Riesgo para la madre y el niño

La anemia es un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad materna y fetal. La anemia ferropénica leve y la anemia ferropénica sin anemia pueden tratarse por vía peroral durante el embarazo. Por vía intravenosa, se utiliza ^Ferinject® de forma estándar.

La anemia es la enfermedad más común en el embarazo y el puerperio. La incidencia de la anemia en las primeras etapas del embarazo en Suiza es de aproximadamente el 18,5% [1]. Hasta un 6,2% padece anemia ferropénica y un 12,3% de las mujeres tiene anemia por otras causas [1]. A pesar del buen estado nutricional de Suiza, hasta un 32% de todas las mujeres embarazadas presentan una carencia de hierro debido a la reducción del hierro almacenado antes del embarazo y a una absorción limitada de hierro. Otra causa importante de anemia son las hemoglobinopatías. La emigración en Europa ha provocado un aumento significativo de las hemoglobinopatías, las talasemias y las anemias infecciosas en Suiza.

Definición de anemia en el embarazo y el posparto

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la “anemia en el embarazo” se define como una hemoglobina (Hb) inferior a 110 g/l durante todo el embarazo. Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) definen la “anemia en el embarazo” como una Hb inferior a 110 g/l en el primer y tercer trimestres e inferior a 105 g/l en el segundo [2]. Los diferentes valores umbral pueden explicarse por el aumento de la hemodilución en el segundo trimestre. Se distingue entre anemia del embarazo leve (Hb 100-110 g/l), moderada (Hb 80-100 g/l) y grave (Hb <80 g/l) [2]. Según la OMS, se habla de “carencia de hierro sin anemia” si el valor de ferritina es inferior a 15 μg/l y el valor de hemoglobina está dentro de la norma. “Anemia posparto” se define como Hb <110 g/l en la primera semana tras el parto y Hb <120 g/l a partir de la segunda semana tras el parto.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El primer examen es el llamado recuento sanguíneo pequeño. Clásicamente, la anemia se clasifica en función del volumen corpuscular medio (VCM). En cuanto al diagnóstico diferencial, se habla de anemias microcíticas (VCM reducido), macrocíticas (VCM aumentado) y normocíticas. Para el diagnóstico diferencial de la anemia, deben determinarse la PCR, la ferritina, el ácido fólico y la vitamina B12 (Fig. 1) . El “patrón oro” actual para detectar los estados carenciales de hierro es la determinación de los niveles de ferritina en plasma, que se correlaciona bien con las reservas de hierro. Un valor de ferritina <15 µg/l evidencia una carencia de hierro, independientemente del valor de hemoglobina [3,4]. Se recomienda el cribado mediante la determinación de ferritina en el primer trimestre. Si los valores de ferritina están en el rango normal, puede descartarse prácticamente una carencia de hierro, a menos que se sospeche al mismo tiempo una infección. En este caso, los niveles de ferritina pueden ser falsamente normales, ya que la apoferritina, similar a la proteína C reactiva, es una proteína de fase aguda y aumenta durante las infecciones, así como en las reacciones inflamatorias (por ejemplo, postoperatorias). En situaciones clínicas con PCR elevada, la deficiencia de hierro puede detectarse mediante el receptor soluble de transferrina (elevado). Una macrocitosis significativa (VCM de >100 fl) indica la presencia de una anemia megaloblástica. La mayoría de las anemias megaloblásticas en el embarazo se deben a una carencia de ácido fólico, mientras que las anemias por carencia de vitamina B12 son menos frecuentes.
Si existe una microcitosis marcada en el hemograma, es decir, un VCM <75 fl, un HCM <25 pg o un porcentaje de microcitos de >15%, con una ferritina y una PCR normales, debe realizarse una cromatografía de Hb o una electroforesis de Hb para excluir la β-talasemia y la hemoglobinopatía [5,6]. El diagnóstico de la β-talasemia se realiza mediante la determinación de la _HbA2, cuyo porcentaje está aumentado de forma compensatoria por la falta de cadenas β (>3,5%). Asimismo, la fracción HbF puede estar elevada (no es obligatorio). Sin embargo, si al mismo tiempo existe una carencia de hierro, el porcentaje de HbA2 puede ser inferior. Los pacientes con α-talasemia tienen una cromatografía de la Hb normal; el diagnóstico se realiza mediante pruebas genéticas tras excluir otras causas de anemia microcítica. Si se conoce la talasemia o la hemoglobinopatía, debe aclararse también la pareja para excluir un riesgo de talasemia y hemoglobinopatía homocigótica infantil. Si ambos miembros de la pareja son portadores heterocigotos de talasemia o hemoglobinopatía, está indicado el diagnóstico prenatal en el sentido de amniocentesis o toma de muestras de vellosidades coriónicas.

