Sepsis infantil: la detección precoz lo es todo

La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta inmunitaria desregulada a una infección. La detección precoz tiene una importancia pronóstica fundamental en la infancia. Es crucial reconocer los signos de alarma clínicos inespecíficos pero muy sensibles para iniciar una terapia de apoyo y antibiótica lo antes posible, pero la atención de seguimiento también es de vital importancia tras el éxito de la terapia.

El término sepsis describe un síndrome, es decir, síntomas inespecíficos que aparecen conjuntamente y que señalan una disfunción infeccioso-inflamatoria de varios sistemas orgánicos. Dado que la distinción entre reacciones inflamatorias sistémicas inofensivas (SIRS) y, por ejemplo, infecciones víricas intercurrentes era imprecisa según las anteriores definiciones de sepsis de 1991 y 2001 [1], y con el fin de tener en cuenta la patogenia y la amenaza, la sepsis se redefinió en la última y tercera conferencia internacional de consenso, Sepsis-3, como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta inmunitaria desregulada a la infección.

La dificultad en la vida cotidiana es, por supuesto, reconocer la sepsis en sus primeras fases. Esto es importante porque la detección precoz y la terapia inmediata tienen una influencia decisiva en el pronóstico. Se sabe que cada hora de retraso hasta la reversión satisfactoria del shock duplica la mortalidad de la sepsis. En línea con esto, un trabajo publicado recientemente sobre 130 niños con sepsis grave o shock séptico ha mostrado un aumento de la mortalidad de 3 a 4 veces cuando la latencia desde el inicio de los síntomas de sepsis hasta la primera dosis de antibiótico es superior a tres horas [2]. El trasfondo es que la septicemia fulminante procede de forma exponencial, de modo que cada paso precedente de la ominosa cascada potencia los acontecimientos posteriores. Incluso hoy en día, la mayoría de los niños que sucumben a una sepsis grave mueren en las primeras 24-48 horas tras su hospitalización.

La detección precoz de la sepsis

El reconocimiento tardío de la sepsis es frecuente no sólo en las consultas y los servicios de urgencias, sino también en los pacientes hospitalizados. Por ello, varios estudios recientes se han centrado en mejorar la detección precoz de la sepsis. Se informó de una experiencia positiva con un algoritmo de detección de sepsis para niños hospitalizados basado en la anomalía de la temperatura, definida como una temperatura corporal de <36,0°C o >38,5°C, más taquicardia y/o bradicardia o taquipnea como señales de alerta [3]. Estas señales de advertencia resultaron ser muy sensibles, pero, como era de esperar, poco específicas. Los valores límite de frecuencia cardiaca y respiratoria adaptados a la edad y la temperatura utilizados para este fin se muestran en la tabla 1 y 2. La tabla muestra que por cada 0,5-0,6°C de aumento de la temperatura, el límite de la frecuencia cardiaca aumenta 5/min cada vez. Los límites se aplican siempre que se excluyan factores adicionales como el dolor, la anemia, la deshidratación, etc.

Otro trabajo evaluó un algoritmo de detección sistemática de la sepsis utilizando a casi 20.000 niños con anomalías de la temperatura (<36,0°C o >38,5°C) frente a la evaluación clínica convencional en una población típica de nuestra vida cotidiana con una prevalencia de sepsis muy baja, de sólo un caso por cada 200 niños [4]. Este algoritmo tuvo en cuenta varios signos vitales junto con el tiempo de recapilarización, la vigilancia y cualquier morbo subyacente y demostró ser muy sensible con un valor predictivo negativo de más del 99,5%, sin embargo, sólo el 2,5% de los niños positivos tenían realmente sepsis. En cambio, la evaluación clínica fue menos sensible pero mucho más específica. Así pues, los algoritmos de detección precoz tienen principalmente una función de “señal de alarma”.

