La angina estable se caracteriza por una isquemia o hipoxia reversible del miocardio. En reposo, los pacientes con angina de pecho estable tienen un flujo sanguíneo suficiente. Sin embargo, durante el esfuerzo físico o el estrés emocional, el flujo sanguíneo no puede aumentar adecuadamente y los pacientes se vuelven sintomáticos. Normalmente, las quejas se manifiestan como una sensación de presión o malestar en la zona torácica, posiblemente con irradiación al cuello, la mandíbula inferior y el brazo izquierdo, y son reproducibles. El siguiente artículo ofrece una visión general del tratamiento.
En reposo, los síntomas típicos de la angina de pecho deberían remitir por completo en dos o tres minutos. Normalmente, también responden a la nitroglicerina en pocos minutos (tab. 1). A menudo se olvida la cuestión de si los síntomas del paciente se producen junto con las palpitaciones. A menudo, las arritmias también pueden provocar síntomas similares a los de la angina de pecho.
Fisiopatológicamente, la angina de pecho estable suele deberse a una estenosis de los vasos coronarios. Sin embargo, algunos pacientes experimentan una angina típica a pesar de tener unas coronarias normales. Aquí puede haber disfunción microvascular. El aumento de la presión intracardiaca (tanto en el lado ventricular izquierdo como en el derecho) también puede provocar síntomas de angina. El vasoespasmo también puede desencadenar síntomas similares, pero éstos se producen más a menudo en reposo, normalmente a primera hora de la mañana, y no se manifiestan como la angina de pecho clásica. Algunos pacientes presentan una combinación de estos mecanismos.
Se calcula que la incidencia de la angina estable es del 1% en la población masculina de entre 45 y 65 años, y mayor en las mujeres debido a una mayor prevalencia del vasoespasmo [1]. Con el aumento de la edad (a partir de los 75 años), puede suponerse una incidencia de aproximadamente el 4% en ambos sexos [1].
Pronóstico de la angina de pecho estable
La angina de pecho estable, a diferencia de la inestable, es una enfermedad relativamente benigna. Con un tratamiento farmacológico adecuado, la incidencia anual de infarto de miocardio es sólo de alrededor del 3, y la mortalidad es de aproximadamente el 2% [2,3]. La incidencia es algo mayor en pacientes de alto riesgo (por ejemplo, diabéticos o pacientes con PAVK manifiesta). Es importante evaluar al paciente en función de su perfil de riesgo, ya que esto puede influir en la terapia. Además de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales como la hipertensión arterial, el consumo de nicotina, la diabetes, la hipercolesterolemia, los antecedentes familiares y la falta de actividad física en la vida diaria, un aumento de la frecuencia cardiaca del paciente también puede conducir a un empeoramiento del pronóstico. La presencia adicional de insuficiencia cardiaca empeora significativamente el pronóstico.
Evaluación de pacientes con angina de pecho estable
La clasificación de la Sociedad Caridovascular Canadiense se ha establecido internacionalmente para evaluar la gravedad de la angina de pecho (Tab. 2).
El examen clínico suele ser poco productivo en pacientes con angina de pecho. En el ECG, busque signos de un infarto de miocardio pasado (por ejemplo, picos Q), así como alteraciones de la repolarización (cambios en la onda T), que pueden producirse debido a una isquemia miocárdica. Además, puede realizarse una radiografía de tórax. Se recomienda en pacientes con posible enfermedad pulmonar o sospecha de insuficiencia cardiaca.
En colaboración con un cardiólogo, se llevan a cabo otros exámenes, como una ecocardiografía transtorácica o un ECG Holter de 24 horas en caso de palpitaciones. La probabilidad previa a la prueba puede determinarse mediante un gráfico. Cualquier otra aclaración se basa en esta probabilidad previa a la prueba. Esto se determina mediante la tabla 3.
En función de la probabilidad previa a la prueba, se recomiendan los siguientes pasos adicionales:
- Pacientes con una baja probabilidad previa a la prueba (<15%, azul claro): Por regla general, no es necesario hacer más aclaraciones al respecto. Más bien deben considerarse diagnósticos alternativos (por ejemplo, reflujo gastroesofágico, dolencias musculoesqueléticas). Si es necesario, puede solicitarse una tomografía computarizada para excluir una estenosis coronaria.
- Si la probabilidad previa a la prueba es media (15-65%, azul), se recomienda realizar la ergometría en la mayoría de los pacientes. Si ni siquiera después de esto puede establecerse un diagnóstico definitivo, deberá realizarse otra prueba no invasiva (por ejemplo, ecocardiografía de estrés, gammagrafía, resonancia magnética). Aquí también es posible realizar una tomografía por ordenador. Sin embargo, sólo se recomienda en pacientes en los que no se espera una calcificación grave de los vasos.
