Eficacia al 90%, seguridad al 93,3
Una primera cohorte de 300 pacientes con marcapasos implantado fue objeto de seguimiento durante seis meses. Los resultados de este grupo ya están disponibles, pero el estudio aún no ha concluido. Un total de 526 pacientes participaron en el estudio: la implantación tuvo éxito en 504, es decir, el 95,8%. El criterio primario de valoración de la eficacia (estimulación y sensado terapéuticamente aceptables) fue alcanzado por 270 de 300 pacientes, es decir, el 90%. Según los autores, los umbrales medios de estimulación y los valores de detección en ese momento eran comparables a los de los electrodos transvenosos convencionales. El criterio de valoración primario de seguridad, definido como la ausencia de acontecimientos adversos graves asociados al dispositivo, lo cumplieron 280 de 300, es decir, el 93,3%. A la inversa, esto significa: el 6,7% de los pacientes sufrieron una reacción adversa grave asociada al dispositivo en un plazo de seis meses:
- Perforación cardíaca: 1,3%.
- Dislocación del dispositivo con retirada posterior necesaria: 1,7%.
- Aumento de los umbrales de estimulación que requirieron la retirada del dispositivo antiguo y su reimplantación: 1,3%.
- Complicaciones vasculares: 1,3%.
La tasa de perforación cardiaca, una de las complicaciones recientemente debatidas, fue del 1,5% en toda la cohorte y, por tanto, según los autores, comparable a la tasa con electrodos transvenosos. Las perforaciones están probablemente relacionadas sobre todo con el diámetro de la unidad.
Por supuesto, no es posible realizar una comparación directa con los marcapasos convencionales debido al diseño del estudio. Sin embargo, dado que el ensayo cumplió sus objetivos de eficacia y seguridad y éstos han sido aprobados por la FDA, los datos de LEADLESS II deben considerarse positivos. No hubo muertes asociadas a dispositivos en toda la cohorte, pero sí dos muertes presuntamente asociadas al procedimiento (0,4%). Los investigadores sospechan que, con una mayor experiencia y una formación específica del médico que realiza la implantación, las tasas de efectos secundarios podrían mejorar significativamente en el futuro.
En general, el periodo de observación de seis meses sigue siendo corto y actualmente faltan datos sobre la eficacia y la seguridad a largo plazo. Siete pacientes de la cohorte total (excluidos aquellos con luxación) requirieron la retirada del dispositivo en una media de 160 días, sin complicaciones. Queda abierta la cuestión de si la recuperabilidad se sigue dando tras un periodo de tiempo más largo (es decir, después de más de un año), después de todo, los autores estimaron la duración de la pila en 15 años. Además, sigue habiendo dudas sobre la población objetivo. El dispositivo sólo se utilizaba en pacientes que necesitaban un marcapasos ventricular unicameral. Este grupo es minoritario en comparación con el total del grupo objetivo de marcapasos.
De PARADIGMA a PARÁMETRO
Después de que el ensayo PARADIGM llamara mucho la atención en el congreso de la ESC del año pasado, ya están disponibles los resultados de PARAMETER, un ensayo aleatorizado sobre la eficacia del sacubitrilo/valsartán (LCZ696) en personas con hipertensión (presión arterial sistólica ≥150 mmHg y amplitud de la presión del pulso superior a ≥60 mmHg) de 68 años de media. Tras un periodo de lavado, los 454 pacientes recibieron valsartán/sacubitril a una dosis de 400 mg/día u olmesartán 40 mg/día. Se cumplió el criterio de valoración principal del estudio:
- Tras doce semanas, la reducción de la presión aórtica sistólica central fue de 12,6 (LCZ696) resp. 8,9 mmHg (olmesartán). Esta diferencia fue significativa (p=0,01).
- La presión de pulso central en la aorta también se redujo significativamente más con el LCZ696 (6,4 frente a 4,0 mmHg, p=0,012).
- En cambio, no hubo diferencias decisivas en el perfil de efectos secundarios de ambas sustancias.
