Selección de terapia personalizada: ¿qué, cómo, dónde?

Las zonas problemáticas clásicas de la psoriasis como el cuero cabelludo, las palmas de las manos, las plantas de los pies, las uñas, la cara y la zona genital también se conocen como “zonas difíciles de tratar”. El Prof. Nikhil Yawalkar, médico del Inselspital de Berna, ofreció una visión actualizada de lo que hay que tener en cuenta en el caso de la psoriasis en estas localizaciones y qué opciones de tratamiento son las más prometedoras.

La infestación por psoriasis de localizaciones específicas se produce con relativa frecuencia, informó el Prof. Yawalkar (Tab. 1). Dado que la calidad de vida se ve especialmente perjudicada cuando se ven afectadas las zonas cutáneas correspondientes y que el tratamiento tópico puede resultar difícil en algunos casos, éstas se definieron en la directriz S3 como criterios de mejora para la clasificación como psoriasis de moderada a grave, explicó el Prof. Yawalkar. Esto es significativo en el sentido de que los pacientes afectados cumplen los requisitos para la terapia sistémica, incluso si los valores del PASI (Índice de Área y Gravedad de la Psoriasis) y del BSA (Área de Superficie Corporal ) son inferiores al 10 y al 10% respectivamente [1]. Hay casos en los que el PASI es 4 ó 5, pero se cumplen los criterios de mejora, explicó el ponente. Existen opciones de tratamiento tanto tópico como sistémico para todas las localizaciones.

Psoriasis ungueal

La infestación de las uñas también se produce en el 5% de los casos de forma aislada y los pacientes suelen presentar infestación de las uñas antes de la artritis psoriásica (APs). “Se trata de un importante factor de predicción”, explicó el profesor Yawalkar. Los estudios han demostrado que más del 90% de los pacientes con APs tienen psoriasis ungueal (Fig. 1) [2]. Esto debe tenerse en cuenta al analizar los hallazgos y el historial médico de estos pacientes. Sin embargo, la infestación del cuero cabelludo y las lesiones en la rima (ani-/perianal) también se asocian a un mayor riesgo de padecer APs [3]. Se distingue entre cambios en la matriz (uñas manchadas, leuconiquia, engrosamiento de la lámina ungueal, distrofia ungueal o eritema en la lúnula) y cambios en el lecho ungueal (manchas de aceite, onicólisis, hemorragias en astilla, hiperqueratosis subungueal) [4]. En cuanto al diagnóstico diferencial, debe tenerse en cuenta sobre todo la onicomicosis, aunque también hay casos en los que se da simultáneamente con la psoriasis ungueal.

Si sólo unas pocas uñas están ligeramente afectadas, suele utilizarse un tratamiento local consistente en un preparado combinado fijo de calcipotriol más diproprionato de betametasona (Daivobet pomada®, Enstilar espuma®), explica el profesor Yawalkar [1,5]. La espuma es un poco más difícil de aplicar que la pomada. También pueden utilizarse corticosteroides intralesionales, pero son muy dolorosos, según informó el ponente [1].

En cuanto a la terapéutica sistémica convencional, la acitretina o el metotrexato (MTX) son las principales opciones. Para la acitretina, el ponente recomienda una dosis bastante baja de 0,2-0,3 mg/kg/día durante un periodo de 6-12 meses; para el MTX, se sugieren 15-25 mg por semana [1,6]. La ciclosporina (3-5 mg/kg/día) sólo se utiliza ahora en raras ocasiones. También existen algunos informes de tratamiento exitoso con dimetilfumarato (dosis media 294 mg/día) o apremilast (2×30 mg) [6].

El profesor Yawalkar subrayó que la presencia de comorbilidades es un criterio importante a la hora de seleccionar biológicos para el tratamiento [1]. En los pacientes con APs, prefiere los bloqueantes del TNF-alfa o los inhibidores de la IL-17, si no, los inhibidores de la IL-23 también son una opción. “Si realmente se quiere conseguir algo con las uñas, normalmente hay que tratarlas de forma sistémica”, resumió el ponente [1]. El año pasado se publicaron un metaanálisis en red y un estudio del mundo real en los que se compararon diversos anticuerpos monoclonales en la psoriasis ungueal [23,24] (recuadro) .