El mensaje es que una buena tasa de detección precoz conduce inevitablemente también a que la sospecha no se confirme finalmente en muchos niños, lo que no debe interpretarse entonces como expresión de una falta de intuición clínica.

Diagnóstico de la sepsis

Aunque la Conferencia Internacional para la Definición de la Sepsis de 2001 aún especulaba con que en el futuro la respuesta inflamatoria sistémica ya no se identificaría clínicamente, sino sólo bioquímica e inmunológicamente, hoy en día los biomarcadores siguen sin ser decisivos para el diagnóstico de la sepsis, ya que ni pueden descartar una sepsis en fase temprana ni serían específicos para ella [5]. El diagnóstico es ante todo clínico; las pruebas de laboratorio forman parte del trabajo de diagnóstico. El análisis de gases en sangre (acidosis) y la determinación de lactato reflejan el grado de restricción cardiopulmonar. La elevación inicial del lactato, que en la sepsis suele considerarse un reflejo de una microcirculación inadecuada, también parece ser un marcador de un pronóstico más grave en los niños, aunque los datos son menos sólidos que en los adultos. Por ejemplo, la mortalidad en 1300 niños con sepsis se multiplicó por tres con un lactato inicial de >4 mmol/L. Sin embargo, las elevaciones de lactato en la sepsis también pueden deberse a un aumento de la glucólisis adrenérgica o a una reducción del aclaramiento hepático. Los exámenes microbiológicos, los procedimientos de diagnóstico por imagen y los valores orgánicos e inflamatorios también forman parte de la labor de diagnóstico, siendo estos últimos útiles como parámetros de progresión. Sin embargo, la proteína C reactiva y la procalcitonina no son adecuadas para invalidar una sospecha de sepsis [6].

Cuidados iniciales del niño séptico

Los pilares del tratamiento de la sepsis en una emergencia siguen siendo el oxígeno, la sustitución de líquidos cristaloides, los antibióticos empíricos y, si es necesario, la asistencia respiratoria. Los líquidos deben administrarse generosamente, pero según el efecto. Esto también es cierto tras la publicación del ensayo FEAST, que provocó cierta incertidumbre porque en este estudio la administración inicial de bolo se asoció a una mayor mortalidad en más de 3000 niños africanos que acudieron al servicio de urgencias con fiebre y perfusión periférica comprometida [7]. Sin embargo, ya en la década de 1990 se demostró una correlación directa entre la cantidad de líquido infundido y una mejor supervivencia, y estudios más recientes también sugieren que la insuficiencia circulatoria es decisiva desde el punto de vista pronóstico y que un aporte insuficiente de líquidos es una de las causas evitables de infecciones bacterianas graves letales [8].

La monitorización continua es una cuestión de rutina, ya que la estabilidad respiratoria y circulatoria puede cambiar rápidamente. La oximetría de pulso y los patrones respiratorios, la frecuencia cardiaca y el flujo sanguíneo periférico, así como la vigilancia y la reactividad son los parámetros más importantes.
¿Qué hacer en la práctica (si está disponible y es factible)?

1. Monitorización y, si es necesario, Soporte Vital Básico (SVB)
2. Oxígeno, 1-2 (-4) L/min por cánula nasal
3. Líquido, NaCl 0,9% o lactato de Ringer, 20 ml/kg en bolo, repetir si es necesario.
4. Hemocultivos, siempre que ello no suponga un retraso sustancial en la primera administración de antibióticos [9].
5. Antibiótico de amplio espectro

Las recomendaciones actuales apuntan a administrar el primer bolo de fluidos en un plazo de 30-60 min [5] y el primer antibiótico en un plazo de 60 min [9] tras el reconocimiento de la sepsis. Por lo tanto, la medida en que la atención primaria debe prestarse en la consulta depende no sólo del estado del niño y de la disponibilidad local, sino también del retraso previsto hasta que llegue el equipo de urgencias o el hospital. Las ventanas temporales mencionadas pueden servir como ayuda para la toma de decisiones.

