Cuanto más envejecen los hombres, más probabilidades tienen de sufrir una deficiencia de testosterona. Pero el hipogonadismo no está presente hasta que se ha confirmado en dos laboratorios.
La hormona sexual testosterona desempeña un papel muy importante para el organismo masculino. Por ejemplo, influye en casi todos los sistemas orgánicos del cuerpo masculino, por lo que una deficiencia permanente de testosterona acaba provocando en muchos casos síntomas psicológicos (irritabilidad, nerviosismo, depresión, limitación de las capacidades cognitivas), físicos (aumento de la grasa abdominal, disminución de la masa muscular, sofocos, osteopenia/osteoporosis, síndrome metabólico) y sexuales (pérdida de libido, disfunción eréctil) (Fig. 1).
Es importante que los médicos sepan que los síntomas enumerados anteriormente suelen ser sólo un primer indicio de una deficiencia de testosterona (=hipogonadismo sintomático). Precaución: El hipogonadismo no debe diagnosticarse únicamente en función de los síntomas presentes. Esto siempre requiere confirmación dos veces en el laboratorio. Esto significa que, además de los síntomas correspondientes, también debe haber niveles repetidamente bajos de testosterona en la sangre.
En la práctica, sin embargo, suele ocurrir que los síntomas que sugieren hipogonadismo se pasan por alto, o simplemente los hombres no mencionan ciertos síntomas. Sólo alrededor del 50% de los médicos piensan en una posible deficiencia hormonal cuando observan síntomas como los sofocos en los hombres. El paciente no es diagnosticado y a menudo vive con los síntomas sin tratar durante varios años. Sin embargo, un fallo de este tipo puede tener consecuencias sanitarias de gran alcance para los pacientes afectados: Por ejemplo, una deficiencia prolongada de testosterona provoca disfunción eréctil y de la libido. También pueden producirse problemas de fertilidad. Por lo tanto, en el caso de un deseo prolongado e insatisfecho de tener hijos, también debería pensar al menos una vez en el hombre y en su equilibrio de testosterona.
Por regla general, los hombres sólo acuden al médico cuando los problemas sexuales empiezan a interferir en su vida amorosa a largo plazo. En consonancia con nuestra sociedad de consumo orientada al rendimiento, la mayoría de los hombres le exigirán a usted como médico una “píldora azul” que supuestamente solucionará el problema rápidamente y como si se tratara de apretar un botón. Sin embargo, un hecho de la práctica diaria es que casi uno de cada tres hombres que consulta a un médico por disfunción eréctil ya padece una deficiencia manifiesta de testosterona y, por lo tanto, necesita más una terapia causal mediante la sustitución de testosterona.
Tómese en serio el hipogonadismo y trátelo
En los hombres que envejecen, el nivel de testosterona también disminuye de forma natural y constante (Fig. 2) . Lo más probable es que esto se explique por el hecho de que, en comparación con las mujeres, los hombres se acercan biológicamente al final de su edad reproductiva. Además de este descenso hormonal relacionado con la edad, el nivel de testosterona de los hombres también se ve afectado por un estilo de vida desfavorable. Por tanto, estos factores del estilo de vida ya tienen efecto a una edad temprana y pueden repercutir en los niveles hormonales.
Estos factores negativos que influyen incluyen la obesidad, el estrés físico y mental, el consumo excesivo de alcohol, la reducción de la actividad sexual, así como enfermedades agudas o crónicas (infecciones, infarto de miocardio, infección por VIH, cirrosis hepática, enfermedades renales, hipotiroidismo, diabetes mellitus o incluso asma).
Por lo tanto, la carencia de testosterona no es en absoluto un “fenómeno de estilo de vida” ni la expresión de una condición temporal del hombre que envejece. Por el contrario, el hipogonadismo confirmado es la base de otros problemas de salud mucho más graves. Los hombres con deficiencia de testosterona tienen incluso un mayor riesgo de mortalidad. Por ejemplo, el riesgo de mortalidad en los hombres hipogonadales con niveles de testosterona <2,5 ng/ml es más del doble en comparación con los hombres con niveles normales de testosterona (riesgo global; OR=2,24). Al mismo tiempo, los hombres con una testosterona normal sufren con menos frecuencia enfermedades cardiovasculares (OR 0,7). Por el contrario, los hombres con niveles de testosterona bajos o hipogonadales tienen aproximadamente el doble de probabilidades de sufrir un ictus, por ejemplo.
