La evaluación de la aptitud para viajar es compleja. Además de cualquier enfermedad subyacente, influyen los riesgos del lugar de destino y la actitud personal del viajero. En caso de embarazo, debe cuestionarse críticamente la necesidad de viajar.
En 2015, los residentes suizos realizaron 5,8 millones de viajes aéreos al extranjero, y la tendencia va en aumento a pesar de las crisis y el terrorismo [1]. Ese mismo año, más de 1.000 personas fueron repatriadas debido a accidentes y enfermedades, y algunas murieron en el extranjero. A continuación, me gustaría comentar desde el punto de vista del médico la preparación del viaje en caso de problemas médicos preexistentes y embarazo. Además, se tratarán importantes cuestiones relacionadas con los viajes y la vacunación a las que se enfrentan los proveedores de atención primaria.
Aeronavegabilidad y aptitud para viajar
Cada vez más, los viajeros incluyen a personas con enfermedades preexistentes. Por esta razón, los médicos de cabecera también se enfrentan a la cuestión de la aptitud para volar.
En la cabina de vuelo existe una presión parcial de oxígeno reducida correspondiente a una altitud de aproximadamente 2000 m. Los pasajeros deben ser capaces de permanecer sentados durante largos periodos de tiempo con pocas posibilidades de moverse con regularidad. Una emergencia médica a bordo puede provocar una escala, retrasos en el viaje y enormes costes.
La aptitud para volar está claramente definida: El Manual Médico de la IATA (Asociación de Transporte Aéreo Internacional) [2] describe detalladamente los criterios que deben cumplirse para estar en condiciones de volar (Tab. 1) . Todos los pacientes que no cumplan estos criterios deben ser evaluados por un médico aeronáutico. Las directrices se basan principalmente en la experiencia práctica más que en la investigación científica.
Más allá de la pura “aeronavegabilidad”, varios factores adicionales desempeñan un papel en la más amplia “aptitud para viajar”. Entre otras cosas, las condiciones del lugar de destino, como las condiciones higiénicas, la atención médica, las posibilidades de rescate en zonas remotas, las condiciones climáticas y la altitud o las enfermedades infecciosas endémicas en el lugar (por ejemplo, malaria, diarrea del viajero). Sin embargo, la actitud personal del viajero es esencial. Un señor mayor que se ha fijado como objetivo en la vida “ver algún día el monte Everest” asumirá mayores riesgos que su vecino que aún quiere “disfrutar de sus nietos el mayor tiempo posible”. Nuestra tarea es educar sobre los posibles riesgos para la salud, discutir algoritmos de solución para emergencias y permitir la toma de decisiones individualizada para el paciente.
Los buceadores no deben volar 24 horas después de su última inmersión.
Viajar durante el embarazo
He aquí un breve estudio de caso: Una pareja acude en busca de asesoramiento sobre viajes, están planeando una luna de miel en Botsuana y Zimbabue con salida en cuatro semanas. Allí acaba de producirse un aumento considerable de los casos de paludismo debido a las numerosas lluvias. La mujer ha sabido recientemente que está embarazada y pregunta si puede volar.
Comentario: Hasta el final de la 36ª semana de embarazo (32ª semana en el caso de embarazos múltiples), está permitido volar en embarazos sin complicaciones. A partir de la semana 28, SWISS recomienda llevar consigo un certificado que confirme que el embarazo no presenta complicaciones y que la mujer es apta para volar. El certificado debe indicar la fecha prevista de entrega.
En el estudio de caso descrito anteriormente, debe desaconsejarse el viaje para no exponer innecesariamente a la mujer y al feto a un riesgo sanitario, por ejemplo, de malaria. La pareja agradeció finalmente este consejo y volvió a reservar su viaje a un destino menos problemático.
Tenemos otra situación, por ejemplo, con una mujer embarazada que trabaja para una agencia de ayuda en África y está casada con un africano. Aquí se han tratado en detalle los distintos riesgos y las posibilidades de prevención (profilaxis de la exposición, protección contra los mosquitos y profilaxis medicamentosa). La mujer decidió hacer el viaje tras considerarlo detenidamente. Su principal argumento era “mi vida está en África y no aquí”. Sin embargo, tales situaciones son raras y deben seguir siendo claramente la excepción.
Viajar con riesgo de trombosis
No existen recomendaciones uniformes sobre la profilaxis de la trombosis durante los viajes en avión [3]. Los viajes en avión de más de cuatro horas multiplican por 2 el riesgo de trombosis. Otros factores de riesgo adicionales como antecedentes de TVP (trombosis venosa profunda) no provocada, predisposición familiar a la TVP, tendencia patológica a la coagulación, embarazo, medicamentos hormonales sustitutivos, edad >40 años, obesidad, traumatismo reciente o cirugía reciente aumentan aún más el riesgo.
Según la recomendación publicada en el SMF en 2015 [4], deben llevarse medias de compresión cuando se viaje durante más de cuatro horas y con factores de riesgo adicionales (como en el ejemplo anterior con la mujer embarazada). Si existe una acumulación de varios factores de riesgo, también puede considerarse la anticoagulación farmacológica. En la práctica, se ha demostrado que los pacientes sensibilizados tienden a desear la anticoagulación incluso cuando el riesgo es objetivamente bajo. Hay que subrayar que ningún preparado para la profilaxis de la trombosis está registrado para este fin, la prescripción es “off label”. Debemos informar a nuestros pacientes al respecto.
