En el marco de la Congreso Suizo de Oncología y Hematología (SOHC), que se celebró por primera vez de forma totalmente virtual del 18 al 21 de noviembre, el PD Dr. med. Bernhard Gerber, Médico Jefe de Hematología del Hospital Regional de Bellinzona, presentó en COVID-19 las experiencias y hallazgos en el tratamiento de la coagulopatía. Desde la primera línea, informó sobre la situación en el Tesino, las opciones terapéuticas y los estudios actuales.
Como cantón de habla italiana con proximidad geográfica a Bérgamo, el Tesino se vio especialmente afectado durante la primera oleada de la pandemia de Corona en marzo. Al elevado número de casos, que planteaba grandes retos a médicos y enfermeras, se sumaba el hecho de que casi la mitad de las personas que trabajan en profesiones sanitarias proceden de países extranjeros cercanos y muchos de ellos son trabajadores transfronterizos. Incluso hoy en día, se registran más resultados positivos en el Tesino que en la Suiza germanófona [1]. En particular, llama la atención que al otro lado del Gotardo haya un número desproporcionadamente mayor de personas mayores infectadas por el virus. En el Tesino, por ejemplo, las personas mayores de 70 años representan algo menos de la cuarta parte de todos los afectados, frente al 13% en el conjunto de Suiza, un factor importante si se tiene en cuenta que tanto la edad como la fragilidad influyen significativamente en la tasa de mortalidad. En medio de la crítica situación se encontraba y se encuentra el Dr. Gerber, que ahora habló de sus impresiones y aportó datos sobre el trabajo científico de la coagulopatía desencadenada por el SRAS-CoV-2.
COVID-19: No sólo una enfermedad pulmonar
Como jefe de hematología del Hospital de Bellinzona, el Dr. Gerber recuerda bien el día en que el profesor Casini, de Ginebra, se puso en contacto con él sobre una posible relación entre las infecciones por el SRAS-CoV-2 y el aumento del número de trombosis. Fue el 25 de marzo de 2020. Hasta ese momento, no había observado ningún aumento del riesgo de trombosis en los pacientes de COVID-19. Sin embargo, lo que siguió fue una avalancha de información sobre la coagulopatía asociada al virus que inundó sobre todo las redes sociales. Por otro lado, los datos fiables desde el punto de vista científico han sido escasos. En esta situación extremadamente confusa, varios expertos italianos y suizos decidieron conjuntamente integrar la profilaxis de la trombosis en la terapia a partir de abril. Especialmente en los pacientes hospitalizados, se utilizó enoxaparina y se vigiló estrechamente la progresión del dímero D. Un aumento rápido de los dímeros D en el laboratorio se consideró una indicación para una dosis más alta de tratamiento antitrombótico. La tromboprofilaxis también se consideró para los pacientes ambulatorios.
El análisis de esta primera terapia hematológica para enfermos de COVID-19 mostró que entre los 270 pacientes tratados no se produjo ninguna coagulopatía intravascular diseminada ni trombocitopenia inducida por heparina, pero 14 personas sufrieron hemorragias graves y 3 incluso murieron por pérdida de sangre. El Dr. Gerber considera excepcional el patrón de las hemorragias, que se produjeron casi exclusivamente a nivel retroperitoneal o muscular y tras más de dos semanas de hospitalización. Un examen más detallado de los datos de las unidades de cuidados intensivos también reveló que, aunque la incidencia de la trombosis venosa profunda disminuyó con la anticoagulación, muchos pacientes seguían sufriendo trombosis asociada al catéter, sobre todo de la vena yugular. Además, se produjeron más hemorragias con una dosis terapéutica más alta de anticoagulación y con una inhibición adicional de la agregación plaquetaria.
Tras el primer uso de fármacos anticoagulantes en el tratamiento de pacientes con COVID-19 en Suiza, los médicos se enfrentaron el verano pasado a la situación de que la anticoagulación en dosis terapéuticas parecía provocar un riesgo demasiado elevado de hemorragia. Por otro lado, había un gran clamor por una terapia adecuada de la coagulopatía. Como solución de compromiso, en los pacientes hospitalizados se utilizó, siempre que fue posible, la anticoagulación en dosis profilácticas medias o altas durante no más de diez días.
