Seguimiento de la medicación en la consulta del médico generalista

Tras el tratamiento agudo en el hospital del centro, la terapia de los pacientes infartados no es completa. Además de los cambios en el estilo de vida, el tratamiento de la tensión arterial, el colesterol o cualquier insuficiencia cardiaca, hay que centrarse en la terapia antitrombótica. Una visión general de los cuidados de seguimiento actuales relevantes para la práctica.

Gracias a la rápida revascularización de los pacientes infartados en el hospital central, hoy en día sobreviven a un infarto agudo de miocardio más personas que nunca (Fig. 1). Sin embargo, el tratamiento de los pacientes infartados no se completa cuando abandonan el hospital. Los cambios en el estilo de vida, el tratamiento de la tensión arterial, el colesterol o cualquier insuficiencia cardiaca requieren un seguimiento regular y un ajuste continuo de la terapia en la consulta, sobre todo en la fase inicial. Además, la terapia antitrombótica se ha vuelto mucho más compleja gracias a la disponibilidad de nuevos fármacos. El siguiente artículo pretende ofrecerle un resumen actualizado y relevante para la práctica sobre los cuidados de seguimiento de los pacientes infartados en la práctica.

Cambios en el estilo de vida

A pesar de la disponibilidad de muchos medicamentos, los cambios en ciertos hábitos cotidianos siguen siendo muy eficaces en la prevención secundaria. Como sugiere la expresión “hábitos cotidianos”, dichos hábitos no tienen lugar en el hospital, sino en la vida diaria. Por lo tanto, una terapia eficaz sólo puede tener lugar de forma limitada en un entorno hospitalario. Por el contrario, éste es el ámbito de los médicos de cabecera y de la rehabilitación cardiaca ambulatoria. Los cambios más importantes en el estilo de vida incluyen el abandono de la nicotina y la actividad física regular.

El abandono de la nicotina conlleva una mejora de la función endotelial, una reducción de la formación de radicales y una disminución de los factores protrombóticos y de la inflamación. Gracias a todos estos efectos positivos, el abandono de la nicotina es la medida más eficaz para prevenir nuevos eventos en pacientes con infarto de miocardio. Reduce el riesgo de infarto de miocardio, ictus y mortalidad por cualquier causa en más de un 30%. En general, cuanto antes se haga una parada de nicotina, más eficaz será. Pero los pacientes de más edad también se benefician. Además de la terapia de asesoramiento, hoy en día existen métodos de sustitución de la nicotina y otros medicamentos [1].

Igualmente importante es la actividad física regular. Hay que motivar a los pacientes para que practiquen deportes de resistencia para la rehabilitación, pero también a largo plazo. Los podómetros también pueden motivar a los pacientes a hacer más ejercicio después de un infarto. Las directrices recomiendan cinco sesiones de entrenamiento a la semana de 30 minutos cada una a un nivel de esfuerzo medio. El esfuerzo medio incluye, por ejemplo, la marcha rápida como la utilizada en la marcha nórdica. Sin embargo, también hay pruebas de que un entrenamiento excesivo, como el entrenamiento para competiciones en pacientes postinfarto, puede aumentar la mortalidad. Esta circunstancia se debe probablemente a los picos de carga con mayor riesgo de ruptura de la placa [2].

En cuanto a la nutrición, los libros aún no están cerrados. Pero lo que puede decir con seguridad es: equilibrado, suficiente fruta y verdura, poca grasa saturada y no demasiada.

Terapia de la hipertensión

En Europa, cerca del 40% de los adultos padecen hipertensión arterial. La hipertensión se define como una presión arterial en reposo ≥140 mmHg sistólica y/o   ≥90 mmHg diastólica. Si se sospecha hipertensión de bata blanca, se recomienda realizar una medición de la presión arterial en 24 horas. La hipertensión a largo plazo provoca aterosclerosis y daños en los órganos finales del corazón, el cerebro, los riñones y los ojos. Sobre todo, el riesgo de sufrir un ictus aumenta de forma prácticamente lineal con el aumento de la presión arterial sistólica. Por lo tanto, una tensión arterial sistólica ≥140 mmHg debe tratarse siempre en pacientes postinfarto, que de por sí tienen un riesgo cardiovascular muy elevado [3]. La terapia inicial preferida en pacientes tras un infarto de miocardio es el inhibidor de la ECA o el antagonista de la AT-1. Si también hay insuficiencia cardiaca, debe añadirse un betabloqueante y considerar un antagonista mineralocorticoide (cf. abajo y fig. 2). La terapia debe revisarse cada 2-4 semanas y ajustarse si es necesario. El objetivo de tensión arterial suele ser <140/90 mmHg (para los diabéticos <140/85 mmHg). En pacientes de más de 80 años, también se puede ser un poco más generoso y apuntar a un objetivo de tensión arterial de <150/90 mmHg.

