Las causas y los efectos de los dolores de cabeza son complejos. La doctora Isabelle Rittmeyer, jefa de Medicina Psicosomática del Centro de Rehabilitación de Davos (Zúrich), se centró en los aspectos psicosomáticos en el Congreso de Otoño 2018 de la SGAIM. Su objetivo: dar a los pacientes con dolor de cabeza herramientas en sus manos.
Los enfoques terapéuticos habituales para las cefaleas son la administración de analgésicos y triptanos, profilácticos y oxígeno, inyecciones de Botox o neuroestimulación craneal externa, por ejemplo mediante Cefaly®. La doctora Isabelle Rittmeyer, jefa de medicina psicosomática del RehaCentre Davos de Zúrich, adopta un enfoque diferente. Sin negar la eficacia de los métodos mencionados, subraya que los dolores de cabeza suelen tener una causa psicológica y que, por lo tanto, los enfoques medicinales se quedan cortos.
Interacción psicosomática
El estrés psicológico es el motor de una evolución que puede forzar a la persona afectada a entrar en un círculo vicioso (Fig. 1). Según el Dr. Rittmeyer, los dolores de cabeza son una situación estresante, igual que una enfermedad crónica. A pesar de sus limitaciones de salud, muchas personas recurrirían a los analgésicos para no arriesgarse a perder el trabajo. A partir de ahí se desarrollan emociones negativas como el miedo o la ira, posiblemente incluso en relación con el dolor de cabeza (miedo al dolor/rabia ante el dolor). Éstas se manifiestan, entre otras cosas, en forma de cambios de comportamiento contraproducentes. Una “postura defensiva” interior puede conducir a malas posiciones del cuerpo (por ejemplo, con los hombros elevados). La falta de entrenamiento, por ejemplo por falta de energía o de vasos de tiempo, se manifiesta en un desequilibrio muscular, que se asocia a una menor estabilidad del tronco y a la debilidad de los músculos de la zona de los hombros y el cuello. Otros patrones de comportamiento se refieren a una alteración del ritmo sueño/vigilia con un rendimiento irregular, un comportamiento alimentario diferente, bruxismo y posiblemente una mayor exigencia de rendimiento. El aumento del consumo de medicación también es problemático, lo que puede convertirse en MOH (“Medication Overuse Headache”, cefalea por uso excesivo de medicación, en ≥15 días al mes). El límite crítico es de 10 (analgésicos mixtos) o 15 (analgésicos simples) días al mes: quienes toman medicación con más frecuencia corren el riesgo de padecer HMO [1]. Además de estos factores internos, existen factores externos como una mala ergonomía en el lugar de trabajo o unas gafas inadecuadas o incluso la falta de ellas en caso de problemas oculares. La ergonomía del sueño también desempeña un papel fundamental: “Si se despierta por la mañana con dolor de cabeza, tiene que observar cómo se tumba en la cama”.
Hacer tangible lo psíquico
Un plan de tratamiento neurológico incluye la evaluación de la localización y gravedad del dolor de cabeza y la medicación adecuada. Por el contrario, una evaluación psicosomática se centra en la interacción entre las actividades y los procesos psicológicos y somáticos. Por ejemplo, una próxima llamada telefónica con un superior puede desencadenar estrés y, en consecuencia, dolores de cabeza.
La Dra. Rittmeyer explora esta conexión junto con el paciente mediante un protocolo de cefaleas (Tab. 1) . Una parte importante de este protocolo es la descripción del estado de ánimo. Hablar de sentimientos es difícil para muchos pacientes, pero al mismo tiempo es la clave para comprender las interacciones psicosomáticas. El ponente lo describió con un caso práctico: el paciente A se había despertado la mañana anterior a la sesión de terapia con un dolor de cabeza de gravedad 4 tras semanas sin síntomas. Pensar que todo había sido “para nada” la enfurecía. Mientras seguía rellenando el cuestionario y nombrando sus sentimientos, el dolor de cabeza aumentó a 6. De este modo, el mecanismo se hizo tangible para ellos. Como ayuda, se puede trabajar con la “mano de los sentimientos”, que visualiza los cinco sentimientos básicos de alegría, miedo, ira, amor y tristeza; para los pacientes con cefaleas, los sentimientos de tensión, miedo e ira en particular desempeñan un papel central. Esto suele estar vinculado a ciertos aspectos de la personalidad: un alto sentido de la responsabilidad, el modelo interior “no debo ser débil”, una alta presión para rendir con falta de autocuidado, perfeccionismo y supresión de los sentimientos. Como es difícil hablar de sentimientos, las preguntas que se refieren a estos aspectos de la personalidad (“¿Se siente responsable de XY?”, “¿Le gusta hacer su trabajo a la perfección?”, “¿Tiene grandes expectativas sobre sí mismo?”, etc.) son adecuadas en la entrevista de la historia clínica.