Advertencia: Por lo tanto, las directrices actuales de la EAU recomiendan sustituir con testosterona a los hombres con hipogonadismo confirmado por laboratorio [1].
La sustitución con testosterona es segura
El tratamiento con testosterona para los hombres hipogonadales -y sólo en estos casos está realmente indicado el reemplazo de testosterona- siempre se ha enfrentado a un fuerte debate. Pero, ¿de dónde procede realmente esta imagen negativa de la sustitución con testosterona?
Aunque hace tiempo que los estudios lo desmienten, algunos médicos, pero sobre todo los pacientes, siguen temiendo que la sustitución con testosterona pueda provocar un cáncer de próstata o favorecer aún más un tumor no detectado previamente. Sin embargo, incluso después de años de tratamiento sustitutivo con testosterona, no hay pruebas de ello, ni en los estudios ni en la práctica diaria.
Sin embargo, un estudio publicado por Vigen y sus colegas en 2013 [2] concluyó inicialmente que los hombres en sustitución podrían tener un mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, el estudio era defectuoso y tras corregir los cálculos, la afirmación de mayores riesgos cardiovasculares con la sustitución de testosterona ya no era sostenible. Sin embargo, el estudio siguió presente en la mente de la gente hasta hoy e inquietó tanto a los pacientes como a los médicos tratantes.
Vigen y sus colegas afirmaron en la versión original de su artículo que la administración de testosterona conlleva mayores riesgos cardiovasculares en pacientes adecuadamente preenfermos. A continuación, las afirmaciones del artículo se citaron continuamente como prueba de una relación entre la administración de testosterona y las enfermedades cardiovasculares resultantes. Posteriormente, los medios de comunicación mundiales se hicieron eco de esta historia y la dieron a conocer a un amplio público.
Sin embargo, la corrección de los resultados poco después recibió poca atención por parte de los medios de comunicación, por lo que la desinformación original dio lugar a una percepción distorsionada de la sustitución con testosterona. La confianza de los pacientes en el sistema sanitario quedó así dañada de forma permanente en lo que respecta a la salud de los hombres.
Sin embargo, el estudio presentaba graves deficiencias. Esto no sólo falsificó los resultados del estudio, sino que les dio la vuelta.
Los errores del estudio JAMA en detalle
Seis días después de su aparición, el artículo ya había sido corregido. Pasaron otros tres meses hasta que finalmente se publicaron los principales errores del estudio: Por ejemplo, uno de los grupos de hombres incluidos en el estudio no incluía a 1132 como se había afirmado anteriormente, sino que, tras comprobar los datos, sólo había 128 hombres (¡!). La tasa de error dentro de este grupo de estudio fue, por tanto, ¡un impresionante 89%!
Un segundo grupo estaba supuestamente compuesto por más de 900 hombres. Sorprendentemente, el examen de estos datos tras la publicación del estudio reveló que entre los 900 hombres declarados, también había 100 mujeres – el 10% de este grupo estudiado pertenecía, por tanto, al sexo “equivocado” para el estudio.
Tras las correcciones necesarias de los datos, muchas de las afirmaciones del estudio se leen ahora finalmente de forma completamente diferente: el 10,1% de los hombres que recibieron testosterona sufrieron un infarto de miocardio o un derrame cerebral o murieron durante el periodo de estudio. Por otro lado, en el grupo no tratado, el 21,2% de los hombres sufrieron un infarto de miocardio, un derrame cerebral o murieron – por lo que sin el reemplazo de testosterona, incluso el doble de hombres con una deficiencia hormonal manifiesta se vieron afectados por acontecimientos cardiovasculares.
Deficiencia de testosterona/hipogonadismo en la práctica diaria
La deficiencia de testosterona y el hipogonadismo que requieren terapia son también muy frecuentes en la práctica, y no sólo en los hombres mayores. En octubre de 2017, la Sociedad Alemana para el Hombre y la Salud (DGMG) publicó los primeros resultados de su propio estudio transversal a escala nacional denominado “Estudio de los 20.000 de testosterona” [3].