El SARS-CoV-2 y los anticuerpos antifosfolípidos
Para arrojar algo de luz sobre lo que sigue siendo una situación relativamente poco clara, el Dr. Gerber y sus colegas no sólo investigaron los beneficios y riesgos de la anticoagulación, sino que también intentaron comprender los patomecanismos relevantes. Aquí es donde entran en juego los anticuerpos antifosfolípidos (aPL AK). Así, a partir de una publicación en el New England Journal of Medicine con sólo tres pacientes, se examinó sistemáticamente a 157 afectados del hospital La Carità del Tesino en busca de anticoagulante lúpico y aPL AK (2). Mientras que el anticoagulante lúpico se detectó en el 41,6% de los pacientes, alrededor del 15% dieron positivo en las pruebas de anticuerpos aPL. Se realizó un primer seguimiento al cabo de tres meses. Los datos recogidos aún se están analizando, pero la proporción de antioagulantes lúpicos parece disminuir con el tiempo, mientras que el título de aPL AK se mantuvo estable o aumentó ligeramente en los primeros análisis.
Anticoagulación, ¿sí o no?
Independientemente de la causalidad, los datos de Lausana muestran que tras la introducción de la anticoagulación en los pacientes hospitalizados COVID-19, la tasa de acontecimientos tromboembólicos disminuyó significativamente, de 7,7 a 3,4 por cada 1.000 días-paciente. La situación de los datos es aún más clara si se observa la situación de los pacientes que reciben cuidados intensivos de forma aislada. Por ejemplo, la tasa de acontecimientos tromboembólicos en este grupo de pacientes descendió de 18,5 por 1.000 pacientes-día en marzo a 4,9 por 1.000 pacientes-día en abril. Entre los pacientes ambulatorios, la anticoagulación recién introducida sólo redujo la tasa de incidentes de 6,8 a 5,2 por cada 100 presentaciones.
Aparte de estos impresionantes datos, aún no publicados, el Dr. Gerber también presentó los prometedores resultados de un estudio sobre el valor de los dímeros D en el diagnóstico. Así, los valores inferiores a 2000 ng/ml mostraron un valor predictivo negativo del 100% para el tromboembolismo venoso y un aumento correspondiente fue un predictor extremadamente bueno para el diagnóstico inminente de un acontecimiento. Por lo general, los dímeros D aumentaron lentamente unos cinco días antes del diagnóstico por imagen.
Nueva ola, nuevas recomendaciones, nuevos estudios
Con los hallazgos de Ticino y del Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV ), y teniendo en cuenta la literatura actual, el Dr. Gerber también presentó nuevas recomendaciones de anticoagulación para la nueva ola COVID-19 (tab. 1) . Éstas prevén una terapia adaptada a los niveles de dímero D para los pacientes hospitalizados. Insistió repetidamente en que una dosis altamente profiláctica debe reducirse a una dosis profiláctica regular al cabo de diez días como máximo, si es posible, para evitar complicaciones hemorrágicas.
Actualmente también se están llevando a cabo dos ensayos clínicos que pretenden caracterizar con mayor precisión la coagulopatía y su terapia óptima. Por un lado, el ensayo ginebrino COVID-HEP compara la tromboprofilaxis con la anticoagulación terapéutica en pacientes hospitalizados. Por otro lado, el ensayo OVID de Zúrich está investigando el beneficio de la tromboprofilaxis en 1000 pacientes ambulatorios. Con los nuevos hallazgos, las recomendaciones seguramente también sufrirán algunos cambios.
Fuente: Swiss Oncology & Hematology Congress 18-21.11.2020, On Demand Session “COVID-19 and Hemostasis – Swiss experience: APL, bleeding, thrombosis, and thromboprophylaxis”, PD Dr. med. Bernhard Gerber, Senior Physician Haematology at the Regional Hospital Bellinzona, publicado online 9.11.2020
Literatura:
- Oficina Federal de Salud Pública FOPH: Covid-19 Suiza: Información sobre la situación actual, a 13 de noviembre de 2020. www.covid19.admin.ch/de (última consulta: 14.11.2020)
- Zhang Y, et al: Coagulopatía y anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con Covid-19. N Engl J Med 2020; 382(17): e38.
InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2020; 8(6): 34-35 (publicado el 10.12.20, antes de impresión).