Cuidado posterior

Aunque se calcula que un tercio de todas las muertes que se producen en las grandes unidades de cuidados intensivos pediátricos afectan a niños con sepsis, más del 70-80% de los niños no oncológicos con sepsis grave o shock séptico sobreviven y regresan al cuidado de los médicos de atención primaria.

Los episodios repetidos de sepsis grave en el curso son extremadamente raros en niños inmunocompetentes, pero los niños siguen estando en riesgo en los primeros meses tras el alta hospitalaria. Casi la mitad de los pacientes tienen que ser rehospitalizados en los primeros meses tras una sepsis grave, una media de tres veces y la mayoría como urgencias [10]. Esto afecta principalmente a los niños con comorbilidades y a los niños muy pequeños.

Aproximadamente 1/3 de todos los supervivientes del estudio SPROUT con 500 niños con sepsis grave seguían mostrando una pérdida más o menos pronunciada de las habilidades neuromotoras al alta hospitalaria o después de 90 días, según la puntuación de la Categoría de Rendimiento General Pediátrico (POPC) [11]. Por analogía, un estudio de seguimiento neuropsicológico que examinó a niños entre 3 y 6 meses después de una enfermedad grave con hospitalización en cuidados intensivos descubrió que los profesores identificaron las siguientes dificultades académicas en estos niños en comparación con los controles sanos [12]:

• un descenso del rendimiento académico en el 29% frente al 4%, p=0,007
• Mayor dificultad para completar las tareas escolares en el 33% frente al 8%, p=0,01
• una menor capacidad de atención dividida en el 44% frente al 11%, p=0,004
• una disminución de la capacidad para considerar diferentes opciones en el 44% frente al 8%, p=0,001

Los niños tras una meningoencefalitis obtuvieron los peores resultados, seguidos de los que padecían sepsis. Los principales hallazgos fueron déficits en la memoria y la atención. Se discuten varios factores como causas. Por un lado, se puede suponer que el 30% de los niños padecen un trastorno de estrés postraumático (TEPT), que puede provocar principalmente trastornos en el área de la atención y otras funciones ejecutivas. Por otro lado, el daño de las células neuronales debido a las microabscesiones, la inflamación sistémica y las alteraciones microcirculatorias probablemente también desempeñan un papel y pueden implicar a otras áreas cognitivas además de las alteraciones funcionales mencionadas anteriormente. Los déficits son más pronunciados en los niños que sufrieron convulsiones en la sepsis, que por un lado son un síntoma de irritación de las células neuronales, pero por otro también pueden ser dañinas para las células si duran mucho tiempo. Se sabe poco sobre el pronóstico a largo plazo. Los niños más pequeños parecen estar más afectados por los daños permanentes que los mayores, contrariamente a la suposición de una mejor plasticidad cerebral debida a una mayor vulnerabilidad.

La insuficiencia renal aguda en el contexto de la sepsis es frecuente y aumenta la mortalidad y el riesgo de secuelas cerebrales, pero se sabe poco sobre el pronóstico a largo plazo de la función renal. Muchos niños se pierden durante el seguimiento. La bibliografía sugiere que al menos un 10% de los niños presentan una función renal patológica en el sentido de microalbuminuria, proteinuria o hipertensión arterial a largo plazo, y que hasta la mitad  de los afectados tienen una tasa de función glomerular (TFG) ligeramente alterada con un valor clínico poco claro en términos de pronóstico a largo plazo. Por ello, a largo plazo es aconsejable realizar análisis regulares del sedimento urinario y mediciones de la tensión arterial a intervalos cada vez mayores [13].

