En los últimos años, se ha desarrollado una amplia gama de intervenciones basadas en Internet para problemas y enfermedades de salud mental. Esta conferencia ofrece una visión general de las diferentes formas de servicios y del estado actual de la investigación sobre su eficacia y aceptación por parte de los pacientes. Se abordan las características especiales, las ventajas y desventajas, los aspectos legales, así como el papel del contacto terapéutico y la relación terapéutica.
“Cuando les digo a mis colegas que estoy trabajando en salud mental electrónica centrándome en las intervenciones en línea, muchos dicen: ‘Ese debe ser el futuro’. Ese futuro ya ha comenzado”. Con estas palabras, el Prof. Dr. Thomas Berger, de la Universidad de Berna, introdujo su ponencia en el Congreso Anual de la SGPP y dio ejemplos de la práctica rutinaria basada en Internet en la intervención psicoterapéutica.
Las intervenciones en línea ya son muy comunes en Suecia. Por ejemplo, en la Universidad Karolinska de Estocolmo, la psiquiatría de internet -un departamento independiente que ha desarrollado intervenciones en internet- existe desde hace unos diez años. Los pacientes habituales con trastornos mentales pueden elegir entre la psicoterapia convencional y la intervención en línea. El número de pacientes que eligieron la intervención en línea aumentó del 30% inicial a cerca del 50% en los últimos cinco años [1].
Otro ejemplo: En Australia existe la clínica virtual MindSpot, financiada por el gobierno. El público puede acceder a intervenciones gratuitas de autoaprendizaje en línea para los trastornos de ansiedad y la depresión.
Los Países Bajos también se apoyan en Internet. En la actualidad, el 70% de las instituciones psicoterapéuticas/psiquiátricas combinan la psicoterapia convencional con intervenciones basadas en Internet [2]. Esto significa que la psicoterapia presencial y la intervención en línea están entrelazadas.
Los diferentes enfoques de los países son claros: en Suecia, los pacientes son diagnosticados por primera vez en una entrevista personal. Debe venir en persona. Si existe una herramienta para el trastorno diagnosticado, el paciente puede elegir. En Australia tampoco existe la reunión cara a cara con fines diagnósticos, sino que las entrevistas telefónicas se integran en el concepto. En los Países Bajos, los pacientes siguen reuniéndose con los terapeutas durante la intervención en línea.
Estatus Suiza
Desde hace unos dos años, los psiquiatras están muy interesados en el tema de la salud mental electrónica. La Asociación Suiza de Psicología FSP presentó por primera vez en el SGPP los “Estándares de calidad para el asesoramiento y las actividades terapéuticas en Internet” [3] adoptados recientemente por la Junta Directiva. Las compañías de seguros médicos han empezado a ofrecer este tipo de intervenciones. La tendencia general hacia las soluciones digitales sólo justifica en parte esta evolución. Es un problema bien conocido: en la población, un tercio de las personas desarrollan un trastorno mental en el plazo de un año. Incluso en Suiza, que cuenta con un sistema de asistencia muy bueno, como mucho la mitad busca ayuda profesional en [4,5]. Las intervenciones por Internet pueden llegar a más personas.
¿Qué es la intervención en Internet?
Por un lado, los medios digitales ofrecen posibilidades de comunicación a través del correo electrónico, el chat, la videotelefonía. “Ahora sabemos que los terapeutas se comunican cada vez más por correo electrónico o por Skype con los pacientes, aunque hay pocas investigaciones al respecto”, explicó el ponente. Los programas de autoayuda, los contenidos de autoaprendizaje o las aplicaciones sin contacto con las clínicas también proporcionan información útil.
La combinación de programa de autoayuda y apoyo personal se denomina autoayuda guiada. Esto significa que los pacientes tienen acceso a herramientas de autoayuda mientras reciben el apoyo de los terapeutas por correo electrónico. Los tratamientos mixtos son tratamientos que mezclan reuniones regulares cara a cara con aplicaciones de autoayuda, siguiendo el modelo holandés. Estas formas son también las más investigadas en la actualidad, afirma Berger.
Estos programas de autoayuda son imitaciones de terapias específicas para cada trastorno. Se celebran sesiones, los pacientes tienen que trabajar ciertos módulos en un tiempo determinado, hay deberes, hay psicoeducación, ejercicios o evaluaciones periódicas. Esto suele proporcionar a los pacientes y a los terapeutas información sobre los síntomas y los cambios. Muchas aplicaciones pueden utilizarse ahora también a través del teléfono móvil (M-Mental-Health). Por lo general, estas soluciones se mantienen en un “diseño receptivo” de pantalla neutra. Los terapeutas tienen una visión general de los pacientes y de sus sesiones completadas, barómetros de estado de ánimo o evaluaciones a través de la llamada cabina del terapeuta.
Estado de la investigación sobre el impacto
En el caso de los tratamientos mixtos, apenas existen todavía estudios aleatorizados de forma controlada. Esto significa que en los Países Bajos se ha adoptado un modelo en la atención rutinaria que no ha sido probado empíricamente. En un estudio pragmático aleatorizado realizado junto con la Asociación Alemana de Psicoterapeutas [6], se demuestra que el inventario de depresión tras doce semanas y seis meses de tratamiento con una intervención adicional en Internet era significativamente menor que con un tratamiento psicoterapéutico convencional. Como tratamiento mixto, la terapia fue más eficaz.
