Antes de echar mano al cajón de los analgésicos, deben tenerse en cuenta consideraciones de diagnóstico diferencial y terapia causal: Ante todo, son útiles un examen clínico específico y una ecografía. El objetivo de una terapia adecuada contra el dolor en el tratamiento de las dolencias musculoesqueléticas es mejorar la actividad física y social. Las terapias multimodales contra el dolor han demostrado su eficacia en el tratamiento de las dolencias crónicas. Debe animarse a los pacientes a realizar sus actividades cotidianas en la medida de lo posible dentro de los límites del dolor. La osteoporosis sintomática es una causa frecuente de dolencias musculoesqueléticas en pacientes de edad avanzada.
Los dolores crónicos o agudos del sistema musculoesquelético son motivos frecuentes de consulta en la consulta del médico de cabecera. La consecuencia común de los distintos síndromes de dolor son los déficits funcionales con el consiguiente deterioro de las actividades cotidianas y la calidad de vida. Los objetivos de una terapia adecuada contra el dolor son una mejora de la actividad física y social con una reducción consecutiva del dolor.
El dolor en el sistema musculoesquelético puede ser a menudo difícil de evaluar, pero un examen clínico preciso así como exámenes adicionales, especialmente la ecografía, apoyados por consideraciones de diagnóstico diferencial, conducen a menudo a medidas terapéuticas específicas con un éxito predecible.
Dolor musculoesquelético crónico
El dolor crónico es uno de los problemas sanitarios más urgentes de este país. El impacto socioeconómico es inmenso. La mayoría de los pacientes con dolor crónico sufren dolencias musculoesqueléticas, de las que el dolor de espalda es la más frecuente.
A diferencia del síndrome de dolor agudo, el dolor crónico separa cada vez más la percepción del dolor del problema físico (Tab. 1). El dolor como experiencia emocional desagradable es subjetivo. Las razones no somáticas tienen una influencia decisiva en el curso de la enfermedad. Para el paciente, encontrar el núcleo somático -a menudo el desencadenante del trastorno doloroso- es un requisito previo para iniciar un tratamiento eficaz del dolor. Por parte del médico, debe prestarse especial atención a los factores adicionales que favorecen e intensifican el dolor.
Los pacientes con dolor crónico se encuentran en un círculo vicioso: el dolor lleva al miedo al movimiento y, por tanto, a evitar el rendimiento físico, así como a adoptar posturas de alivio que intensifican el dolor. Además, los propios pacientes se encuentran a menudo en una espiral general descendente en términos de entorno social y laboral. El dolor prolongado afecta a la psique, que a su vez aumenta la percepción del dolor. Estas interacciones desfavorables conducen no sólo a una intensificación aguda del dolor, sino también a la persistencia crónica de los síntomas dolorosos.
Los pacientes con dolor crónico suelen tener a sus espaldas una odisea de medidas diagnósticas y terapéuticas. Los pacientes se encuentran con el rechazo de la sociedad y no pocas veces también de los profesionales médicos. Por lo tanto, la aceptación sin prejuicios del problema, la empatía y la paciencia son requisitos importantes en el tratamiento de los pacientes con dolor crónico. La conversación con el paciente da pistas importantes sobre sus ideas acerca de la causa de su dolor y sus expectativas respecto al tratamiento médico. La educación del paciente sobre el desarrollo y el procesamiento del dolor puede ser útil. A continuación se discutirán los objetivos del tratamiento.
¿Cómo tratarla?
Las terapias interdisciplinarias multimodales contra el dolor han demostrado su eficacia en el tratamiento. Aquí se intenta influir tanto en el núcleo somático de la enfermedad del dolor como en los acontecimientos psicosociales. Además de los pacientes con dolor crónico, los que corren riesgo de cronicidad en particular deberían ser introducidos en un enfoque de terapia multimodal en una fase temprana. En la mayoría de los centros, un programa de tratamiento multimodal del dolor para pacientes hospitalizados está gestionado conjuntamente por la profesión médica junto con especialistas de los campos de la fisioterapia, la terapia ocupacional y la psicoterapia o la psiquiatría, y a menudo con otras partes interesadas (enfermería especializada, servicios sociales, terapeutas médicos paralelos). También se pueden encontrar enfoques terapéuticos en la atención pastoral o en el campo de la música.
El tratamiento fisioterapéutico incluye principalmente enfoques fisioterapéuticos activos con orientación de ejercicios en casa, terapia de movimiento especializada como la gimnasia funcional de la columna vertebral o entrenamiento con aparatos (terapia de entrenamiento médico). La terapia acuática (baño andante) en grupo suele servir de apoyo. Además, en casos individuales pueden utilizarse medidas pasivas como la TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), masajes, terapia de calor y frío, así como electroterapia y ultrasonidos.
