A menudo se pierde de vista en la anamnesis clínica y práctica diaria el hecho de que puede haber razones relacionadas con el trabajo detrás de las enfermedades neumológicas. Un médico del trabajo utilizó los resultados de un nuevo estudio para agudizar los sentidos al respecto y mostró a qué se debe prestar atención utilizando el ejemplo de algunos patrones de enfermedad.
En 2019, un metaanálisis de 11 estudios de casos y controles [1] abordó la carga de morbilidad de las enfermedades respiratorias y pulmonares no malignas debidas al trabajo. Blanc et al. calculó las fracciones atribuibles a la población (FAP) de aquellas enfermedades para las que se disponía de un número suficiente de estudios de casos y controles basados en la población y de estudios de cohortes. Este fue el caso de los siguientes cuadros clínicos:
- Asma (sólo se utilizaron las incidencias)
- EPOC
- Bronquitis crónica
- Fibrosis pulmonar idiopática
Para los demás patrones de enfermedad, la carga de enfermedad se calculó a partir de la fórmula PAF = porcentaje expuesto × (odds ratio -1)/OR. Estas patologías incluían:
- Proteinosis alveolar
- Alveolitis alérgica exógena
- Sarcoidosis
- Tuberculosis (como silicotuberculosis o tuberculosis en la asistencia sanitaria)
- Neumonía adquirida en la comunidad
El resultado se mostró en un gráfico en parte sorprendente (Fig. 1) . No es sorprendente que los valores de asma, EPOC y CB ronden el 15%. El hecho de que se diga que el 26% de la fibrosis pulmonar idiopática tiene causas laborales hace que uno se pregunte de dónde viene la “i” del nombre”, afirmó el profesor Dr. Dennis Nowak, del Instituto y Policlínica de Medicina Laboral, Social y Medioambiental del Hospital Universitario de Múnich. Por otro lado, el experto no quiso sobrestimar el alto valor de la sarcoidosis. “Esto es relativamente trivial: casi todas son beriliosis que se han clasificado erróneamente. El experto considera que el resultado de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) refleja en gran medida la neumonía en soldadores, por lo que también se recomienda la vacunación antineumocócica para este grupo ocupacional. En principio, cabe suponer que en la práctica clínica diaria no se recopilan historiales laborales con más cuidado o de forma más completa que en los estudios presentados.
En general, la realización de un historial laboral para detectar enfermedades respiratorias y pulmonares benignas arroja resultados positivos en el 2-30% de los examinados (en el caso de las enfermedades malignas, la cifra se sitúa entre el 4 y el 70%, dependiendo del tipo de carcinoma). Así que, según el consejo del médico del trabajo, merece la pena preguntar a los pacientes. Los factores que pueden influir (in)favorablemente en el pronóstico son importantes.
Enfermedad pulmonar intersticial
En el trabajo de Blanc et al. las fracciones atribuibles a la población agrupada para los polvos de cuarzo fueron del 3%, para los polvos de madera del 4%, para los polvos y humos metálicos del 8% y para la variable de exposición “vapor/gas/polvo/humo” (VGDF) del 26%. El Prof. Nowak carece de fe para este último valor, más bien sospecha que en una gran parte de los casos se pasó por alto la neumoconiosis o -lo que sin embargo es muy especulativo- que el desencadenamiento de la FPI pudo tener lugar a través de noxas inhalatorias.
Una revisión [2] aborda el papel de las influencias laborales en el desarrollo de la fibrosis pulmonar idiopática. Los autores enumeran los siguientes grupos de desencadenantes y diagnósticos diferenciales:
- Polvos orgánicos (posible alveolitis alérgica exógena)
- Polvos metálicos y minerales (posiblemente siderosis, siderofibrosis, asbestosis)
- Polvo de madera (posible alveolitis alérgica exógena)
- Amianto
- Contaminación ambiental por partículas
El Prof. Nowak recomienda que el grupo de fibrosis pulmonar idiopática se someta siempre a pruebas de detección de posibles causas (prevenibles). En última instancia, todas las enfermedades profesionales pueden prevenirse, advirtió el médico del trabajo.
Cáncer de amianto
Los médicos del departamento de patología de Bochum evaluaron sus análisis de polvo pulmonar de 2015 en comparación con los datos de exposición (cálculos del año de la fibra) y la radiología de los pulmones y la pleura [3]. Los investigadores reunieron 1038 conjuntos de datos, 36 de ellos de microscopía electrónica. Se conocía el estado de la placa en 727 pacientes y se disponía de cálculos del año-fibra en 512. “Nada de esto era muy creativo, pero simplemente querían ver qué datos tenían en el sótano”, dijo el profesor Nowak sobre el estudio de Bochum. Sin embargo, hay que subrayar al mismo tiempo que este caso típico de estudio retrospectivo encierra, no obstante, algunas ideas muy interesantes:
Por un lado, a una exposición ocupacional acumulativa elevada, superior a 25 años-fibra, se pudo observar una correlación de los años-fibra calculados con la detección cuantitativa de cuerpos de amianto en el tejido pulmonar. A niveles bajos de exposición, se produce tanto un número bajo como alto de cuerpos de amianto en el tejido. No sólo se encontraron asbestosis de grado I (asbestosis mínima), sino también de grados II a IV con cifras bajas de un dígito de años-fibra. El Prof. Nowak lo consideró muy notable: “Ahora uno puede preguntarse si incluso una cantidad muy pequeña de amianto causa asbestosis, o si los cálculos de fibra-año son erróneamente demasiado bajos…”. Aunque considera que esto último es bastante improbable, el documento no ofrece, por supuesto, una respuesta definitiva.
El otro hallazgo del análisis fue que en la mitad de las asbestosis confirmadas histológicamente (n=47 frente a 48), incluso con una evaluación completa de los hallazgos radiológicos y, en caso necesario, los resultados no estaban disponibles. No se encontraron placas en los resultados de la sección. La conclusión del experto fue, por lo tanto, que la idea generalmente aceptada de que las placas son casi siempre detectables en las asbestosis y que la ausencia de tales placas habla, por el contrario, en contra de que el amianto cause fibrosis pulmonar no parece aplicarse siempre según estos datos.
El hecho de que en pacientes con menos de 25 años de fibra y sin evidencia radiológica de cambios pulmonares o pleurales causados por el polvo de amianto, el procesamiento histológico del tejido pulmonar pueda proporcionar a menudo una prueba completa de asbestosis es, en opinión del Prof. Nowak, una razón para recomendar el reconocimiento de una BK basada en estos hallazgos. Así ocurrió en 68 de los 1038 casos examinados histopatológicamente.
Fuente: Pneumo-Update 2019, Mainz (D)
Literatura:
- Blanc PD, et al: La carga ocupacional de las enfermedades respiratorias no malignas – Una declaración oficial de la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad Respiratoria Europea. Revista americana de medicina respiratoria y de cuidados críticos 2019; 199: 1312-1334.
- Trethewey SP, Walters GI, El papel de las exposiciones ocupacionales y ambientales en la patogénesis de la fibrosis pulmonar idiopática: una revisión narrativa de la literatura. Medicina 2018; 54.
- Feder IS, Theile A, Tannapfel A: Hallazgos histológicos y análisis del polvo pulmonar como base para la indemnización por enfermedad profesional en el cáncer de pulmón relacionado con el amianto en Alemania. Revista Internacional de Medicina del Trabajo y Salud Medioambiental 2018; 31: 293-305.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2019; 1(3): 28-29 (publicado el 10.12.19, antes de impresión).