Terapia de la hipercolesterolemia

Un gran metaanálisis demostró que cada reducción del colesterol LDL de 1 mmol/l reducía el riesgo de un acontecimiento cardiovascular en un 20%, y la mortalidad por todas las causas en un 10% [4]. Según las recomendaciones europeas actuales, los pacientes postinfarto deben reducir el colesterol LDL a <1,8 mmol/l o  al menos aspirar a una reducción de >50% [5]. En principio, todos los pacientes infartados deberían ser tratados con una estatina. Debido a su eficacia superior, en este caso se recomienda la atorvastatina o la rosuvastatina. Si una estatina no es suficiente o no se tolera, por ejemplo debido a dolores musculares (aprox. 5-10% de todos los pacientes), debe considerarse la administración de Ezetimiba 10 mg/día. Mientras tanto, también está disponible un preparado combinado con atorvastatina. Una tercera opción es la adición de un inhibidor de PCSK9, aunque sigue habiendo ciertas limitaciones (tab. 1). En el estudio FOURIER, publicado recientemente, el colesterol LDL pudo reducirse en 1,6 mmol/l mediante la administración parenteral bisemanal de Evolocumab (inhibidor de PCSK9) además de una estatina. Asimismo, la tasa de infartos de miocardio y de ictus cerebrales se redujo alrededor de un 20%. Sin embargo, la mortalidad no se redujo [6]. Aún están pendientes los resultados de un gran estudio con otro inhibidor de la PCSK9 (alirocumab).

En general, se recomienda comprobar el éxito de la terapia 4-6 semanas después del cambio de tratamiento y, si es necesario, prolongar la terapia hasta alcanzar el LDL objetivo. No es necesario determinar los valores de colesterol en ayunas, ya que los valores posprandiales tienen el mismo significado y a menudo no difieren de forma relevante de los valores en ayunas. Además del tratamiento farmacológico, la reducción de la ingesta de ácidos grasos trans y saturados, la reducción de peso, la actividad física regular y dejar de fumar también tienen un efecto favorable sobre el perfil de colesterol.

Terapia de la insuficiencia cardiaca tras un infarto

Afortunadamente, gracias a la rápida revascularización, muchos pacientes infartados abandonan el hospital con una función ventricular izquierda sistólica preservada. Sin embargo, los pacientes con deterioro de la función sistólica <40% o regurgitación mitral (especialmente tras un infarto posterior) requieren terapia para la insuficiencia cardiaca. Entre ellos se incluyen un inhibidor de la ECA o un inhibidor de la neprilisina del receptor de la angiotensina ^(Entresto®), un betabloqueante, un antagonista de los mineralocorticoides y diuréticos en caso necesario. Los diuréticos deben dosificarse de forma que el paciente esté euvolémico. Todos los demás fármacos tienen importancia pronóstica y se trata de “empezar poco a poco, ir despacio, apuntar alto”. Todos los medicamentos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca tienen la propiedad de que también reducen la tensión arterial. Es muy posible que acepte cierta ortostatismo o mareo en sus pacientes con insuficiencia cardiaca. Además, los pacientes con una función sistólica muy deteriorada siempre tienen la tensión arterial baja. En este caso, la dosificación de la medicación debe ser especialmente cuidadosa.

Los fármacos descritos anteriormente forman la base de la farmacoterapia, por así decirlo. También existen otras opciones de tratamiento. La digoxina puede mejorar los síntomas en muchos pacientes, y también se ha reducido la tasa de hospitalización [7]. Procoralan puede considerarse en pacientes con ritmo sinusal y una frecuencia cardiaca >70/min a pesar del tratamiento con betabloqueantes. Los pacientes con insuficiencia cardíaca también presentan a menudo una carencia subclínica de hierro y pueden beneficiarse de una terapia intravenosa de sustitución de hierro. En presencia de un bloqueo de rama izquierda del haz de His y de una función ventricular izquierda gravemente deteriorada, debe discutirse la terapia de resincronización (CRT o ICD-CRT). La regurgitación mitral relevante puede tratarse quirúrgica o percutáneamente con MitraClip®.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca grave deben medir su peso diariamente para detectar precozmente una descompensación y aumentar la dosis de diuréticos si es necesario. En el pasado, a los pacientes con insuficiencia cardiaca se les prescribía reposo físico. Hoy sabemos que un entrenamiento físico moderado es deseable y pronósticamente eficaz incluso en la insuficiencia cardiaca.

