En los pacientes ancianos y muy ancianos con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas, la multimorbilidad y la polifarmacia en particular requieren una cuidadosa consideración de los posibles efectos de interacción.
La prevalencia de las enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas con primera manifestación en la edad adulta tardía está aumentando debido al cambio demográfico con un incremento de la esperanza de vida media. El tratamiento adecuado de los pacientes gerontorreumatológicos debe adaptarse a la edad, orientarse al paciente y ser multidimensional. Las enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas en la tercera edad se caracterizan, entre otras cosas, por ciertos cambios fisiológicos relacionados con la edad que influyen en la farmacocinética y son importantes para la seguridad de los tratamientos farmacológicos (resumen 1).
Por lo tanto, es crucial realizar una evaluación individual del riesgo antes de iniciar la terapia antirreumática. Todas las fases farmacocinéticas (absorción, distribución, biotransformación, eliminación) se ven afectadas por los cambios relacionados con la edad. En cuanto a la fase de eliminación, los procesos renales en particular están sujetos a modificaciones relacionadas con la edad, explica el Prof. Dr. med. Werner Mayet, especialista en medicina interna y gastroenterología del Nordwestkrankenhaus Sanderbusch de Sande (D). Es extremadamente importante tener en cuenta la alteración de la eliminación renal y el aumento del riesgo de comorbilidad renal (precaución: administración de fármacos de eliminación predominantemente renal).
La multimedicación es frecuente en los pacientes ancianos en relación con la multimorbilidad y la polifarmacia no es infrecuente (criterio: regular ≥5 medicamentos diarios), lo que se asocia a ciertos riesgos (resumen 2). Las interacciones farmacológicas más importantes con especial relevancia para el paciente reumático anciano se resumen en la tabla 1 .
Estrategia terapéutica adaptada
“Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) son sustancias que son eficaces más allá del alivio de los síntomas y modifican el curso de la enfermedad. Los DMARD biológicos y sintéticos se encuentran entre los medicamentos básicos para la artritis reumatoide. La combinación de varias terapéuticas básicas es arriesgada en pacientes reumáticos de edad avanzada, por lo que la transición a los biológicos suele ser más segura. Además, según el Prof. Mayet, en los pacientes gerontorreumatológicos deben tenerse en cuenta las siguientes peculiaridades relacionadas con las sustancias:
- FAME no biológicos: Sulfasalazina: en caso de insuficiencia renal leve, se recomienda ajustar la dosis; el FG <50 se considera una contraindicación. Metotrexato (MTX) (resumen 3): eficacia comparable a la de los más jóvenes, la tasa de interrupción aumenta en las personas mayores; el FG <50 se considera una contraindicación. Leflunomida: en gran medida independiente de la función renal, buena alternativa al MTX; riesgo de exsiccosis en caso de diarrea; riesgo de aumento de la tensión arterial.
- FAME biológicos (biológicos/biosimilares): existe la mayor experiencia con los inhibidores del TNF-alfa: las tasas de respuesta son comparables a las de las personas más jóvenes, las tasas de infección están ligeramente aumentadas.
- Antiinflamatorios esteroideos (glucocorticosteroides): tienen una buena eficacia en la inhibición de la inflamación y el dolor, incluso en ancianos, y no desempeñan un papel significativo en la función renal. Las reacciones adversas a los medicamentos dependen de la dosis; en los pacientes ancianos, incluso el uso regular de dosis bajas puede aumentar significativamente el riesgo de infección. Con respecto a los riesgos generales de efectos secundarios de los glucocorticoides sistémicos, se recomiendan las siguientes medidas: Medición de la densidad ósea antes de iniciar el tratamiento, profilaxis de la osteoporosis, control oftalmológico (cataratas/glaucoma).
Aumento de la prevalencia relacionado con la edad
La Prof. Dra. med. Rieke Alten, Médico Jefe de Medicina Interna II de la Schlosspark-Klinik de Berlín (D), abordó en su ponencia los patrones de enfermedad reumática inflamatoria crónica que se dan con mayor frecuencia a medida que aumenta la edad [1].