En este estudio, se analizaron muestras de sangre de más de 20.000 hombres de entre 18 y 100 años para determinar sus respectivos niveles de testosterona. Como resultado, casi uno de cada siete hombres sufría una deficiencia significativa de testosterona – la mayoría de los valores estaban por debajo de 8,7 nmol/l (<2,5 ng/ml).
Como ya se ha explicado al principio, una deficiencia de testosterona tan pronunciada muestra más a menudo síntomas y amenaza con consecuencias para la salud de los hombres afectados. En el “Estudio 20.000 sobre la testosterona” [3] del DGMG, los hombres con carencia hormonal tenían muchas más probabilidades de padecer hipertensión (+41%) y diabetes mellitus de tipo 2 (+68%).
Además, otros estudios internacionales también confirman estas conexiones entre los niveles bajos de testosterona y las enfermedades cada vez más extendidas de la civilización actual, hasta un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Importante: Si tiene una sospecha razonable de una deficiencia de testosterona en un paciente basándose en los síntomas, el nivel de testosterona debe determinarse como una “prestación del seguro médico”. Si el nivel de testosterona se confirma mediante diagnóstico de laboratorio tras dos mediciones independientes, existe hipogonadismo que requiere tratamiento y es relevante para la facturación.
¡La medición en laboratorio sigue siendo un requisito previo para el diagnóstico!
Si se sospecha de hipogonadismo, el nivel de testosterona puede determinarse del siguiente modo: Según las recomendaciones actuales de la EAU [1], el valor de testosterona en sangre debe determinarse siempre por la mañana, antes de las 11 horas y con el estómago vacío. Es importante que la muestra de sangre se tome en dos fechas independientes y que la testosterona se determine utilizando un método de prueba validado.
La directriz actual de la EAU da valores orientativos para la concentración de testosterona en los hombres:
Testosterona total
- Rango normal: ≥12,1 nmol/l (≥3,5 ng/ml)
- Rango límite: 8-12 nmol/l (2,3-3,5 ng/ml)
- Deficiencia de testosterona: <8 nmol/l (<2,3 ng/ml)
Testosterona libre
- Déficit de testosterona: <243 pmol/l (=0,243 nmol/l; <0,07 ng/ml)
Importante para la práctica: Para un diagnóstico confirmado de hipogonadismo, deben determinarse al menos dos valores independientes de testosterona, ambos de los cuales muestren valores bajos de testosterona total o valores bajos de testosterona libre. Además, el hombre debe presentar síntomas, por ejemplo, padecer fatiga, pérdida de libido o desgana.
No testosterona en ausencia de indicación médica
Ocasionalmente, pueden acudir a la consulta pacientes que no padecen hipogonadismo pero solicitan un reemplazo de testosterona, por ejemplo, contra los cambios de humor o para aumentar la libido en momentos de estrés. Debe explicar claramente a estos hombres que la sustitución con testosterona no es posible sin un hipogonadismo confirmado por laboratorio como indicación relacionada con la terapia. La testosterona no es en absoluto una droga para sentirse bien para los hombres cansados. Tampoco es una bala mágica contra la grasa del vientre y la obesidad. La terapia de reemplazo de testosterona sirve más bien para corregir un hipogonadismo sintomático confirmado por laboratorio en los hombres. Por un lado, se pretende devolver la testosterona al rango normal para la edad del paciente y, por otro, reducir el posible riesgo de enfermedades secundarias graves.
En cambio, a los hombres con niveles de testosterona en el rango normal bajo se les debe aconsejar que sean más activos, que controlen su peso y que tengan una alternancia saludable de tensión y relajación en combinación con un sueño nocturno suficiente. Esto ayudará a la mayoría a superar por completo el bajo estado de ánimo o el bajón de rendimiento sin necesidad de una terapia de reemplazo de testosterona.
Conclusión
Mientras que las mujeres cambian, los hombres tienden a adelgazar, por lo que no existe una andropausia comparable a la menopausia en el verdadero sentido de la palabra. El cuadro clínico correspondiente a la deficiencia de testosterona masculina se denomina hipogonadismo. Se trata de una enfermedad que necesita tratamiento y no de una cuestión de bienestar, como han demostrado ahora numerosos estudios. Si los hombres sufren una deficiencia permanente de testosterona -hasta un hipogonadismo confirmado- corren el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, obesidad y diabetes mellitus de tipo 2. Las comorbilidades del hipogonadismo manifiesto no tratado cuestan a los hombres su salud y su calidad de vida, y posiblemente incluso su vida.
