La pediculosis púbica se transmite principalmente durante las relaciones sexuales. En el caso de la sarna, a menudo no se da la causalidad. No obstante, ambas parasitosis se consideran posibles “infecciones de transmisión sexual” (ITS). Por lo tanto, las parejas sexuales también deben ser tratadas.
La sarna es una enfermedad infecciosa transmitida por Sarcoptes scabiei var. hominis. La transmisión se produce por contacto directo piel con piel, incluso durante las relaciones sexuales, y con menor frecuencia a través de objetos contaminados como sábanas, ropa o toallas. Los factores de riesgo para la transmisión son unas condiciones higiénicas deficientes y muchas personas en un espacio reducido, como suele ocurrir en los campos de refugiados. Una epidemia de sarna también puede propagarse rápidamente en hogares y hospitales, sobre todo si el paciente índice tiene sarna costrosa sin diagnosticar.
La hembra del ácaro de la sarna excava en la epidermis, de la que también se alimenta. Pone huevos en los túneles, de los que emergen primero las ninfas y más tarde los adultos en un plazo de dos semanas. Sin su hospedador, el ácaro de la sarna muere en 24-36 horas, dependiendo entre otras cosas de la temperatura ambiente y la humedad.
Bastan de uno a cinco ácaros para provocar los síntomas típicos de la sarna. Una reacción tardía mediada por células (tipo IV) a los ácaros, los huevos o las almohadillas fecales es la responsable de la reacción eccematosa con el picor pronunciado, principalmente nocturno, y las pápulas. Por lo tanto, en el caso de una infección inicial, los síntomas no comienzan hasta pasadas de tres a seis semanas, mientras que en el caso de una reinfección, el picor ya puede esperarse después de uno a tres días.
Clínica
Típicamente, la sarna se manifiesta con picor intenso y pápulas pequeñas y diseminadas (Fig. 1) . También son posibles las vesículas, la eczematización secundaria y la impetiginización. En los refugiados, a menudo podía encontrarse una sobreinfección por estreptococos del grupo A β-hemolíticos.
La sarna clásica se da en pacientes inmunocompetentes. Es típico el prurito intenso con intensificación por la noche. Los lugares de predilección de las pápulas son periumbilicales, cadera, genitales, mamas, nalgas, pliegues axilares, dedos y espacios interdigitales, y muñecas. En los adultos, se omiten las palmas, las plantas y la cara. La florescencia primaria, una fina línea gris-marrón de 5-10 mm de longitud que representa el conducto del ácaro (con el montículo de ácaros en el extremo), rara vez se observa, ya que suele estar ya rascada (Fig. 2).
Las típicas pápulas eritematosas en el glande del pene son casi patognomónicas de sarna (Fig. 3).
La sarna costrosa (antigua sarna norvegica) se observa en pacientes con inmunodeficiencia. Las placas escamosas, psoriasiformes y costrosas generalizadas van acompañadas de un picor comparativamente escaso. La sobreinfección bacteriana es frecuente. La sarna costrosa es muy contagiosa.
Diagnóstico
La anamnesis y la clínica típicas suelen ser indicativas. El diagnóstico se realiza mediante microscopía de la piel raspada en la zona del montículo de ácaros. Con un poco de suerte, en el preparado pueden encontrarse ácaros, más a menudo huevos o almohadillas fecales (scybala) (Fig. 4) . Un método alternativo para obtener material para microscopía es el “método del superglue”: Se coloca una pequeña gota de cianoacrilato en un portaobjetos de microscopio. A continuación, se presiona el portaobjetos sobre el montículo de ácaros y se retira bruscamente al cabo de 30 segundos. Después, se puede realizar la microscopia.
El dermatoscopio también puede utilizarse para detectar conductos de ácaros, huevos y ácaros de la sarna. El llamado signo delta al final de un conducto representa la cabeza y el escudo torácico del ácaro (Fig. 5).
Aclaraciones
Si existen antecedentes de conductas sexuales de riesgo, está indicado el cribado de ITS.
Terapia
La sarna puede tratarse por vía tópica o sistémica. Para la terapia tópica, se recomienda con mayor evidencia la crema de permetrina al 5%. La permetrina tiene la ventaja de que también puede utilizarse sin dudarlo en bebés a partir de dos meses, mujeres embarazadas y durante la lactancia. El preparado al 5% no estaba disponible en Suiza hasta hace poco, por lo que había que recetarlo magistralmente o encargar un preparado correspondiente en el extranjero. Afortunadamente, este problema se ha resuelto desde julio de 2018 con el lanzamiento al mercado de Scabi-med® Creme.
