El 7º Simposio de la Sociedad Suiza para la Ansiedad y la Depresión se celebró como cada año con un hermoso tiempo primaveral en Zúrich. Dos temas centraron la atención: las posibilidades de prevención primaria de las enfermedades psiquiátricas mediante la actividad física y el tratamiento de las personas mayores con trastornos de ansiedad y depresión.
¿Hasta qué punto son eficaces y están basados en pruebas el deporte y el ejercicio para la prevención de las enfermedades mentales? Sobre esta cuestión, el Prof. Dr. phil. Markus Gerber, Departamento de Deporte, Ejercicio y Salud, Universidad de Basilea, comenta. En Suiza, la Oficina Federal del Deporte emite recomendaciones sobre el alcance de la actividad física. Se considera que 2,5 horas de ejercicio de intensidad moderada (por ejemplo, montar en bicicleta, caminar, trabajar en el jardín) o 1,25 horas de ejercicio de alta intensidad (por ejemplo, hacer footing, esquí de fondo) a la semana son beneficiosas para la salud.
El hecho de que la actividad física influye positivamente en la salud ha quedado demostrado en numerosas ocasiones en la actualidad. En 1978 se publicó un importante estudio que demostró por primera vez que las personas que hacían mucho ejercicio tenían un riesgo significativamente menor de sufrir un infarto de miocardio [1]. A raíz de este estudio, el ejercicio comenzó a integrarse en la rehabilitación de pacientes con enfermedades cardiacas – antes, los pacientes tenían que permanecer tumbados durante varias semanas tras un infarto.
El ejercicio protege contra la ansiedad y la depresión
“Los efectos de la actividad física sobre las enfermedades mentales no se estudiaron hasta mucho más tarde”, afirmó el ponente. En 1991 se publicó un primer metaanálisis sobre el tema “ejercicio y trastornos de ansiedad” [2]. Descubrió que el ejercicio de al menos 20 minutos de duración conducía a una reducción de la ansiedad estado; el ejercicio regular de al menos diez semanas también reducía la ansiedad rasgo. En comparación con otras formas de terapia como la música, la terapia conductual o de grupo, el ejercicio físico funciona significativamente mejor (la excepción es la farmacoterapia).
El primer metaanálisis que investigó la influencia del ejercicio sobre la depresión se remonta a 2001 [3]. También demostró que el ejercicio se asociaba con menos síntomas depresivos. Sin embargo, en este punto quedaba abierta una cuestión crucial: ¿La falta de ejercicio aumenta el riesgo de depresión o es la falta de ejercicio la consecuencia de la depresión? Sólo un estudio prospectivo de Dinamarca aportó resultados claros [4]:
- El riesgo de depresión aumenta en las personas que hacen poco ejercicio.
- La inactividad tiene un efecto especialmente negativo en las mujeres.
- Que la intensidad del ejercicio sea alta o moderada no importa mucho.
Existen varias hipótesis sobre por qué el ejercicio puede prevenir las enfermedades mentales (Tab. 1). Presumiblemente, todas estas teorías contribuyen a la eficacia de la actividad física.
La actividad física como forma de terapia
Existen otros argumentos a favor del uso del ejercicio en la terapia de las enfermedades mentales: La eficacia de los métodos terapéuticos clásicos es limitada, el ejercicio también protege contra las enfermedades comórbidas y muchos pacientes tienen una actitud positiva hacia el ejercicio y el deporte. Diversos estudios y metaanálisis indican que sólo existe una eficacia significativa de los programas de ejercicio para la depresión a partir de un determinado consumo energético (por ejemplo, hacer footing dos veces 50 minutos o caminar seis veces 30 minutos a la semana) [5]. Los programas de ejercicio guiado parecen tener un efecto especialmente beneficioso. “Hoy en día, todos los hospitales psiquiátricos de Suiza ofrecen programas de ejercicio”, señaló el profesor Gerber, “pero desgraciadamente sólo el 25% de los pacientes participan”.
Sin embargo, los efectos de la terapia deportiva no son sostenibles: cuando deja de hacer ejercicio, los efectos positivos desaparecen. Ni el tratamiento inicial ni el uso de antidepresivos durante un seguimiento de 12 meses se asocian con la tasa de remisión. El único factor predictivo significativo de la tasa de remisión es la actividad física durante el seguimiento. Además, diversas variables cognitivas que controlan la conducta de actividad física están restringidas en las personas deprimidas -en comparación con las sanas- (por ejemplo, la autoeficacia, las intenciones de ejecución, las expectativas de resultados, la fuerza de la intención, etc.). Por lo tanto, es importante reforzar el control volitivo del comportamiento en los pacientes deprimidos, por ejemplo a través del autocontrol (podómetro, aplicaciones), planes de acción, gestión de barreras, prevención de recaídas, contratación, etc.
Depresión y ansiedad en la vejez
El Prof. Dr. med. Egemen Savaskan, Jefe del Departamento de Psiquiatría Geriátrica del Hospital Psiquiátrico Universitario de Zúrich, ofreció información sobre las opciones terapéuticas para la ansiedad y la depresión en pacientes ancianos. La prevalencia de la llamada “depresión de la vejez” es alta: la depresión mayor se da en el 4,4% de las mujeres mayores y en el 2,7% de los hombres mayores, la depresión menor incluso en hasta el 30%. Sin embargo, ¡sólo el 16% de estas enfermedades son reconocidas y tratadas! “Aquí todavía hace falta mucha educación”, subrayó el orador. Los trastornos de ansiedad son aún más comunes: aquí se asume una tasa de prevalencia del 5-6%.