Donde confluyen lo psicológico y lo somático: los puntos gatillo
Travell y Simmons describen los puntos gatillo como endurecimientos locales de un haz muscular/hebra de músculo esquelético sobrecargado que reacciona de forma dolorosa (local o irradiada) a la presión. Distinguen entre puntos gatillo activos y latentes. Mientras que los puntos activos producen un patrón de dolor muscular específico permanente, los puntos latentes sólo responden a la palpación [2]. La palpación de los puntos gatillo también permite sentir la localización y la intensidad del dolor de cabeza. Varios estudios sugieren que el estrés psicológico activa los puntos gatillo. El estrés emocional o mental aumentó la actividad de los puntos gatillo miofasciales, mientras que los músculos vecinos no se vieron afectados [3,4]. Además, parece existir una correlación entre la actividad de los puntos gatillo y sentimientos negativos como el miedo, la ira y la desesperanza [5]. En el tratamiento de los puntos gatillo, se hace referencia una y otra vez a la importancia de la medicina manual en [6]. El trabajo médico manual con los puntos gatillo también puede facilitar el acceso de los pacientes con cefalea a los enfoques de la terapia psicosomática.
Activar a los pacientes
“Para mí es importante que mis pacientes puedan hacer algo por sí mismos, que tengan herramientas”, subraya la Dra. Rittmeyer. “Autogestión” es entonces también el mensaje central. Como resultado, el paciente pasa a la acción y deja de sentirse impotente ante el dolor de cabeza. Los puntos gatillo, por ejemplo, pueden tratarse fácilmente por uno mismo, por ejemplo con la ayuda de un rodillo para la fascia (p. ej. Blackroll®) o una pelota. Además, los músculos de la columna cervical deben entrenarse para evitar el sobreesfuerzo de partes musculares individuales. Esto se consigue mediante ejercicios fáciles de realizar, por ejemplo haciendo que el paciente se tumbe boca arriba o boca abajo y levante lentamente la cabeza. Otras ayudas son las almohadillas térmicas, los cojines de masaje o los cojines ergonómicos para el asiento (por ejemplo, SISSEL®). Estos últimos apoyan a los pacientes para que cambien de actitud de forma que promuevan la salud. Un masaje facial diario (Fig. 2 ) ayuda contra el bruxismo, que a menudo se produce en relación con dolores de cabeza y entre cuyos factores de riesgo se encuentra el estrés [7]. Por último, el ponente señala que debe evitarse el uso creciente de medicación para el dolor de cabeza debido al riesgo de MOH. Los antidepresivos son una medicación alternativa, y el Anafranil® ha demostrado ser especialmente eficaz en opinión de la ponente.
Fuente: Congreso de otoño de la SGAIM, 20-21 de septiembre de 2018, Montreux
Literatura:
- Diener HC, et al: Medication Overuse Headache (MOH), S1-Leitlinie, 2018. En: Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.
- Simons DG, Janet GT, Simons LS: Dolor y disfunción miofascial: El manual de puntos gatillo Vol. 1 y 2, 2ª edición. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999.
- McNuthy WH, et al: Evaluación electromiográfica con aguja de la respuesta de los puntos gatillo a un estresor psicológico. Psicofisiología 1994; 31: 313-316.
- Lewis C, et al: Mediciones de puntos gatillo con aguja y EMG frontal superficial de las respuestas psicofisiológicas en pacientes con cefalea de tipo tensional. Biorretroalimentación y autorregulación 1994; 3: 274-275.
- Linton SJ: Una revisión de los factores de riesgo psicológicos en el dolor de espalda y cuello. Columna vertebral 2000; 25: 1148-1156.
- Dommerholt J, Bron C, Franssen J: Puntos gatillo miofasciales. Revisión basada en la evidencia. Terapia manual 2011; 15: 1-13.
- Ahlberg J, et al: Bruxismo declarado y experiencia de estrés. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30: 405-408.
PRÁCTICA GP 2018; 13(11): 31-33