- Si la probabilidad previa a la prueba es mayor (66-85%, naranja), se puede registrar al paciente directamente para una angiografía coronaria o realizar una prueba no invasiva. Sin embargo, la ergometría no tiene sentido en este caso debido a su baja sensibilidad, ya que se obtendrían demasiados resultados falsos negativos.
- En los pacientes con una probabilidad previa a la prueba muy alta ( >85%, rojo), se recomienda directamente la angiografía coronaria para el esclarecimiento definitivo.
Terapia de la angina de pecho estable
El otro artículo trata del tratamiento de los pacientes con angina de pecho estable en los que se ha confirmado el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria.
El objetivo del tratamiento es tanto una terapia sintomática de los síntomas como una mejora del pronóstico. La terapia incluye tanto la modificación del estilo de vida como el tratamiento farmacológico de los factores de riesgo (Fig. 1) [4].
Imprescindible: dejar la nicotina
En primer lugar, los pacientes que consumen nicotina deben recibir apoyo para dejar de fumar. Los beneficios de dejar de fumar se han estudiado ampliamente y, junto con la actividad física regular, es la medida preventiva secundaria con mayor beneficio pronóstico. Dejar de fumar tras un infarto de miocardio reduce la mortalidad en un 30-40% [5]. En los pacientes tras un infarto de miocardio, la motivación para dejar de fumar suele ser suficientemente alta. Es más difícil con los pacientes que nunca han sufrido un infarto; aquí sólo alrededor del 5-10% son abstinentes después de un año. La terapia conductual de apoyo, la medicación sustitutiva de la nicotina u otros medicamentos para reducir la dependencia física pueden aumentar la tasa de éxito. Los productos sustitutivos de la nicotina pueden administrarse con seguridad a pacientes con enfermedad arterial coronaria. También puede utilizarse bupropión (Zyban®), un inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina y noradrenalina. Con la vareniclina (Champix®) existen pruebas de un ligero aumento de la mortalidad cardiovascular.
Entrenamiento físico
La actividad física regular tiene un efecto positivo de varias maneras. Se reduce la presión arterial, mejora el perfil lipídico y también puede retrasarse o prevenirse la aparición de la diabetes mellitus de tipo 2. El ejercicio físico también mejora la función de la pared vascular, el endotelio. Esto puede reducir los eventos cardiovasculares. El pronóstico está mejorando. Por lo general, se realizan 30 minutos de ejercicio tres veces por semana. Se recomienda el entrenamiento aeróbico.
¿Qué importancia tiene la nutrición?
Además del asesoramiento para dejar de fumar, debe discutirse con el paciente un cambio en la dieta. En este caso, debe prestarse atención sobre todo a la reducción de la ingesta calórica; debe aspirarse a un peso objetivo con un índice de masa corporal de <25 kg/m2 [4]. También se recomienda tomar ácidos grasos poliinsaturados (PUVA), como los que se encuentran en la dieta mediterránea. Deben tomarse diariamente de dos a tres frutas y de dos a tres raciones de verduras. Aunque la dieta mediterránea reduce significativamente la ingesta de colesterol, no se ha demostrado ningún beneficio adicional sobre los niveles de colesterol. En algunos estudios, la ingesta moderada de alcohol se asoció a una mejor supervivencia. El alcohol también afecta al colesterol: tiene un efecto antitrombótico y aumenta el colesterol HDL. El vino tinto también contiene flavonoides, que tienen un efecto antioxidante. La dosis diaria recomendada para los hombres es de <30 g, para las mujeres <20 g, lo que corresponde aproximadamente a uno o dos vasos de vino diarios. En general, los estudios actuales indican que un cambio en la dieta podría tener un efecto positivo en el pronóstico. Sin embargo, el grado en que puede reducirse el riesgo es controvertido.
Terapia de la hipercolesterolemia
Según las recomendaciones actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), debe alcanzarse un objetivo de LDL de <1,8 mmol/l en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida. Las estatinas son los fármacos de primera elección. Sin embargo, a menudo este valor objetivo no puede alcanzarse sólo con una estatina. En estos casos, también se recomienda la ezetimiba (Ezetrol®), aunque todavía no se ha demostrado ningún beneficio pronóstico de la ezetimiba sola. Actualmente se está realizando el estudio correspondiente (estudio Mejórelo). Se espera que los resultados estén disponibles a finales de este año. Actualmente, también se está probando una nueva clase de fármacos, los llamados inhibidores de PCSK9. Se trata de anticuerpos monoclonales contra un factor que inhibe la formación de receptores LDL en el hígado. Actualmente se están realizando los correspondientes estudios de fase II y III. Las tres preguntas siguientes surgen a menudo en relación con la reducción del colesterol:
- ¿Cómo de bajo puede ser un valor de LDL? Hay personas y razas que tienen de forma natural niveles de LDL muy bajos, en torno a 1,5 mmol/l. Por lo tanto, una reducción de hasta 1,5 mmol/l no parece problemática.
