Revascularización y terapia farmacológica

Por primera vez, las directrices actuales se centran en el síndrome coronario crónico, en lugar del término enfermedad coronaria estable utilizado hasta ahora. Además, los nuevos datos respaldan una vez más la importancia del estilo de vida como base para el éxito de la terapia farmacológica. Sin embargo, además de la terapia básica, en el tratamiento también pueden tenerse en cuenta enfoques terapéuticos novedosos. Éstas pueden desempeñar un papel central junto a la revascularización miocárdica.

La práctica clínica ha demostrado que la enfermedad arterial coronaria (EAC) “estable” es a menudo una enfermedad progresiva con eventos cardiovasculares recurrentes. Por ello, se ha introducido oficialmente una nueva terminología en las directrices actualizadas de la Sociedad Europea de Cardiología: Síndrome coronario crónico (SCC). El CCS es un proceso dinámico que consiste en el depósito creciente de placas ateroscleróticas y cambios funcionales en la circulación coronaria. Ambos aspectos pueden verse influidos por cambios en el estilo de vida, la terapia farmacológica o la revascularización, de modo que se consiga la estabilización o la regresión de la enfermedad [2].

Indicaciones de revascularización

La decisión de revascularización mediante intervención coronaria percutánea (ICP) o bypass coronario se basa en el cuadro clínico (control de los síntomas) y la documentación previa de isquemia (miocardiopatía isquémica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <35%). En ausencia de isquemia, la indicación de revascularización depende de la evaluación invasiva del grado de estenosis o de indicaciones pronósticas, incluida la estenosis >90% o la evidencia de reserva fraccional de flujo (RFF) <0,8. Se ha demostrado que la realización de la RFF en pacientes con síndrome coronario crónico proporciona una ventaja pronóstica y determina el pronóstico y el efecto de la ICP [3,4].

Terapia médica óptima

Un estilo de vida sano (dieta y peso saludables, actividad física, así como dejar de fumar) es la base de una terapia exitosa del síndrome coronario crónico. La terapia farmacológica tiene como objetivo minimizar la tasa de eventos y la progresión de los síntomas. Los principales pilares de esta terapia incluyen las estatinas, el ácido acetilsalicílico, así como los inhibidores de la ECA y los antagonistas AT1. Los datos actuales sobre el síndrome coronario crónico muestran que el efecto de los inhibidores de la ECA se correlaciona con la función del VI, es decir, cuanto peor es el ventrículo, mejor es la reducción de la mortalidad por la inhibición del SRA en el síndrome coronario agudo. Con los betabloqueantes, en cambio, hay una reevaluación. Al igual que en la hipertensión, los betabloqueantes siempre están indicados en el síndrome coronario crónico cuando no hay síntomas pero sí problemas con el ventrículo izquierdo, por ejemplo en pacientes con insuficiencia cardiaca o tras un infarto de miocardio. Si el ventrículo no presenta complicaciones y no hay infarto de miocardio, los estudios no han demostrado ningún efecto pronóstico para el betabloqueante. Además, no existe ningún efecto pronóstico para las estrategias terapéuticas antianginosas como los nitratos, la ranolazina o la ivabradina en la indicación del síndrome coronario crónico.

Nuevos enfoques terapéuticos

Según el Prof. Dr. Ulrich Laufs, Facultad de Medicina y Hospital Universitario de Leipzig (D), Clínica y Policlínica de Cardiología, además de la terapia básica, los nuevos enfoques terapéuticos en el ámbito de la aterotrombosis, la inflamación, el metabolismo y las lipoproteínas pueden reducir el riesgo cardiovascular y ayudar en el tratamiento del síndrome coronario crónico (Fig. 1) [1,5].

Aterotrombosis: En pacientes con un riesgo elevado de sufrir un acontecimiento isquémico y sin un riesgo elevado de hemorragia, debe considerarse un segundo fármaco trombolítico además de la aspirina para la prevención secundaria a largo plazo (por ejemplo, AAS + rivaroxaban 2,5 mg bid [6]).

Inflamación: Independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular, la inflamación es un factor pronóstico con la estrategia adecuada. La interleucina-6 (IL-6), por ejemplo, es predictiva y específica además de otros factores de riesgo. Actualmente, el estudio ZEUS está probando la inhibición específica de la interleucina-6 en pacientes en prevención secundaria con insuficiencia renal.

Metabolismo: En pacientes con diabetes y aterosclerosis manifiesta, se recomienda empezar con un inhibidor de SGLT2 o un GLP1-RA y no con metformina, ya que no existen metaanálisis positivos ni estudios positivos controlados con placebo sobre la metformina para esta población. Desde el punto de vista de la prevención secundaria, la obesidad también podría convertirse en una nueva diana terapéutica en los próximos dos o tres años.