Importancia clínica

Los riesgos maternos y fetales en el contexto de la anemia ferropénica deben estar relacionados no sólo con el grado de anemia y la edad gestacional, sino también con el grado de agotamiento de las reservas de hierro [7]. Las posibles consecuencias de la anemia ferropénica incluyen síntomas maternos (palidez, fatiga, lasitud, mareos, dolor de cabeza), reducción del esfuerzo cardiovascular (palpitaciones, disnea, hipotensión), aumento del riesgo vírico, infecciones bacterianas y parasitarias, desprendimiento prematuro de la placenta, reducción de las reservas de sangre al nacer y, por tanto, mayor riesgo de hemorragia posparto y mayor riesgo de síntomas posparto como fatiga, problemas de lactancia y depresión. (Visión general 1). El feto corre un mayor riesgo de retraso del crecimiento intrauterino, muerte amniótica intrauterina, parto prematuro, morbilidad neonatal en general y retraso del desarrollo psicomotor y cognitivo.

Terapia de la anemia en el embarazo

La terapia depende de la causa de la anemia. En caso de ferropenia o anemia ferropénica leve, los preparados orales de hierro deben seguir siendo el medio de primera elección; excepto en pacientes que necesiten ser tratados con eritropoyetina o que padezcan una enfermedad inflamatoria intestinal crónica [8]. En la terapia, se utilizan principalmente preparados orales de hierro II y hierro III. Éstos difieren en la tolerabilidad, que puede variar de un paciente a otro. Una buena información sobre los posibles efectos secundarios y unas recomendaciones precisas sobre la ingesta pueden ser útiles para mejorar el cumplimiento, que suele ser escaso. El tratamiento oral con hierro es barato y eficaz si se sigue estrictamente y durante un periodo de tiempo suficientemente largo. Sin embargo, un largo periodo de tratamiento debido a la baja tasa de absorción así como la aparición de efectos secundarios afectan a la adherencia disciplinada a dicha terapia.

Si la terapia con hierro oral no tiene éxito o no es tolerada por el paciente, cambie al tratamiento con hierro intravenoso. Otras indicaciones para la terapia con hierro intravenoso en el embarazo son: el cumplimiento deficiente, la anemia grave, la necesidad de niveles altos de hemoglobina periparto o un aumento rápido de la hemoglobina (edad gestacional avanzada, expectativa de hemorragia periparto, por ejemplo, placenta previa, distensión uterina, fibroma uterino grande, coagulopatía y testigos de Jehová) (resumen 2).

Dado que los diversos estudios han demostrado que evitar las transfusiones de sangre perioperatorias y postoperatorias mejora la morbilidad y la mortalidad, la terapia con altas dosis de hierro intravenoso debe considerarse siempre hacia el final del embarazo en las cesáreas planificadas en las que se prevea una gran pérdida de sangre (placenta previa, placenta increta, fibromas grandes, etc.).

La administración de hierro intravenoso está contraindicada en el primer trimestre. Hoy en día, la terapia estándar de hierro intravenoso en el embarazo y el posparto es la carboximaltosa de hierro ^(Ferinject®) [9,10]. Los datos muestran que la administración intravenosa de carboximaltosa férrica ^(Ferinject®) en el segundo y tercer trimestre del embarazo es tan segura como la sacarosa ferrosa ^(Venofer®) en cuanto a efectos secundarios maternos y se tolera mejor a dosis más altas. En ningún estudio se describieron reacciones graves de intolerancia tras la carboximaltosa férrica. La dosis se determina en función del nivel de hemoglobina y del peso corporal. En dos semanas el aumento de hemoglobina debe ser de 10-20 g/l, si es necesario puede administrarse una segunda infusión. El objetivo de la terapia es un valor de hemoglobina de al menos 110 g/l. En casos especiales, la terapia con hierro puede combinarse con eritropoyetina humana recombinante (rhEPO). Hay que tener en cuenta que se trata de un medicamento “off-label-use” y que la cobertura de costes por parte de la compañía de seguros médicos debe aclararse de antemano.