La crema debe aplicarse sobre la piel seca y fría de la cabeza a los pies y especialmente en zonas como los pliegues corporales, los genitales externos y los espacios interdigitales entre los dedos de los pies y las manos. Después de ocho a doce horas, puede ducharse. Actualmente se recomienda que tanto los niños menores de tres años como las personas mayores de 60 también se sometan a un tratamiento en la cabeza, dejando fuera la zona de los ojos y la boca. Debido al escaso efecto ovocida de la permetrina, las directrices europeas actuales también recomiendan repetir la terapia al cabo de siete días.
Para la terapia sistémica, se utiliza la ivermectina oral 200 µg/kg, en dos dosis con una semana de intervalo, que deben tomarse dos horas antes o dos horas después de una comida. El preparado no está disponible en Suiza y debe encargarse en Alemania o Francia. La terapia sistémica es preferible a la tópica sólo en determinadas situaciones: fracaso de una terapia previa con permetrina, en pacientes inmunodeprimidos y cuando el cumplimiento no está garantizado por diversas razones.
El tratamiento de la sarna costrosa debe ser combinado y prolongado (Tab. 1).
El exantema post-sarna, que puede aparecer principalmente en niños pequeños tras una sarna correctamente tratada en forma de pápulas y nódulos inflamados que persisten durante semanas, está poco documentado en la literatura. (Fig.6). En esta situación, es importante tranquilizar a los padres asegurándoles que ya no hay sarna activa e instaurar una terapia sintomática y antiinflamatoria.
Desafíos
En el contexto del movimiento de refugiados de los últimos años, la sarna ha cobrado fuerza en Europa. En los países de origen de los refugiados, la sarna tiene una prevalencia mucho mayor que en Europa y las condiciones durante el vuelo favorecen la transmisión. Si a un refugiado se le diagnostica sarna clásica, el paciente no tiene por qué ser aislado. Es mucho más importante iniciar la terapia con permetrina inmediatamente, porque el efecto neurotóxico sobre el ácaro de la sarna significa que ya no hay peligro de infección tras la aplicación de la permetrina.
En este contexto, los informes de casos procedentes de Australia sobre la resistencia documentada a la permetrina son inquietantes, aunque todavía no han aparecido informes de resistencia fuera de Australia.
Pediculosis pubis
La pediculosis pubis, junto con la pediculosis capitis y la pediculosis corporis, es una infestación parasitaria causada por una de las tres variantes de piojos que son patógenos humanos obligatorios. Lo que todas tienen en común es que pueden propagarse en condiciones de hacinamiento e higiene deficientes, como en zonas de guerra o en hogares de refugiados.
Sin embargo, el principal mecanismo de transmisión de la pediculosis pubiana -a diferencia de las otras dos enfermedades causadas por piojos- es el contacto sexual, por lo que esta parasitosis se considera una “infección de transmisión sexual” hasta que se demuestre lo contrario, lo que influye en las investigaciones y el tratamiento conjunto de las parejas sexuales.
Epidemiología
Hasta hace unas décadas, los cangrejos eran una enfermedad común. Se dan en todo el mundo, pero la incidencia en el mundo occidental ha disminuido notablemente y las infestaciones con cangrejos sólo se ven muy esporádicamente. En la clínica dermatológica ambulatoria del hospital de la ciudad de Triemli se sigue tratando contra las ladillas a entre uno y tres pacientes al año. A menudo, estos pacientes han contraído la enfermedad en el extranjero.
Las razones de la disminución de esta parasitosis son, por un lado, la mejora de las condiciones higiénicas, pero sobre todo, el hecho de que un cambio en la conciencia de la moda ha llevado a que cada vez más personas de los países industrializados occidentales se quiten el vello de las axilas, las piernas y el pubis. Como consecuencia, el hábitat del piojo del cangrejo está desapareciendo cada vez más. Un estudio británico demostró que la prevalencia de Phthirus pubis disminuyó significativamente entre 1997 y 2003, mientras que la prevalencia de las infecciones clamidiales y gonocócicas aumentó durante el mismo periodo. Dado que la disminución no puede atribuirse a un cambio en el comportamiento sexual según estos datos, los autores suponen que el advenimiento de las técnicas de “depilación con cera” para la eliminación del vello en la zona genital es el responsable de la disminución de cangrejos.