Las tasas de comorbilidad también son elevadas: el 47,5% de los pacientes con depresión mayor también padecen un trastorno de ansiedad, y el 26,1% de los pacientes con un trastorno de ansiedad también sufren depresión mayor. Este “dúo infernal” es muy perjudicial para los pacientes: la comorbilidad aumenta la gravedad y la resistencia al tratamiento de la depresión e incrementa los síntomas somáticos, la suicidalidad y el deterioro de las habilidades de la vida diaria. Los síntomas depresivos son similares en los pacientes ancianos que en los jóvenes, pero con algunas características especiales:
- Menos tristeza
- Más quejas somáticas e hipocondríacas (especialmente frecuentes: dolores articulares, de espalda y de cabeza)
- Trastornos de la memoria
- Más síntomas de ansiedad
- Más apatía y desgana (“sólo consigo hacer las tareas domésticas por la tarde”).
Las comorbilidades complican la terapia
Las comorbilidades somáticas como la hipertensión, la artrosis, la cardiopatía coronaria, la insuficiencia cardiaca o la diabetes suelen estar presentes en los pacientes ancianos. Éstas aumentan la tendencia a que la depresión se vuelva resistente al tratamiento y conducen a la polifarmacia, que también dificulta el tratamiento de la depresión. “Por eso es importante seguir revisando la medicación de los pacientes que toman mucha medicación y, si es necesario, incluso intentar suspenderla”, dijo el profesor Savaskan.
Señaló varias enfermedades y afecciones que aumentan el riesgo de depresión en la vejez (Tab. 2) . Mención especial merece la depresión tras un ictus (depresión post-ictus): La prevalencia es muy alta (31-52%), suele haber resistencia a la terapia y la comorbilidad dificulta la rehabilitación. La administración preventiva de un ISRS tras un ictus puede reducir el riesgo de que el paciente desarrolle depresión, pero esto es controvertido. La depresión en la EP también puede ser muy persistente; el problema en este caso es que la administración de antidepresivos que mejoran el impulso puede empeorar los síntomas motores.
Depresión y demencia
Los trastornos cognitivos también son muy comunes en la depresión. Especialmente se ven afectadas la velocidad de procesamiento de la información, las funciones ejecutivas y la memoria de trabajo. Existe un efecto aditivo entre la demencia y la depresión. La depresión que aparece por primera vez en la edad adulta media y avanzada se asocia a un mayor riesgo de demencia; la depresión “tardía” también puede ser una fase prodrómica de la demencia. Y en las personas con deterioro cognitivo leve, una depresión adicional aumenta el riesgo de desarrollar demencia. En las personas que ya padecen demencia, la depresión es una de las comorbilidades más comunes: Al menos la mitad de las personas con demencia grave de Alzheimer sufren también depresión. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir síntomas más graves y también síntomas psicóticos.
Terapia contra la depresión: más que medicación
Antes de iniciar la terapia en pacientes de edad avanzada, es necesario realizar una evaluación cuidadosa: ¿Existe depresión según la CIE-10? ¿Existen comorbilidades psiquiátricas y/o somáticas con la medicación correspondiente? ¿Qué factores de estrés psicosocial están presentes? Aparte de las dos medidas terapéuticas más importantes, la psicoterapia y la farmacoterapia, también son importantes procedimientos como la psicoeducación, el apoyo psicosocial, la activación o la terapia de ejercicio.
En farmacoterapia, los ISRS y los IRSN están a la vanguardia por su beneficioso perfil de efectos secundarios. En particular, los ISRS/ISRSN tienen menos probabilidades de prolongar el tiempo QTc que los tricíclicos o los antipsicóticos atípicos. En principio, las benzodiacepinas sólo deben utilizarse en situaciones de crisis y como terapia coadyuvante hasta que comience el efecto de los antidepresivos – se recomiendan dosis bajas para los pacientes mayores. Los antipsicóticos atípicos pueden utilizarse en casos especiales, sobre todo para trastornos del comportamiento en el contexto de la demencia, trastornos de ansiedad, insomnio, psicosis derivadas de la enfermedad de Parkinson y para aumentar los antidepresivos. Estudios más pequeños sugieren que la fototerapia también puede ser eficaz para la depresión de la vejez. En caso de resistencia a la terapia, se abren varias opciones (Tab. 3).
Fuente: 7º Simposio de la Sociedad Suiza de Ansiedad y Depresión: “Depresión, ansiedad y envejecimiento”, 14 de abril de 2016, Zúrich
Literatura:
- Paffenbarger RS, et al: La actividad física como índice de riesgo de infarto en ex alumnos universitarios. Am J of Epidemiology 1978; 180: 161-175.
- Petruzello SJ, et al.: Un metaanálisis sobre los efectos reductores de la ansiedad del ejercicio agudo y crónico. Resultados y mecanismos. Medicina deportiva 1991; 11: 143-182.
- Dunn AL, et al: Efectos dosis-respuesta de la actividad física en los resultados de la depresión. Med Sci Sport Exerc 2001; 33: 587-597.
- Mikkelsen SS, et al: Un estudio de cohortes sobre la actividad física en el tiempo libre y la depresión. Prev Med 2010; 51(6): 471-475.
- Dunn AL, et al: Tratamiento con ejercicio para la depresión: eficacia y respuesta a la dosis. Am J Prev Med 2005; 28(1): 1-8.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(3): 38-40.