Mensajes para llevarse a casa
- El hipogonadismo es una afección común del varón que envejece y que requiere tratamiento. Si no se trata, existe el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares,
- Obesidad y diabetes mellitus de tipo 2.
- Para un diagnóstico confirmado, deben obtenerse dos valores independientes de testosterona, ambos de los cuales muestren niveles bajos de testosterona total o niveles disminuidos de testosterona libre. Además, deben estar presentes otros síntomas como la fatiga, la pérdida de libido o la desgana.
- Por regla general, la sustitución con testosterona es muy eficaz. Sin embargo, sólo debe utilizarse en casos de hipogonadismo confirmado por laboratorio.
Literatura:
- Dohle GR, et al: Directrices sobre el hipogonadismo masculino. Asociación Europea de Urología 2018. https://uroweb.org/guideline/male-hypogonadism/
- Vigen R, et al: Asociación de la terapia de testosterona con la mortalidad, el infarto de miocardio y el ictus en hombres con niveles bajos de testosterona. JAMA 2013; 310(17): 1829-1836.
- Deutsche Gesellschaft für Mann und Gesundheit e.V., noviembre de 2017, “20.000 Testosterone Study of the DGMG”, www.mann-und-gesundheit.com/aktuelles/105-deutsche-testosteron-studie-auf-weltniveau.
- Zitzmann M, Faber S, Nieschlag E: Asociación de síntomas específicos y riesgos metabólicos con la testosterona sérica en hombres mayores. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(11): 4335-4343.
- Leifke E, et al.: Cambios relacionados con la edad en los niveles séricos de hormonas sexuales, factor de crecimiento similar a la insulina-1 y globulina fijadora de hormonas sexuales en hombres: datos transversales de una cohorte de hombres sanos. Clin Endocrinol 2000; 53(6): 689-695.
Para saber más:
- Deutsche Gesellschaft für Mann und Gesundheit e. V., diciembre de 2018, “Vorsorge-Leitfaden Männergesundheit für Ärztinnen und Ärzte”. https://www.mann-und-gesundheit.com
- Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. Hipogonadismo: Cuándo es útil la terapia hormonal. Revista de negocios para el urólogo 2016; 5.
- Hackett G, et al: Testosterona sérica, terapia de sustitución de testosterona y mortalidad por cualquier causa en hombres con diabetes tipo 2: consideración retrospectiva del impacto de los inhibidores de la PDE5 y las estatinas. Int J Clin Pract 2016; 70(3): 244-253.
- Haider A, Yassin A, Doros G, Saad F: Efectos de la terapia de testosterona a largo plazo en pacientes con “diabesidad”: Resultados de estudios observacionales de análisis agrupados en hombres obesos hipogonadales con diabetes de tipo 2. Int J Endocrinol 2014; 2014: 683515. doi: 10.1155/2014/683515. Epub 2014 mar 11.
- Kapoor D, Goodwin E, Channer KS, Jones TH: El tratamiento sustitutivo con testosterona mejora la resistencia a la insulina, el control glucémico, la adiposidad visceral y la hipercolesterolemia en hombres hipogonadales con diabetes de tipo 2. Eur J Endocrinol 2006; 154: 899-906.
- Muraleedharan V, et al: La deficiencia de testosterona se asocia a un mayor riesgo de mortalidad y el reemplazo de testosterona mejora la supervivencia en hombres con diabetes tipo 2. Eur J Endocrinol 2013; 169: 725-733.
- Rao PM, Kelly DM, Jones TH: Testosterona y resistencia a la insulina en el síndrome metabólico y la DMT2 en hombres. Nat Rev Endocrinol 2013; 9: 479-493. doi: 10.1038/nrendo.2013.122. Epub 2013 jun 25.
- Schipf S, et al.: La testosterona total baja se asocia con un mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 2 incidente en hombres: resultados del Estudio de Salud en Pomerania (SHIP). Envejecimiento Masculino 2011; 14(3): 168-175. doi: 10.3109/13685538.2010.524955. epub 2010 Nov 2.
PRÁCTICA GP 2019; 14(5): 14-18