Doble inhibición plaquetaria tras un infarto

Tras un infarto de miocardio, la coagulación suele activarse y los pacientes se benefician de una anticoagulación intensificada. Los estudios han demostrado que en el primer año tras un infarto de miocardio, el riesgo de sufrir un acontecimiento cardiovascular es del 10% a pesar del tratamiento farmacológico, y en los años siguientes sigue siendo de alrededor del 4% anual [8]. Las directrices actuales recomiendan Aspirina Cardio de forma indefinida y durante 12 meses o bien ticagrelor 2× 90 mg o prasugrel 1× 10 mg o 1× 5 mg al día [9]. Después de este periodo de 12 meses, la terapia antiplaquetaria dual puede ampliarse con 2× 60 mg de ticagrelor en pacientes con alto riesgo de acontecimientos trombóticos y profundo riesgo de hemorragia (Fig. 3) . Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esto se asocia a un mayor riesgo de hemorragia [10]. Aún no se ha aclarado en detalle qué grupos de pacientes se benefician de una inhibición plaquetaria prolongada.

Alrededor del 8% de los pacientes con infarto de miocardio padecen también fibrilación auricular. El riesgo de hemorragia aumenta significativamente con la terapia triple, por lo que debe utilizarse durante el menor tiempo posible. A partir de entonces, se recomienda la terapia dual, más comúnmente una combinación de Marcoumar y clopidogrel o rivaroxaban 15 mg y clopidogrel. Al cabo de un año, el paciente debe pasar a monoterapia con Marcoumar o un anticoagulante oral directo en dosis normales. Si a pesar de ello se produce una hemorragia importante, en estos pacientes debe plantearse el cierre de la orejuela auricular.

Una cuestión que se plantea a menudo en la práctica es si puede cambiarse la terapia antiplaquetaria dual por la monoterapia con aspirina antes de la cirugía. Esto debe decidirse de forma individual y el riesgo de trombosis del stent debe sopesarse frente al beneficio de la cirugía. Muchas operaciones pueden realizarse también bajo doble inhibición plaquetaria con una hemostasia cuidadosa.

Resumen

Los pacientes tras un infarto de miocardio corren un alto riesgo de sufrir nuevos episodios cardiovasculares, por lo que se benefician del tratamiento farmacológico y de los cambios en su estilo de vida. Especialmente la terapia de la hipertensión, la hipercolesterolemia, pero también de cualquier insuficiencia cardiaca, debe ampliarse lentamente y es, por tanto, dominio de la consulta del médico de familia y de la rehabilitación ambulatoria.

Los tres puntos más importantes que damos a nuestros pacientes son:

• Tome su medicación con regularidad
• Muévase con regularidad
• ¡No fume!

Mensajes para llevarse a casa

• Los cambios en el estilo de vida son muy eficaces en la prevención secundaria. Los más importantes son dejar la nicotina y la actividad física.
• Una tensión arterial sistólica ≥140 mmHg en pacientes postinfarto con un riesgo cardiovascular muy alto debe tratarse siempre. Tras un infarto de miocardio, se prefieren los inhibidores de la ECA o los antagonistas de la AT-1.
• En pacientes post-infarto, el colesterol LDL debe reducirse a <1,8 mmol/l o en ≥50%. Todos los pacientes con infarto de miocardio necesitan una estatina.
• Si la función sistólica está deteriorada <40% o hay regurgitación mitral, se requiere terapia para la insuficiencia cardiaca.
• Las directrices actuales recomiendan Aspirina Cardio indefinidamente y o bien ticagrelor 2× 90 mg o prasugrel 1× 10 mg o 1× 5 mg al día. durante 12 meses.

Literatura:

1. Rigotti NA, Clair C: Control del consumo de tabaco: el factor de riesgo de enfermedad cardiovascular desatendido. Eur Heart J 2013; 34: 3259-3267.
2. Williams PT, Thompson PD: Aumento de la mortalidad por enfermedad cardiovascular asociada al ejercicio excesivo en supervivientes de infarto de miocardio. Mayo Clin Proc 2014; 89: 1187-1194.
3. Mancia G, et al: 2013 esh/esc guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the european society of hypertension (esh) and of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219.
4. Baigent C, et al: Eficacia y seguridad de la reducción más intensiva del colesterol ldl: un metaanálisis de los datos de 170.000 participantes en 26 ensayos aleatorizados. Lancet 2010; 376: 1670-1681.
5. Catapano AL, et al: 2016 esc/eas guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37: 2999-3058.
6. Sabatine MS, et al: Evolocumab y resultados clínicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017; 376(18): 1713-1722.
7. Digitalis Investigation Group: El efecto de la digoxina sobre la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 1997; 336(8): 525-533.
8. Stone GW, et al: Un estudio prospectivo de historia natural de la aterosclerosis coronaria. N Engl J Med 2011; 364(3): 226-235.
9. Valgimigli M, et al.: 2017 esc focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with eacts: El grupo de trabajo para la terapia antiplaquetaria dual en la enfermedad arterial coronaria de la sociedad europea de cardiología (esc) y de la asociación europea de cirugía cardiotorácica (eacts). Eur Heart J 2017. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419. [Epub ahead of print]
10. Bonaca MP, et al: Uso a largo plazo de ticagrelor en pacientes con infarto de miocardio previo. N Engl J Med 2015; 372: 1791-1800.

PRÁCTICA GP 2018; 13(2): 7-10