Las nuevas sustancias antivirales de acción directa (DAA) para la terapia de la hepatitis C permiten la curación en la mayoría de los casos. Al mismo tiempo, el coste de dicho tratamiento es enorme y el reembolso se limita a los casos avanzados. Recientemente se ha debatido otro punto: ¿Se producen antes las recidivas del carcinoma hepatocelular (CHC) previamente tratado tras la terapia antiviral? Dos estudios independientes sugieren que alrededor de un tercio de los pacientes vuelven a sufrir un CHC poco después del tratamiento. Se trata de un resultado sorprendentemente pobre, ya que cabría esperar que las complicaciones secundarias (incluido el CHC) se produjeran con menos frecuencia tras la erradicación de la infección por VHC.
El primer estudio de la Universidad de Bolonia ya causó revuelo en el Congreso Internacional del Hígado celebrado en Barcelona a mediados de año. El estudio unicéntrico analizó una cohorte de 344 pacientes seronegativos con cirrosis hepática (estadio A/B de Child-Pugh) de una mediana de edad de 63 años (60% hombres; 69% infección por genotipo 1) que fueron tratados con los nuevos agentes antivirales [1]. No había lesiones activas de CHC (confirmadas por IRM o TC) en el momento del tratamiento. Sin embargo, 59 pacientes (17%) contaban con ello en su historial: el CHC había sido tratado con quimioembolización transarterial y/o ablación por radiofrecuencia.
29% con recidivas después de seis meses
Seis meses después del tratamiento con sofosbuvir y simeprevir (34%), ombitasvir/paritaprevir/ritonavir más dasabuvir 3D (22%), sofosbuvir y ribavirina (17%), sofosbuvir y daclatasvir (16%) o sofosbuvir y ledipasvir (10%), se detectó un CHC activo en un total de 26 pacientes (7,6%), la mayoría hombres (mediana de edad 58 años); Child-Pugh A en el 73% de los casos).
De ello
- El 81% tenía un solo tumor y el 19% tenía tumores múltiples;
- una gran proporción (17) tuvo una recidiva (29% de las 59 antiguas pacientes);
- Una pequeña proporción (9) presentó un nuevo CHC (3,2% de las 285 anteriormente no afectadas).
- 13 de los 26 pacientes habían tenido una infección por el genotipo 1 del VHC, 9 una infección por el genotipo 2/3 y 4 una infección por el genotipo 4. Se logró una “respuesta virológica sostenida” (RVS), es decir, una curación, en el 85% de los pacientes. En la detección del CHC, la alfafetoproteína (AFP) sólo estaba elevada en 2 de los 26 pacientes. Según el estudio, ni el tipo de terapia, ni la respuesta a la misma, ni el genotipo del VHC influyeron en la tasa de CHC.
Seguimiento de los pacientes incluso después de la erradicación del VHC
Los autores concluyen que en este amplio estudio retrospectivo con un seguimiento más bien corto, un tercio de los antiguos afectados por CHC ya presentaban recurrencia de CHC. Esta tasa es elevada en comparación con el CHC de nueva aparición (3,2%) y no cumple la norma. Incluso teniendo en cuenta que el riesgo de CHC en pacientes con cirrosis hepática se reduce menos que en el resto de pacientes incluso tras la erradicación del VHC, una tasa de recaída de casi el 30% en tan poco tiempo es notable. Por lo tanto, especialmente estos pacientes deben estar bien controlados tras el tratamiento sin interferón, según la conclusión preliminar. Mientras tanto, queda por explorar el mecanismo exacto que se esconde tras este resultado.
El riesgo recién descubierto ya está siendo investigado en la correspondiente revisión de seguridad de la EMA [2]. Se advierte del peligro de culpar precipitadamente a la terapia DAA del aumento de la tasa de recurrencia.
Un estudio español llega a la misma conclusión
El segundo estudio procede de un equipo de Barcelona [3]. Un total de 58 pacientes con CHC previo que habían respondido completamente a la terapia (sin tumores detectables) fueron objeto de seguimiento en cuatro hospitales. También recibieron las sustancias antivirales antes mencionadas (en consecuencia, el interferón no podía formar parte del régimen). Tras una mediana de seguimiento de aproximadamente seis meses, también se encontró una recidiva tumoral confirmada radiológicamente en casi un tercio (27,6%) (16 pacientes). Se trataba de un crecimiento intrahepático (tres pacientes), una nueva lesión intrahepática (cinco pacientes), hasta tres nuevas lesiones (≤3 cm, cuatro pacientes), lesiones multifocales (un paciente) y CHC infiltrante mal delimitado y/o lesiones extrahepáticas (tres pacientes). La mediana de tiempo hasta la recidiva tumoral fue de sólo 3,5 meses.
¿Falta interferón?
Aunque la cohorte de este estudio era muy pequeña, la tasa de recaídas que se produjeron simultáneamente a la erradicación del VHC también fue sorprendentemente alta y el patrón de recaída, inesperado. Es posible que la ausencia de interferón favorezca el desarrollo de nuevos focos tumorales. Además de propiedades inmunorreguladoras y antivirales, también se atribuyen al interferón propiedades antitumorales y efectos sobre la carcinogénesis. Sin embargo, no hay que olvidar que hoy en día se trata a pacientes con VHC de mayor edad y más enfermos que en el pasado. Esto bien podría repercutir en la tasa de recurrencia.
Literatura:
- Buonfiglioli F, et al: Desarrollo de carcinoma hepatocelular en pacientes cirróticos con VHC tratados con antivirales de acción directa. Revista de Hepatología 2016; 64: S215.
- EMA: Antivirales de acción directa indicados para el tratamiento de la hepatitis C (sin interferón). 2016. www.ema.europa.eu.
- Reig M, et al.: Recidiva tumoral precoz inesperada en pacientes con carcinoma hepatocelular relacionado con el virus de la hepatitis C sometidos a terapia sin interferón: una nota de precaución. Revista de Hepatología 2016 12 de abril DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.04.008 [Epub ahead of print].
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(4): 2