- Después de 52 semanas, la diferencia significativa en la eficacia desapareció – esto se debió a que las terapias complementarias habían sido aprobadas y un número significativamente mayor de pacientes del grupo de olmesartán habían tomado antihipertensivos adicionales a partir de la semana 12. En concreto, el 47% en el brazo de olmesartán y el 32% en el brazo de LCZ696 necesitaron medicamentos adicionales para controlar eficazmente su presión arterial.
El LCZ696 también redujo significativamente más la presión arterial ambulatoria de 24 horas, debido principalmente a los valores más bajos durante la noche. Esto es de gran interés porque la hipertensión nocturna es un importante factor de riesgo cardiovascular. Queda por ver hasta qué punto el fabricante impulsará el fármaco en la indicación “hipertensión arterial”. En cualquier caso, las pruebas indirectas de que el LCZ696 actúa contra la rigidez de los vasos sanguíneos centrales son significativas. Según los autores, están previstos estudios que volverán a medir y probar directamente el efecto del LCZ696 sobre la distensibilidad arterial mediante IRM.
¿Había algo más?
Por último, otros tres resultados de estudios que suscitaron debate en el congreso.
TECOS: En el ensayo SAVOR-TIMI-53, hubo significativamente más ingresos por insuficiencia cardiaca con saxagliptina. En el estudio TECOS de 14.671 diabéticos de tipo 2 con enfermedad cardiovascular, la sitagliptina no demostró ser inferior al control en este aspecto. En el subgrupo de unos 2.600 pacientes con insuficiencia cardiaca preexistente, se registró una tasa de hospitalización del 7,4 frente al 7,0% (control) durante un periodo de tres años. Los autores concluyen que, por lo tanto, es seguro utilizar sitagliptina sin temor a que empeore la insuficiencia cardiaca o a que aumente el riesgo.
AEGAN: ¿Hasta qué punto un programa educativo de acompañamiento puede mejorar adicionalmente la adherencia al apixaban? Según el estudio AEGAN, en el que participaron 1162 pacientes con fibrilación auricular no valvular, no se consigue un aumento significativo de la adherencia con folletos adicionales, recordatorios y una “clínica virtual” (medida electrónicamente accediendo al envase). Sin embargo, la adherencia a los seis meses ya era muy alta sin formación adicional, por lo que había poco margen de mejora. En concreto, las tasas fueron del 88,5% (control) frente al 88,3% (entrenamiento). Sin embargo, los expertos señalaron la necesidad de un periodo de observación más prolongado, ya que los pacientes siempre seguirán un régimen más obedientemente al principio de una terapia que más adelante.
SCOT: El estudio SCOT, basado en una iniciativa de la EMA, comparó el riesgo cardiovascular primario y gastrointestinal secundario de los AINE en comparación con el celecoxib en 7297 pacientes con osteoartritis o artritis reumatoide (sin enfermedad cardiovascular subyacente y con una edad media de 69 años). En el análisis principal durante una media de unos tres años, no hubo diferencias significativas entre el brazo de los AINE, en el que se tomaba principalmente diclofenaco e ibuprofeno, y el brazo del celecoxib. El criterio de valoración primario fue la muerte cardiovascular o la hospitalización por infarto de miocardio o ictus. Las tasas de eventos se situaron en torno al 1%. El criterio de valoración secundario fue la muerte o la hospitalización por hemorragia digestiva alta relacionada con la úlcera. En este caso tampoco hubo diferencias y el número de casos fue muy bajo. Tampoco difirieron las tasas de mortalidad por todas las causas. En el caso de los acontecimientos gastrointestinales graves diagnosticados por el médico, hubo una ventaja significativa para el celecoxib, pero el número de casos fue de nuevo muy bajo (como en todo el estudio) – las tasas de acontecimientos sorprendentemente bajas son también uno de los puntos de crítica del estudio. En general, los autores valoran positivamente el perfil beneficio-riesgo de las sustancias.
Fuente: Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2015, 29 de agosto – 2 de septiembre de 2015, Londres
Literatura:
- Cung TT, et al: Ciclosporina antes de la ICP en pacientes con infarto agudo de miocardio. N Engl J Med 2015; 373: 1021-1031.
- Reddy VY, et al: Implantación percutánea de un marcapasos sin plomo totalmente intracardíaco. 30 de agosto de 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1507192.
CARDIOVASC 2015; 14(5): 30-33