Lipoproteínas: Los niveles de colesterol LDL para la prevención de enfermedades cardiovasculares deben ser <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). El colesterol no-HDL y la apo B son objetivos secundarios porque las pruebas de los ensayos aleatorios son más débiles que para el colesterol LDL. En los pacientes con “enfermedad cardiovascular aterosclerótica” (ECVA) que sufren un segundo acontecimiento vascular (no necesariamente del mismo tipo que el primero) en un plazo de dos años mientras reciben un tratamiento basado en estatinas tolerado al máximo, se recomienda reducir el colesterol LDL a <1,0 mmol/L (40 mg/dL) [7].

Tesis de mejora

Un estudio ha demostrado que las lipoproteínas de baja densidad (LDL) causan enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas (ASCVD). La aterosclerosis es una de las enfermedades que pueden prevenirse. Por lo tanto, si se reduce el LDL en un 50% de por vida, se podría prevenir una gran parte de la aterosclerosis [8]. La primera sugerencia de mejora de Lauf es, por tanto, introducir el cribado infantil de LDL-C en la U9. En primer lugar, cada 250. Descubrir a un niño homocigoto para la hipercolesterolemia familiar e invertir la identificación de la familia de ese niño. Y en segundo lugar, para concienciarnos a todos sobre la LDL. La segunda sugerencia de Lauf es utilizar una terapia combinada temprana [9] y una dosis fija de fármacos combinados [10]. La tercera y última propuesta implica considerar nuevas políticas sanitarias. Por ejemplo, el sistema sanitario británico y el fabricante de Inclisiran (ALN-PCSsc), una terapia de ARN de interferencia (ARNi) de acción prolongada que inhibe la síntesis de la proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (PCSK9), han llegado a un acuerdo líder mundial, permitir el uso de Inclisiran a un precio asequible y rentable, de modo que 300.000 pacientes con colesterol alto y antecedentes de enfermedad cardiovascular puedan beneficiarse del medicamento que salva vidas en los próximos tres años [11].

Mensajes para llevarse a casa

Indicación de revascularización: angina, estenosis hemodinámicamente relevantes, MCI
Terapia básica: estilo de vida saludable; pronóstica: ASS, estatinas, IECA/ARB en HTA; sintomática: BB, nitratos, ranolazina, ivabradina
Nuevas dianas terapéuticas: Aterotrombosis, inflamación, metabolismo, lipoproteínas

Literatura:

Prof. Dr. Ulrich Laufs: Terapia farmacológica y revascularización en el síndrome coronario crónico, DGIM Management des chronischen Koronarsyndroms, 30.04.2022.
Knuuti J, et al.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Revista Europea del Corazón 2020; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425.
Völz S, et al: Supervivencia de los pacientes con angina de pecho sometidos a intervención coronaria percutánea con guía de cable de presión intracoronaria. JACC 2020; doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.018.
Sud M, et al: Asociación entre el cumplimiento de los umbrales de tratamiento de la reserva de flujo fraccional y los principales acontecimientos cardíacos adversos en pacientes con enfermedad arterial coronaria. JAMA 2020; doi: 10.1001/jama.2020.22708.
Reiner Z, et al.: El año en cardiología 2018: prevención. Revista Europea del Corazón 2021; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy894.
Eikelboom JW, et al: Rivaroxaban con o sin aspirina en la enfermedad cardiovascular estable. N Engl J Med 2017; doi: 10.1056/NEJMoa1709118.
Mach F, et al.: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Revista Europea del Corazón 2019; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455.
Ference BA, et al: Las lipoproteínas de baja densidad causan la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Pruebas de estudios genéticos, epidemiológicos y clínicos. Una declaración de consenso del Panel de Consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis. Revista Europea del Corazón 2017; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx144.
Ray KK, et al: Terapia combinada hipolipemiante como estrategia de primera línea en pacientes de muy alto riesgo. Revista Europea del Corazón 2022; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab718.
Katzmann JL, et al: Tratamiento hipolipemiante sin estatinas a lo largo del tiempo en pacientes de muy alto riesgo: eficacia de la dosis fija de estatina/ezetimiba en comparación con la combinación de pastillas por separado sobre el LDL-C. Clin Res Cardiol 2022; doi: 10.1007/s00392-020-01740-8.
El pinchazo contra el colesterol del NHS salvará miles de vidas. NHS Inglaterra 2021. www.england.nhs.uk/2021/09/nhs-cholesterol-busting-jab-to-save-thousands-of-lives