El tratamiento de terapia ocupacional funciona a través del entrenamiento motor-funcional de las secuencias de movimiento relevantes para la vida diaria. Los pacientes son formados por los profesionales en ergonomía en el puesto de trabajo y reciben consejos sobre la estructura y el ritmo diarios (estrategia dinámica en la gestión de las actividades). Además, los terapeutas ocupacionales adaptan ayudas y practican su uso.
Los procedimientos psicoterapéuticos en la terapia del dolor utilizan sobre todo las herramientas de la terapia cognitivo-conductual e intentan detectar los pensamientos y patrones de conducta desfavorables y cambiarlos gradualmente por procesos de pensamiento positivos. Temas importantes aquí son las estrategias de afrontamiento del dolor y los ejercicios de relajación. Además, existen puntos de partida en el tratamiento del trastorno depresivo que suele presentarse al mismo tiempo.
La terapia medicinal del dolor se basa básicamente en las directrices de la OMS. El beneficio de la terapia analgésica debe evaluarse a intervalos regulares. Las evaluaciones estandarizadas ayudan a objetivar la terapia del dolor. Incluso el registro regular de una simple escala EVA ayuda a supervisar la terapia. En el ámbito ambulatorio, incluso los pacientes con dolor bien controlado deben acudir a una consulta médica al menos cada tres a seis meses. Además, los antidepresivos en dosis bajas deben utilizarse regularmente en la terapia del dolor musculoesquelético crónico. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) son eficaces en el tratamiento del dolor. Las pruebas de la eficacia de los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) son algo más débiles.
Debe tenerse en cuenta que la preocupación por la toxicidad es cada vez mayor en el tratamiento prolongado con paracetamol a dosis superiores a 3 g/d. Por otro lado, es bien conocido el perfil de efectos secundarios de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en cuanto a toxicidad gastrointestinal, renal y cardiovascular. La experiencia clínica y un metaanálisis reciente en osteoartritis demuestran que los AINE son superiores al paracetamol en términos de eficacia. Debido a los conocidos efectos secundarios de los AINE, también se utilizan cada vez más opiáceos y opioides de acción prolongada.
El enfoque terapéutico multimodal en el tratamiento de los pacientes con dolor crónico es indiscutible hoy en día. Rara vez se consigue la liberación total del dolor. Sin embargo, el objetivo común de los esfuerzos terapéuticos es lograr la intensidad de dolor más aceptable que permita la máxima actividad física y social.
Tratamiento del dolor musculoesquelético agudo
En las dolencias musculoesqueléticas agudas, informar al paciente sobre la evolución espontánea, a menudo favorable, es de vital importancia. Una conversación informativa con el médico sobre este tema y una terapia orientada a los síntomas durante un periodo de tiempo limitado suelen ser suficientes en el tratamiento. Debe animarse a todos los pacientes con dolencias musculoesqueléticas a realizar sus actividades cotidianas en la medida de lo posible dentro de los límites del dolor. De este modo se reducen los problemas secundarios en el contexto de la inmovilidad, lo que a su vez se traduce en una mejora más rápida de las dolencias y un menor riesgo de cronificación.
En la mayoría de los pacientes con dolencias musculoesqueléticas agudas inespecíficas, se puede prescindir de los procedimientos de diagnóstico por imagen en la evaluación inicial. Por otro lado, casi siempre es aconsejable una revisión médica en una o dos semanas para evaluar la evolución.
Tratamiento de las dolencias musculoesqueléticas en pacientes de edad avanzada
Especialmente en las personas mayores, las dolencias musculoesqueléticas no tratadas tienen efectos negativos en lo que respecta a la movilidad. Evitar la actividad física conduce a un rápido deterioro funcional. Las consecuencias son el retraimiento social y la depresión. El tratamiento del círculo vicioso de dolor, depresión y trastornos del sueño requiere a menudo un enfoque terapéutico multimodal. Esto se ofrece cada vez más en el marco de los tratamientos complejos de rehabilitación precoz geriátrica.
Con respecto a la terapia medicinal del dolor, es importante tener en cuenta la disminución de la función hepática y renal con la edad. Además, cada vez deben tenerse más en cuenta las interacciones entre medicamentos. En consecuencia, la dosis de AINE debe ajustarse a la baja en pacientes mayores de 70 años. Además de los analgésicos básicos paracetamol y metamizol, los opiáceos en dosis bajas tienen un gran valor en la terapia del dolor en pacientes ancianos.
La prevalencia de las fracturas osteoporóticas en la columna vertebral y el anillo pélvico es difícil de estimar. Sin embargo, desde nuestra perspectiva, muy a menudo son la causa del dolor musculoesquelético (tab. 2). Es cierto que en presencia de una fractura osteoporótica, no sólo aumenta el riesgo de nuevas fracturas, sino también la mortalidad general. En consecuencia, estos pacientes no sólo se benefician de una terapia adecuada contra el dolor, sino también del tratamiento de la osteoporosis. Una ayuda postural/de apoyo adecuada (corsé lumbar, cinturón trocantérico, etc.) mejora la movilidad y reduce la necesidad de analgésicos.
Para saber más:
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