Biológicos para la psoriasis ungueal
En un metaanálisis en red de productos biológicos para la psoriasis ungueal publicado en 2023, el adalimumab obtuvo resultados similares a los de los inhibidores de la IL-17 y la IL-23 [23]. Y el profesor Yawalkar describió el caso de un hombre de 36 años que padecía psoriasis en placas con afectación ungueal principalmente en la zona de las manos desde hacía 10 años y en el que los intentos de tratamiento con tópicos, fototerapia y acitretina no resultaron suficientemente eficaces. La paciente, que trabajaba profesionalmente como alicatadora, fue remitida a un reumatólogo debido a una dactilitis, quien le diagnosticó artritis psoriásica. Al final, se acordó un tratamiento con el bloqueante del TNF-alfa adalimumab y se consiguió una buena respuesta a la terapia.
En un estudio en condiciones reales publicado también el año pasado en el que se comparaban diversos productos biológicos para la psoriasis ungueal, los inhibidores de la IL-17 (ixekizumab, secukinumab) obtuvieron los mejores resultados, seguidos del inhibidor de la IL-12/23 ustekinumab, el bloqueante del TNF-alfa adalimumab y los inhibidores de la IL-23 [24].

Además de la terapia farmacológica y el uso de pomadas de cuidado en la zona de los pliegues ungueales y la superficie de la uña, también existen algunas medidas generales que pueden ayudar a mejorar el aspecto. Esto incluye mantener las uñas cortas (especialmente en la zona de onicolisis); evitar el estrés mecánico, la manipulación y la extensión de las uñas; no llevar tacones altos; llevar guantes cuando se trabaje en condiciones húmedas [7].

Psoriasis palmoplantar

En cuanto a la psoriasis palmoplantar, a menudo es necesaria una terapia combinada, subrayó el ponente y añadió: “Por ejemplo, esteroides tópicos con análogos de la vitamina D” [1,8]. Entre los preparados adecuados se encuentran Daivobet® y Enstilar® [1,5]. Sin embargo, desaconseja el uso de análogos de la vitamina D en las formas hiperqueratósicas, ya que pueden tener un efecto irritante. En su lugar, Dermovate® podría prescribirse de forma oclusiva, por ejemplo. Las tinturas hechas con brochas de alquitrán también pueden ser muy eficaces, pero no son fáciles de aplicar. También en este caso, el ponente recomienda una terapia combinada, por ejemplo, dosis bajas de acitretina más cepillado con alquitrán. Otra opción de tratamiento es la fototerapia (dosis bajas de acitretina + baño de PUVA) como complemento de la terapia local.

Con respecto a la terapéutica sistémica, un análisis conjunto del programa de estudios ESTEEM demostró que alrededor de la mitad de los pacientes tratados con apremilast (Otezla®) consiguieron una piel completamente o casi completamente libre de apariencia (valor PPPGA 0/1) en la semana 16 [9].

El profesor Yawalkar describió el caso de un hombre de 60 años que padecía psoriasis en placas principalmente en manos y pies y sentía que su calidad de vida estaba gravemente limitada [1]. Los ensayos terapéuticos con tópicos, baños PUVA y acitretina fueron insatisfactorios. Como el paciente tenía tuberculosis latente y aversión a las inyecciones, se decidió tratarlo con Apremilast, que dio muy buenos resultados terapéuticos. Además del apremilast (30 mg, 2×/día), también puede utilizarse metotrexato (10-25 mg/semana), ciclosporina (3-5 mg/día) o dimetilfumarato (240-360 mg/día) para la psoriasis palmoplantar [8,10]. “Se puede conseguir mucho más con los biológicos”, afirma el ponente [1] (recuadro) . “Una dosis baja de acitretina más un biológico funciona bien durante un periodo de tiempo más largo en la mayoría de los casos”.