La transmisión del piojo del cangrejo se produce principalmente a través de un estrecho contacto físico, normalmente durante las relaciones sexuales. La infección a través del contenido de la cama, la ropa o las toallas de baño contaminadas es posible, pero más bien la excepción, porque, entre otras cosas, el piojo sólo puede sobrevivir fuera del cuerpo humano entre 24 y un máximo de 48 horas sin una comida de sangre. El contacto sexual provoca la transmisión de los parásitos, que se propagan en los pelos terminales del pubis y la región perianal. El amplio físico del piojo cangrejo, con sus tres pares de patas, está óptimamente diseñado para introducirse con sus garras en los fuertes y muy espaciados vellos púbicos (Fig. 7) . Por otro lado, apenas puede arrastrarse, pero puede extenderse al vello corporal.
El periodo de incubación suele ser inferior a una semana. Las ninfas también tardan una semana en eclosionar de los huevos puestos por los adultos. Con un tamaño de 1,5-2 mm, los pulgones son apenas visibles a simple vista (Fig. 8).
Clínica
La infección pasa desapercibida inicialmente en la mayoría de los casos. Sólo a través de la alimentación sanguínea de los piojos se produce el prurito, que es el síntoma principal. Las máculas/pápulas eritematosas se encuentran en los lugares de picadura, pero las manchas azuladas (maculae coeruleae) sólo aparecen en raras ocasiones. En ocasiones, también se encuentran pequeños restos de sangre en la ropa interior.
Además de en la región genital y perianal, los piojos también pueden encontrarse en otras partes pilosas del cuerpo, en raras ocasiones también en las pestañas y las cejas.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza sobre la base de la clínica típica con ladillas o liendres identificadas a simple vista o mediante dermatoscopio.
El diagnóstico diferencial puede incluir la trombidiosis, ya que las reacciones de picadura de estos ácaros se producen preferentemente en la región genital cálida y húmeda (Fig. 9).
Aclaraciones
Las directrices recomiendan claramente excluir las ITS concomitantes, que pueden encontrarse hasta en un 30%. Debería realizarse al menos una prueba de VIH y sífilis, y por principio también un examen PCR para clamidia y gonococos.
Terapia
Al igual que con la sarna, la terapia de primera línea para la pediculosis pubis según las directrices europeas es la permetrina, siendo suficiente la formulación al 1% para los cangrejos. En Suiza, el Loxazol® está disponible como remedio ya preparado. La loción de aclarado debe dejarse actuar durante más de diez minutos, tras lo cual puede aclararse. Después de siete a diez días, la terapia debe repetirse de nuevo. La permetrina también puede utilizarse durante el embarazo. Alternativamente, el malatión (Prioderm®) puede utilizarse como terapia local en lugar de la permetrina.
En casos de infestación masiva y extensa por piojos de la ladilla o de fracaso de la terapia local, la ivermectina (Stromectol®) está disponible como terapia “fuera de etiqueta”. Debe obtenerse en el extranjero, por lo que debe obtenerse previamente una autorización de gastos de la compañía de seguros médicos. La dosis habitual es de 200 µg/kg de peso corporal como dosis única. También con este fármaco se recomienda otra terapia al cabo de siete días.
Si las pestañas están afectadas, debe aplicarse vaselina 2×/día. Esto asfixia a los piojos y se pueden retirar de las pestañas junto con las liendres utilizando unas pinzas.
Es importante tratar a todas las parejas sexuales al mismo tiempo. Todos los participantes deben abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta que se haya presentado una prueba del éxito de la terapia una semana después del último tratamiento.
El afeitado del vello genital no es necesario para el éxito de la terapia. Después de la terapia, la ropa usada, la ropa de cama, los paños de rizo, etc. deben lavarse a 60 grados como mínimo o secarse en la secadora. Alternativamente, las prendas pueden guardarse en una bolsa de plástico sellada durante tres días.
Literatura:
- Salavastru CM, et al: Directriz europea del tratamiento de la sarna. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: 1248-1253.
Para saber más:
- Neynaber S, et al.: Uso de la biopsia superficial con cianoacilato (SCAB) como alternativa para la identificación de ácaros en la sarna. Arch Dermatol 2008; 144; 114-115.
- Di Meco E, et al. Enfermedades infecciosas y dermatológicas entre los inmigrantes que llegan a las costas italianas. Eur J Public Health 2018 Oct 1; 28: 910-916.
- Salavastru CM et al: Directriz europea del tratamiento de la pediculosis púbica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: 1425-1428.
- Armstrong NR, et al: ¿Mató el “brasileño” al piojo púbico? Sex Transm Infect 2006; 82: 265-266.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(6): 16-21