Por lo general, la función cardiovascular parece recuperarse bien, la morbilidad pulmonar a largo plazo depende de la extensión de la afectación pulmonar o de la aparición del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Resumen

La detección precoz de la sepsis es de vital importancia en la infancia. A falta de marcadores específicos, se basa en signos de alarma muy inespecíficos pero muy sensibles, como la anomalía de la temperatura, la taquicardia, la respiración profunda, la apatía y la reducción de la vigilancia. Oxígeno, SVB si es necesario, un bolo inicial de fluidos y antibióticos de amplio espectro son los pasos terapéuticos iniciales. Los cuidados de seguimiento son de gran importancia, especialmente en lo que se refiere a los déficits neuropsicológicos y posiblemente a la disfunción renal.

Mensajes para llevarse a casa

• La sepsis se redefine como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta inmunitaria desregulada a la infección.
• Dado que los cursos fulminantes son frecuentes, la detección precoz es crucial para el pronóstico. Se basa en los signos inespecíficos de anomalía de la temperatura, taquicardia, bradicardia o taquipnea más una sospecha clínica. La apatía y la reducción de la vigilancia son otras señales de alarma importantes.
• El oxígeno, la sustitución con líquidos cristaloides, los antibióticos empíricos y la asistencia respiratoria en caso necesario son las piedras angulares de la atención primaria.
• En los primeros meses tras el alta hospitalaria, los niños deben ser vigilados estrechamente. A más largo plazo, cabe esperar déficits neuropsicológicos y posiblemente secuelas nefrológicas, que justifican un seguimiento adecuado.

Literatura:

1. Horeczko T, Green JP: Presentación en urgencias del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica pediátrica. Pediatr Emerg Care 2013; 29: 1153-1158.
2. Weiss SL, et al: El retraso en la terapia antimicrobiana aumenta la mortalidad y la duración de la disfunción orgánica en la sepsis pediátrica. Crit Care Med 2014; 42: 2409-2417.
3. Bradshaw C, et al: Implantación de una vía de identificación de la sepsis pediátrica en pacientes hospitalizados. Pediatría 2016; 137: e20144082.
4. Balamuth F, et al: Comparación de dos métodos de reconocimiento de la sepsis en un servicio de urgencias pediátricas. Acad Emerg Med 2015; 22: 1298-1306.
5. Davis AL, et al: Parámetros de práctica clínica del Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos para el soporte hemodinámico del shock séptico pediátrico y neonatal. Crit Care Med 2017; 45: 1061-1093.
6. Niehues T: Proteína C reactiva y otros biomarcadores inmunológicos. Sentido y sinsentido en el diagnóstico de infecciones. Monatsschr Kinderheilkd 2017; 165: 560-571.
7. Maitland K, et al: Mortalidad tras el bolo de fluidos en niños africanos con infección grave. N Engl J Med 2011; 364: 2483-2495.
8. Launay E, et al: Atención subóptima en el tratamiento inicial de niños fallecidos por infección bacteriana grave: una investigación confidencial basada en la población. Pediatr Crit Care Med 2010; 11: 469-474.
9. Rhodes A, et al: Campaña Surviving Sepsis: Directrices internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico: 2016. Intensive Care Med 2017; 43: 304-377.
10. Czaja AS, Zimmerman JJ, Nathens AB: Readmisión y mortalidad tardía tras sepsis grave pediátrica. Pediatría 2009; 123: 849-857.
11. Fitzgerald JC, et al: Lesión renal aguda en la sepsis grave pediátrica: un factor de riesgo independiente de muerte y nueva discapacidad. Crit Care Med 2016; 44: 2241-2250.
12. Als LC, et al: Función neuropsicológica entre tres y seis meses después del ingreso en la UCIP con meningoencefalitis, sepsis y otros trastornos: un estudio prospectivo de niños en edad escolar. Crit Care Med 2013; 41: 1094-1103.
13. Askenazi DJ: ¿Requieren los niños con lesión renal aguda una evaluación a largo plazo de la ERC? Am J Kidney Dis 2012; 59: 478-480.

PRÁCTICA GP 2017; 12(11): 26-30