Los anticoagulantes orales (por ejemplo, rivaroxaban, dabigatran y apixaban) facilitan considerablemente su uso. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los ajustes de dosis en función del peso y la insuficiencia renal. Existen interacciones con numerosos fármacos (CYP34A, CYP2J2 y mecanismos independientes del CYP: por ejemplo, azoles, claritromicina, inhibidores de la proteasa del VIH, rifampicina, diversos antiepilépticos). Las heparinas de bajo peso molecular (por ejemplo, dalteparina, enoxaparina), que eran las más utilizadas en el pasado, son más sencillas en cuanto a interacciones.
Viajar con otras enfermedades
El procedimiento para todas las enfermedades preexistentes debe discutirse siempre con el médico que le atienda (médico general o especialista, por ejemplo, cardiólogo o diabetólogo). Las terapias farmacológicas son numerosas y siempre cambiantes. De este modo, el médico prescriptor suele estar en la mejor posición para hacer recomendaciones (por ejemplo, cómo proceder si hay diferencia horaria). En principio, la manipulación de medicamentos con una vida media larga es más fácil. En la mayoría de los casos, puede seguir tomando el medicamento a la hora habitual. En el caso de una IU más corta, puede ser necesario cambiar la hora de la ingesta gradualmente en el caso de diferencias horarias mayores.
Debe disponerse de una confirmación expedida por un médico para cualquier medicamento que se lleve, especialmente en el caso de jeringuillas y agujas, polimedicación o grandes cantidades de comprimidos.
También hay que tener en cuenta que en el equipaje de mano se lleva una cantidad suficiente de medicamentos por si se pierde el equipaje facturado. Recomiendo llevar una reserva adicional en el equipaje facturado, ya que el equipaje de mano también puede perderse de vez en cuando.
Para los diabéticos, existen documentos útiles para los viajeros y sus médicos que pueden descargarse de la página web de la Sociedad Suiza de Diabetes [5].
Cuando se viaja en sustitución de opiáceos, debe seguirse el procedimiento prescrito y entregarse al paciente el formulario adecuado [6].
Preguntas frecuentes sobre la vacunación y la profilaxis del paludismo
Puede encontrar información sobre medicina de viaje específica de cada país en “safetravel” [7] o en el más detallado “tropimed” [8], disponible previo pago.
Recibimos preguntas sobre vacunaciones de otros médicos de cabecera todo el tiempo. Para concluir, me gustaría mencionar las más frecuentes:
- La fiebre amarilla sólo existe en África y Sudamérica. En Asia no hay fiebre amarilla y no es necesario vacunarse. La siguiente redacción en “safetravel” a menudo causa confusión, por ejemplo, Tailandia: Vacunación obligatoria (no para los pasajeros en tránsito aeroportuario) para la entrada en un plazo de diez días desde una zona endémica de fiebre amarilla (no para el tránsito aeroportuario allí).
- Los controles de títulos prácticamente nunca están indicados (excepto para la vacunación contra la hepatitis B en casos de alto riesgo de infección, por ejemplo, en el personal médico). Si no se sabe con certeza si, por ejemplo, se ha llevado a cabo una segunda vacunación contra la hepatitis A, deberá repetirse la vacunación sin comprobar los títulos.
- Es muy probable que una vacunación completa contra la hepatitis A y/o B dé lugar a una protección de por vida. No es necesario administrar vacunas de refuerzo cada 10-30 años [9].
- Cada vacunación cuenta, es decir, incluso después de largos intervalos entre vacunaciones, no es necesario empezar “todo de nuevo”.
Mensajes para llevarse a casa
- La aeronavegabilidad está definida con relativa claridad. Hay muchos más factores que intervienen en la evaluación de la aptitud para viajar (enfermedad subyacente, riesgos en el lugar de destino como la asistencia sanitaria, enfermedades infecciosas endémicas, por ejemplo la malaria, el calor o la altitud, y la actitud personal del viajero).
- Si está embarazada, debe preguntarse muy críticamente si el viaje es realmente necesario.
- Para la profilaxis de la trombosis venosa profunda durante los viajes en avión, se recomienda llevar medias de compresión cuando se viaje durante más de cuatro horas y con factores de riesgo adicionales. En determinadas situaciones, puede considerarse el uso de heparinas de bajo peso molecular o inhibidores orales directos de la trombina.
- Viajar con enfermedades preexistentes es mejor discutirlo con el médico que le atiende, si es necesario en colaboración con un médico con experiencia en medicina del viajero.
Literatura:
- Oficina Federal de Estadística de Suiza: Comportamiento en los viajes. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/tourismus/reiseverhalten. assetdetail.1585223.html
- IATA: Manual médico. 2017, 9ª edición, febrero.
- Asociación Médica Aeroespacial: Directrices médicas para los viajes en avión. Medicina aeronáutica, espacial y medioambiental 2003; 74(5): Sección II.
- Von Wattenwyl, et al: El tiempo de viaje es tiempo de vuelo. Riesgo de trombosis, desfase horario y cirugía cardiaca. Foro Médico Suizo 2015; 15(39): 860-865.
- Diabetes Suiza: Folletos. www.diabetesschweiz.ch/diabetes/uebersicht-broschueren/reisetipps/
- Swissmedic: Convenio de Schengen – Viajar con medicamentos que contienen estupefacientes. www.swissmedic.ch/bewilligungen/00155/00242/00243/0042 /00429/index.html?lang=en
- Safetravel. www.safetravel.ch
- Tropimed. www.tropimed.ch
- FOPH: Vacunas para viajes al extranjero. Enero de 2007.
PRÁCTICA GP 2017; 12(6): 12-14