Biológicos para la psoriasis palmoplantar
En el estudio GESTURE, las tasas de respuesta con secukinumab 300 mg (n=69) y secukinumab 150 mg (n=68) fueron del 51,6% y el 29,7% respectivamente en la semana 40 y del 59,2% y el 52,5% respectivamente tras un periodo de tratamiento de 132 semanas [26]. El profesor Yawalkar resumió que llevaría algún tiempo. Los datos a largo plazo sobre el uso de bimekizumab y risankizumab en la psoriasis palmoplantar se recopilaron durante periodos de tiempo aún más prolongados. Para el bimekizumab, se notificó una tasa de respuesta IGA 0 del 92% en la semana 144, y para el risankizumab, la proporción con una puntuación del Índice de Gravedad de la Psoriasis Palmoplantar de 0 fue del 81,6% en la semana 256 [27,28]. Si la psoriasis palmoplantar resulta ser persistente, debería considerarse el uso de un inhibidor de la IL-17 o la IL-23, sugirió el ponente [1].

Psoriasis capitis

Las infestaciones en la cabeza pueden provocar la pérdida del pelo y cicatrices si la inflamación es muy grave. Inicialmente, la descamación suele realizarse, por ejemplo, con Lotio decapans® durante la noche con un gorro de baño. A continuación, aplique un champú, preferiblemente sin mojar antes el cabello. Existen diversos preparados para este fin: Piritiona de zinc (Squa-med®), disulfuro de selenio (Dercos Anticaspa), ictiol (Lubex Ichthyol®), ketoconazol (Lur®), proprionato de clobetasol (Clobex®) [5,11,12]. El uso de una combinación fija de calcipotriol y betametasona (Daivobet Gel®, Enstilar Foam®) ha demostrado su eficacia como terapia tópica antiinflamatoria. Cuando se utiliza a diario durante varias semanas, es una opción terapéutica muy eficaz, como demuestran los datos de los estudios [13]. Como alternativa, también puede utilizarse la espuma Clarelux Foam®. El principio activo antiinflamatorio que contiene es un corticosteroide de clase IV [11,12]. La terapia de mantenimiento es muy importante, subrayó el profesor Yawalkar [1,14]. La frecuencia de aplicación puede reducirse a dos veces por semana.

En terapias sistémicas, los estudios a largo plazo muestran que el 50-60% de los pacientes tratados con apremilast (30 mg, 2×/d) mantuvieron una respuesta ScPGA 0/1 hasta la semana 52 [15,16]. También podría probarse el MTX; es eficaz en alrededor de una quinta parte de los pacientes y relativamente barato. Con los biológicos, secukinumab 300 mg (n=51) logró un IGA 0/1 en el 60,8% en la semana 16, y esta tasa de respuesta aumentó al 62,7 en la semana 24 [17]. Se lograron tasas de respuesta igualmente elevadas con guselkumab [17–19].

Infestación de la zona facial

Las lesiones de psoriasis en la piel facial pueden tratarse inicialmente con un TCS de clase II a III (Prednitop®, Elocom®/Monovo®/Ovixan®) [5,12]. Como parte del tratamiento proactivo, el paciente suele pasar entonces a una terapia de mantenimiento con inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC) para evitar el desarrollo de atrofia cutánea como posible efecto secundario de los ITC en el uso a largo plazo. Los ITC como el tacrolimus y el pimecrolimus (Protopic® pomada, Elidel® crema) influyen en la activación de las células T, los queratinocitos y los mastocitos [5,12]. No es infrecuente que exista un componente seborreico, que también debe tratarse, por ejemplo con Nizoral® crema o Mycoster® crema [5,12].

Zona genital y perianal

Inicialmente, también se utiliza aquí la terapia de inducción con corticosteroides tópicos, posiblemente combinados con antimicóticos. Los preparados adecuados son Prednitop®, Elocom/Monovo/Ovixan® combinados con Travocort® crema o Nystalocal® crema [1,5]. Para la terapia de mantenimiento, ha dado buenos resultados la terapia proactiva con TCI (pomada Protopic®, crema Elidel®), que puede combinarse con baños de asiento (Tannosynt® líquido) y crema de zinc como protección cutánea [1,5]. Si es necesario, también puede considerarse la terapia sistémica, aunque hay menos pruebas que para otras localizaciones. En un estudio sobre apremilast, se alcanzó una respuesta genital modificada de PGA en el 39,6% en el brazo de verum en la semana 16 y en el 19,5% con placebo. [20]. El tratamiento con el inhibidor de la IL-17 ixekizumab dio lugar a una piel sin apariencia (sPGA genitales 0/1) en el 73% de los participantes en el estudio en la semana 12 [21].

Congreso: Reseñas y actualizaciones de Swiss Derma Day y STI

Literatura:

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