- ¿Qué ocurre con los pacientes de más de 80 años? Desde luego, no debe prescribirse una estatina para la prevención primaria a esta edad. Sin embargo, en casos de cardiopatía coronaria pronunciada y, por lo demás, un buen estado de salud general, una estatina parece estar perfectamente justificada. No se recomienda una estatina para los pacientes de >85 años.
- ¿Qué ocurre con los pacientes que sufren un infarto de miocardio muy precoz? Recuerde: la hipercolesterolemia familiar es relativamente frecuente en Suiza, con una prevalencia estimada de 1/200. Por lo tanto, los familiares de pacientes que han sufrido un infarto de miocardio a una edad muy temprana deben someterse a pruebas de hipercolesterolemia y recibir tratamiento si es necesario [6].
Terapia de la hipertensión arterial
Si existe hipertensión arterial, debe tratarse con el objetivo de alcanzar una tensión arterial de <140 mmHg sistólica y <90 mmHg diastólica. Para los diabéticos, se recomienda una tensión arterial diastólica de <85 mmHg [4].
Tratamiento farmacológico de la angina de pecho
Antianginosa mejoran el aporte de oxígeno al corazón o disminuyen la demanda de oxígeno del corazón (Tabla 4).
Nitratos: Para el alivio agudo de los síntomas, los nitratos son útiles para el control rápido de los síntomas del paciente. Los nitratos de acción corta se utilizan sobre todo para la terapia sintomática a corto plazo. El efecto de los nitratos se basa en la vasodilatación de los vasos con reducción tanto de la precarga como de la poscarga. Cuando se utilicen nitratos de acción prolongada, debe tenerse cuidado de que se observe repetidamente un intervalo libre de nitratos, ya que de lo contrario se producirá una rápida habituación. Los efectos secundarios habituales de los nitratos son hipotensión y dolor de cabeza. Los primeros se dan en gran medida en caso de uso simultáneo de un inhibidor de la PDE5 (por ejemplo, el sildenafilo), por lo que su uso simultáneo está contraindicado.
Betabloqueantes: Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca (inotropía negativa) y reducen la contractilidad del miocardio. Además, mejoran la perfusión miocárdica al aumentar la resistencia vascular en las zonas no isquémicas y prolongan la diástole. Para pacientes con St.n. infarto de miocardio y deterioro de la función sistólica, los betabloqueantes también reducen la mortalidad [7]. Durante la terapia con betabloqueantes, debe tenerse en cuenta que la terapia concurrente con verapamilo o diltiazem está (relativamente) contraindicada, ya que puede provocar bradicardia sintomática y riesgo de bloqueo AV de mayor grado. Además, los betabloqueantes están contraindicados en la angina vasoespástica.
Antagonistas del calcio: La terapia adicional para la angina de pecho incluye el uso de antagonistas del calcio. En este caso, el mecanismo de acción se consigue mediante la vasodilatación y la disminución de la resistencia periférica. Esto también las hace adecuadas para el tratamiento de los vasoespasmos. En el uso de los antagonistas del calcio, es importante distinguir entre dos subgrupos de esta clase de fármacos: los antagonistas del calcio de tipo dihidropiridínico y los no dihidropiridínicos. Estos dos subgrupos ocupan sitios diferentes en los canales de calcio. Su distinción en el uso clínico es importante porque el grupo de las no dihidropiridinas (verapamilo, diltiazem) también consiguen un efecto cronotrópico negativo. Con ambas sustancias, debe evitarse la terapia simultánea con un betabloqueante, como ya se ha mencionado anteriormente.
Ivabradina (Procoralan®): El efecto de la ivabradina se consigue mediante la inhibición selectiva del nódulo sinusal, lo que se traduce en una menor frecuencia cardiaca y una reducción del consumo miocárdico de oxígeno. La inotropía del miocardio permanece inalterada. La ivabradina puede utilizarse sola o en combinación con un betabloqueante en pacientes con ritmo sinusal y una frecuencia en reposo ≥60/min. administrarse. Las directrices actuales recomiendan una dosis inicial de 2× 5 mg diarios, aumentando después a 2× 7,5 mg diarios con el tiempo. La dosis exacta y la indicación aún se están evaluando en estos momentos, ya que un análisis preliminar del estudio SIGNIFY mostró un riesgo ligeramente mayor del criterio de valoración combinado de muerte cardiovascular e infarto de miocardio en el grupo de ivabradina. En este estudio, sin embargo, el fármaco se administró a una dosis de hasta 2×10 mg diarios. se administra [8].