Artritis reumatoide (AR): En la AR de aparición tardía (ARAT), la primera manifestación se produce a la edad de >60-65 años, y en la AR de aparición temprana (ARAT) por debajo de esa edad [2]. Dado que la edad media de la población de pacientes con AR sigue aumentando, la relevancia de la LORA se incrementa en el futuro. Alrededor de un tercio de todos los pacientes con AR tienen más de 60 años. En la población de pacientes del LORA, el riesgo de enfermedades cardiovasculares e infecciosas y de comorbilidades es mayor que en el EORA. La terapia de LORA ha cambiado: La terapia a largo plazo con glucocorticoides ha sido sustituida por una terapia básica adaptada a la edad con DMARD. En la actualidad, el metotrexato (MTX) se considera el patrón oro en el tratamiento del EORA y el LORA. La base de datos sobre la eficacia de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales en pacientes de edad avanzada es pequeña, pero hasta ahora no se conoce una eficacia reducida, explica el Prof. Alten. A pesar de su uso generalizado, especialmente en pacientes de edad avanzada, existe poca información en la literatura sobre la dosis inicial, la duración del tratamiento y las estrategias de reducción. La regla general es: una dosis tan baja y tan corta como sea posible, especialmente en el paciente anciano y frágil. El MTX en combinación con etanercept, infliximab, adalimumab, abatacept, tocilizumab puede detener la progresión clínica y radiológica de forma análoga a la EORA. Existen datos de eficacia comparables sobre la combinación de MTX con los nuevos inhibidores orales de la cinasa Janus tofacitinib y baricitinib. Para el EORA y el LORA, la elevada actividad de la enfermedad es un factor de riesgo independiente de mortalidad, enfermedades cardiovasculares e infecciones. Una terapia con DMARD que reduzca la actividad de la enfermedad tiene sentido en EORA y LORA.
Polimialgia reumática (PMR): Esta enfermedad se da casi exclusivamente en el grupo de edad de más de 50 años. Después de la AR, es la segunda enfermedad reumática inflamatoria más frecuente en la tercera edad. No existen pruebas diagnósticas específicas, el diagnóstico se realiza por exclusión diferencial. Si se diagnostica PMR, primero debe tratarse con glucocorticoides. En caso de alto riesgo de recaída o de efectos secundarios, puede cambiarse a MTX.
Espondiloartritis axial (axSpA): Sólo el 5% de los pacientes con SpA tienen más de 50 años en su primera presentación. Las características particulares de la axSpA en los ancianos son la afectación de la columna cervical; la afectación articular periférica de las extremidades superiores e inferiores; y las formas mixtas con afectación axial y periférica.
Artritis psoriásica (APs): La manifestación de la APs suele producirse unos diez años después del diagnóstico de la psoriasis. Las características particulares de la APs en personas mayores son un inicio con síntomas más graves y un curso mucho más destructivo. La fatiga y las comorbilidades son más frecuentes, los niveles de dolor y los marcadores inflamatorios son más elevados, mientras que la dactilitis y la afectación ungueal son menos frecuentes. Al igual que el tabaquismo y la edad, la APs es un factor de riesgo independiente de aterosclerosis subclínica [3].
En resumen, la seguridad adecuada del tratamiento farmacoterapéutico desempeña un papel central en los pacientes ancianos y muy ancianos con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas, y la terapia debe tener siempre en cuenta los factores de riesgo individuales.
Literatura:
- DGIM: Prof. Dr. med. Rieke Alten, Médico Jefe de Medicina Interna II de la Schlosspark-Klinik de Berlín (D), Presentación de diapositivas: Gerontorheumatología, 125. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna, Wiesbaden, 4 de mayo de 2019.
- Krams T, et al: Effect of age at rheumatoid arthritis onset on clinical, radiographic, and functional outcomes: The ESPOIR cohort. Joint Bone Spine 2016; http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2015.09.010.
- DGIM: Werner Mayet, MD, Especialista en Medicina Interna y Gastroenterología, Nordwestkrankenhaus Sanderbusch in Sande, presentación de diapositivas: Gerontorheumatology, 125. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna, Wiesbaden, 4 de mayo de 2019.
- Krüger K, Strangfeld A, Kneitz C: Seguridad de la terapia reumática en la vejez. Revista de Reumatología 2014; 3: www.springermedizin.de/sicherheit-der-rheumatherapie-im-alter/8387360.
PRÁCTICA GP 2019; 14(8): 38-39
InFo DOLOR Y GERIATURA 2019; 1(1): 30-31