La situación del estudio es bastante diferente para los programas y aplicaciones de autoayuda no guiados y guiados. El número de estudios de eficacia ha aumentado exponencialmente hasta superar los 200 en los últimos años; también existen metaanálisis. A menudo mostraban una imagen similar, explicó el ponente. Los programas de autoayuda no guiados suelen ser menos eficaces y los participantes abandonan más a menudo [7]. Los programas guiados tienen una eficacia comparable a la de las terapias convencionales. También se han realizado comparaciones directas para diversos trastornos, disponiéndose del mayor número de estudios para los trastornos de ansiedad y la depresión. Los análisis quinquenales muestran que los cambios se han mantenido (actualmente varios metaanálisis). La eficacia de los programas de autoayuda con o sin contacto (es decir, guiados o no guiados) es notablemente diferente: sin una entrevista de diagnóstico, sólo se generan pequeños efectos [8]. Éstas aumentan cuando no se realiza una entrevista de diagnóstico sino un acompañamiento. Cuando tiene lugar una entrevista y se dispone de acompañamiento, la eficacia es máxima. En resumen: La eficacia aumenta cuanto mayor es la interacción personal. Así lo demuestra también nuestro propio estudio [9]: En los pacientes con trastornos de ansiedad, el tiempo de utilización de un programa de autoayuda no guiado fue el doble en los pacientes que recibieron una entrevista personal y diagnóstica que en los pacientes sin entrevista (Fig. 2). Así pues, el contexto en el que se administran estos programas, es decir, las entrevistas de diagnóstico, el contacto con la clínica, etc., parece tener consecuencias en su eficacia.
Oportunidades de intervención a través de Internet
Muchos terapeutas tienen una visión orientada al déficit y rechazan de forma generalizada las intervenciones basadas en Internet debido a la distancia psicológica y a la menor o nula inmediatez del intercambio. Berger señala que estos déficits también se compensan. Se ha descubierto que los pacientes comunican más sus sentimientos cuando escriben [10]. También existe una mayor apertura de los pacientes cuando se comunican con el terapeuta a través de Internet [11]. Van al grano más rápido. Una pregunta frecuente se refiere a la relación terapéutica. En este caso, los estudios con las mismas herramientas de medición muestran que los pacientes y los terapeutas las valoran por igual. Sin embargo, esta investigación no examina aspectos específicos de la relación en línea. La investigación sobre los resultados de la terapia es inconsistente: la relación terapéutica varía en importancia según el paciente y el trastorno. Para algunas personas, la relación es mucho más importante que para otras, otro tema de investigación abierto.
Retos y perspectivas
Hasta ahora, las intervenciones en línea se han desarrollado en instituciones individuales. Como no había reglamentos, se podía actuar muy rápidamente. Existen innumerables estudios que demuestran la eficacia de la intervención a través de Internet. Sin embargo, la aplicación en la práctica rutinaria aún no se ha producido. Hasta ahora, los pacientes que lo solicitan no pueden ser derivados. Las aclaraciones sobre los aspectos legales, la seguridad de los datos y las normas de calidad se están llevando a cabo desde hace unos dos años.
Visión general de las URL
- Internet Psiquiatría Suecia
http://web.internetpsykiatri.se - Clínica MindSpot, Australia
https://mindspot.org.au - La start-up de Silicon Valley Joyable
https://joyable.com
Fuente: Congreso anual de la SGPP, 13-15.09.2017, Berna
Literatura:
- Declaración del orador
- Ruwaard J, Kok RN: Cibersalud en el salvaje oeste: ¿es hora de contenernos? Psicólogo europeo de la salud 2015; 17; 45-49
- Documento de posición Prestación de servicios psiquiátricos a través de los medios modernos de comunicación, FMPP julio 2017, www.psychiatrie.ch/fmpp/stellungnahmen-und-publikationen/positionspapiere-und-stellungnahmen-fmpp
- Kessler RC, et al: La carga global de los trastornos mentales: una actualización de las encuestas de la OMS sobre Salud Mental Mundial (SMM). Epidemiología y Ciencias Psiquiátricas 2009; 18 (1): 23-33.
- Stocker D, et al.: Versorgungssituation psychisch erkrankter Personen in der Schweiz. Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien BASS 2016.
- Krieger T, et al: Evaluación de un programa de salud mental electrónico (“deprexis”) como herramienta de tratamiento adyuvante en la psicoterapia para la depresión: diseño de un ensayo controlado aleatorizado pragmático. BMC psychiatry 2014; (14) 1: 285.
- Hedman E, Ljótsson B, Lindefors: Terapia cognitivo-conductual a través de Internet: una revisión sistemática de las aplicaciones, la eficacia clínica y la rentabilidad. Expert review of pharmacoeconomics & outcomes research 2012; 12 (6): 745-764.
- Johansson R, Andersson G: Tratamientos psicológicos basados en Internet para la depresión. Revisión experta de neuroterapéutica 2012.
- Boettcher J, Berger T, Renneberg, B: ¿Afecta una entrevista diagnóstica previa al tratamiento al resultado de la autoayuda por Internet para el trastorno de ansiedad social? Un ensayo controlado aleatorio. Psicoterapia conductual y cognitiva 2012; 40 (5): 513-528. doi:10.1017/S1352465812000501
- Berger T: Intervenciones basadas en Internet para los trastornos mentales. Hogrefe Verlag, Berna 2015.
- Suler J: El efecto de desinhibición en línea. Comportamiento ciberpsicológico. 2004; 7 (3): 321-326.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2017; 15(6): 43-45