Terapia de la anemia posparto

El nadir del valor de Hb postparto se alcanza 48 horas después de la distribución primaria del volumen plasmático. Básicamente, la terapia depende de la gravedad de la anemia y del estado de la parturienta. En caso de anemia leve (Hb 95-110 g/l), se recomienda una terapia de hierro peroral de unos 80-200 mg de hierro al día. En caso de anemia moderada (Hb 85-95 g/l), grave (Hb <85 g/l) e intolerancia a la terapia con hierro peroral, se recomienda el tratamiento con hierro intravenoso como primera opción. A Hb <80 g/l, puede considerarse la administración de rhEPO además de la carboximaltosa de hierro parenteral. Sin embargo, las pruebas de la eficacia adicional de la rhEPO en combinación con la terapia de hierro intravenoso en comparación con la terapia de hierro intravenoso sola son muy limitadas. Si la Hb es <60 g/l, debe realizarse una transfusión de sangre ajena en función de los síntomas clínicos.

Mensajes para llevarse a casa

• La carencia de hierro es la causa más común de anemia en todo el mundo. Se recomienda el cribado en el primer trimestre mediante la determinación de ferritina.
• Otra causa importante de anemia son las hemoglobinopatías genéticas. El esclarecimiento de la β-talasemia y la hemoglobinopatía se lleva a cabo con cromatografía de hemoglobina o electroforesis de hemoglobina.
• La anemia, dependiendo de su gravedad, es un factor de riesgo importante en términos de morbilidad y mortalidad materna y fetal.
• Principalmente, la anemia ferropénica leve y la anemia ferropénica sin anemia en el embarazo deben tratarse con terapia de hierro peroral.
• Para la terapia de hierro intravenoso en el embarazo y el puerperio, se utiliza la carboximaltosa de hierro estándar ^(Ferinject®), que se tolera muy bien.

Literatura:

1. Bencaiova G, Burkhardt T, Breymann C: Anemia: prevalencia y factores de riesgo en el embarazo. Eur J Intern Med 2012 Sep; 23(6): 529-533.
2. Centros para el Control de Enfermedades (CDC): Criterios de los CDC para la anemia en niños y mujeres en edad fértil. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38(22): 400-404.
3. Breyman C: Anemia ferropénica en el embarazo. Expert Rev Obstet Gyn 2013; 8(6): 587-596.
4. Milman N: Hierro en el embarazo – ¿Cómo aseguramos un estado adecuado de hierro en la madre y el niño? Ann Nutr Metab 2011; 59: 50-54.
5. Merlo CM, Wuillemin WA: Prevalencia y causas de la anemia en un consultorio familiar urbano. Práctica 2008; 97(5): 713-718.
6. López A, et al: Anemia ferropénica. Lancet 2016; 387(10021): 907-916.
7. Breymann C: Anemia. En: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (eds.): Obstetricia. Springer Verlag 1999; 371-385.
8. Junta Médica Suiza: Tratamiento oral o parenteral de la carencia de hierro. Informe del 24 de octubre de 2014.
9. Breymann C, et al.: Carta del experto nº 48 de la SGGG. Diagnóstico y terapia de la anemia ferropénica en el embarazo y el posparto. Versión actualizada del 11.01.2017 (sustituye a la Carta del Experto nº 22).
10. Breymann C, et al.; FER-ASAP investigators: Ferric carboxymaltose vs. oral iron in the treatment of pregnant women with iron deficiency anemia: an international, open-label, randomized controlled trial (FER-ASAP). J Perinat Med 2017 24 de mayo; 45(4): 443-453.

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2018; 6(2): 28-32.