Nicorandil (Dancor®): El nicorandil actúa como un derivado del nitrato y un abridor de los canales de potasio. Puede administrarse además de la terapia con betabloqueantes y/o bloqueantes de los canales del calcio. El efecto deseado se consigue mediante la vasodilatación de los vasos coronarios.
Ranolazina (Ranexa®): La ranolazina inhibe la entrada tardía de sodio en las células. Reduce las anginas del paciente y aumenta su rendimiento. El fármaco está aprobado como complemento de la terapia con betabloqueantes y antagonistas del calcio. El efecto antianginoso es mejor en los diabéticos [9].
Antiagregantes plaquetarios: Los antiagregantes plaquetarios inhiben la formación de un trombo coronario y pueden prevenir así los infartos [10]. El riesgo de hemorragia aumenta ligeramente con esta terapia. En principio, todos los pacientes con cardiopatía coronaria conocida deben ser tratados con 100 mg de aspirina al día. La excepción, por supuesto, son los pacientes a los que se les ha colocado un stent recientemente; éstos suelen requerir una doble inhibición plaquetaria durante un año. Los pacientes estables (más de un año después del último infarto o después de la última implantación de un stent) con indicación de anticoagulación oral sólo necesitan ésta y no deben ser tratados adicionalmente con agentes antiplaquetarios.
Angiografía coronaria y revascularización: En la angina estable, hay dos indicaciones principales para la angiografía coronaria y la posible terapia de revascularización: la angina de pecho que limita la vida diaria del paciente y la angina de pecho en pacientes de alto riesgo [4]. Las angiografías coronarias son hoy en día procedimientos seguros con un riesgo de complicación relevante de <0,5% y suelen realizarse de forma ambulatoria. Si se detecta una estenosis de alto grado, hoy en día suele tratarse con un stent liberador de fármacos y el paciente debería quedar libre de síntomas posteriormente. Si existen constricciones en varios vasos, el paciente puede ser tratado mediante varios stents o también con un bypass aortocoronario, dependiendo de la anatomía.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- El tratamiento de la angina de pecho estable incluye cambios en el estilo de vida, así como terapia farmacológica y terapia de revascularización.
- Muchos pacientes necesitan varios medicamentos al mismo tiempo, cuyos efectos ellos mismos no notan inmediatamente (por ejemplo, reducción del colesterol, de la tensión arterial, etc.). Por lo tanto, es importante que se explique a los pacientes el efecto de estos fármacos para mejorar el cumplimiento. En general, sin embargo, las tres medidas más importantes en pacientes con cardiopatía coronaria son:
1. revascularización
2. dejar la nicotina
3. ejercicio físico regular
4. tomar la medicación con regularidad - Con estas medidas, tanto el pronóstico como la calidad de vida de estos pacientes pueden mejorar de forma decisiva.
Literatura:
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- Boden WE, et al: Tratamiento médico óptimo con o sin ICP para la enfermedad coronaria estable.NEng JMed 2007; 356: 1503-1516.
- Daly CA, et al: Predicción del pronóstico en la angina estable: resultados del Euro heart survey of stable angina: estudio observacional prospectivo. BMJ 2006; 332:262-267.
- Directrices de la ESC 2013 sobre el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria estable. Revista Europea del Corazón 2013; 34, 2949-3003.
- Critchley J, Capewell S: Dejar de fumar para la prevención secundaria de la cardiopatía coronaria. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1: CD003041.
- Nordestgaard BG, et al: La hipercolesterolemia familiar está infradiagnosticada e infratratada en la población general: guía para que los médicos prevengan la cardiopatía coronaria: Declaración de consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis. Eur Heart J 2013; 34: 3478-3490.
- Yusuf S, Wittes J, Friedman L: Visión general de los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados en cardiopatías. I. Tratamientos tras un infarto de miocardio. JAMA 1988; 260:2088-2093.
- Fox K, et al.: Rationale, design, and baseline characteristics of the Study assessInG the morbidity-mortality beNefits of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary artery disease (SIGNIFY trial): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of ivabradine in patientswith stable coronary artery disease without clinical heart failure. Am Heart J. 2013; 166(4): 654-661.
- Kosiborod M, et al: Evaluación de la ranolazina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y angina crónica estable. Resultados del ensayo clínico aleatorizado TERISA.J Am Coll Cardiol 2013; 61(20): 2038-2045.
- Antiplatelet Trialists’ Collaboration: Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy: I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308: 81-106.
PRÁCTICA GP 2014; 9(9): 18-23
