Sigue siendo un reto terapéutico

Las onicomicosis siguen siendo difíciles de tratar a pesar de la gran eficacia de los antimicóticos. ¿Cómo actuar ante la enfermedad de las uñas más común de todas?

Las infecciones del órgano ungueal por hongos suelen denominarse onicomicosis. Representan un grupo de enfermedades distintas que difieren en cuanto al patógeno, la duración y, sobre todo, las estructuras ungueales primarias enfermas. Esta diferenciación también es de gran importancia para la terapia en particular.

Espectro patógeno

Los patógenos más comunes de las onicomicosis clásicas son los dermatofitos, que poseen enzimas especiales para digerir la queratina. Con diferencia, el dermatofito más común es el Trichophyton (T.) rubrum, seguido del T. interdigitale (mentagrophytes) . Todos los demás dermatofitos causan onicomicosis con mucha menos frecuencia. Entre las levaduras, las especies de Candida son las más comunes – se encuentran preferentemente en la paroniquia crónica de los dedos. Los mohos fueron controvertidos como patógenos durante mucho tiempo, pero las especies que solían ser muy raras se observan ahora con una frecuencia cada vez mayor, por ejemplo, las especies de Fusarium. En la mayoría de los casos, no es posible identificar el patógeno desde el punto de vista clínico (Tab. 1) [1].

Frecuencia

La prevalencia de la onicomicosis se notifica de forma muy diferente. Los hombres parecen contraer la enfermedad con algo más de frecuencia, por ejemplo, en el Reino Unido se encontró una prevalencia del 2,6% para las mujeres y del 2,8% para los hombres. En general, se dice que alrededor del 3-8% de la población padece onicomicosis, pero se han detectado frecuencias del 8-40% en diferentes grupos ocupacionales. La infestación de las uñas se da en el 20-30% de los pacientes con tinea pedum. La frecuencia aumenta proporcionalmente con la edad [2]. Al parecer, existe una susceptibilidad autosómica dominante a la onicomicosis, es decir, se observa preferentemente una propagación vertical en la familia [3]. Los enfermos de psoriasis tienen más probabilidades de sufrir una infección por hongos en las uñas. Las uñas de los pies tienen entre siete y diez veces más probabilidades de verse afectadas porque crecen tres veces más despacio. En los pacientes inmunocomprometidos, siempre hay que tener en cuenta los patógenos raros, que a menudo son muy difíciles de tratar. Las infecciones mixtas representan alrededor del 5% de todas las onicomicosis [4].

Tipos de onicomicosis

La diferenciación de las onicomicosis (OM) según la vía de infección y la clínica resultante es clínicamente significativa porque también explica la gravedad y ayuda a determinar las perspectivas de tratamiento [5].

Con mucho, la forma más común es la OM subungueal distal-lateral, en la que el hongo patógeno penetra desde la piel de la punta del dedo de la mano o del pie hasta el hiponiquio y de aquí al lecho ungueal. Inicialmente, hay una leve hiperqueratosis del lecho ungueal distal, que aumenta lentamente y puede levantar la uña. Gradualmente, la parte distal de la uña se vuelve turbia y opaca. Histológicamente, puede observarse que los hongos se encuentran predominantemente en la queratosis subungueal y que la uña suprayacente es una barrera más que el objetivo principal de la infección. El hongo se extiende lentamente en sentido proximal y puede alcanzar la matriz (Fig. 1-3) . El borde proximal tiene muy a menudo una forma irregular. Bajo las uñas de los pies se desarrolla ocasionalmente una franja amarilla que se estrecha proximalmente – es extremadamente rica en hongos, que aquí consisten en esporas y filamentos fúngicos muy cortos y tienen una pared celular muy gruesa. Este fenómeno también se denomina dermatofitoma. Después de durar a menudo años, toda la uña puede verse afectada y acabar destruida.

La onicomicosis superficial blanca (OSB) se caracteriza por la aparición de manchas blancas calcáreas irregulares en la superficie de las uñas de los pies. Está causada predominantemente por T. mentagrophytes . Esta forma clásica debe distinguirse de la más rara, la OSM de las uñas, que está causada por T. rubrum y se encuentra casi exclusivamente en pacientes con SIDA. Aquí la coloración blanca es turbia más que calcárea.

Otra forma de OM es la OM subungueal blanca proximal, en la que el hongo se extiende a través de la cutícula y por la parte inferior de la pared ungueal proximal hacia la matriz. Cuando se alcanza, el hongo se incrusta correctamente en la uña recién formada y puede penetrar en todas las capas de la uña. Esto afecta a la coherencia visual de la lámina ungueal y la uña aparece blanca.

Una forma poco frecuente es el Endonyx-OM. Los patógenos son casi exclusivamente T. soudanense y T. violaceum, que también son patógenos conocidos de la tiña de la cabeza. En este caso, sólo se ve afectada la placa ungueal. Histológicamente, los hongos se observan en las capas medias de la uña.

La Candida albicans tiene enzimas que también pueden escindir la queratina. En los países cálidos puede producirse una infección muy similar a la onicomicosis subungueal distal, pero en los climas templados suele tratarse de una infección de la uña proximal con paroniquia. En los neonatos, Candida albicans causa ocasionalmente OM subungueal proximal.

Todas las diferentes formas de OM pueden evolucionar hacia una OM distrófica total, en la que la uña está completamente destruida. Desde el principio, la infección ungueal que se produce en el contexto de una candidiasis mucocutánea crónica es totalmente distrófica [6].

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial más importante es la psoriasis ungueal (Fig. 4), que presenta muchas similitudes clínicas e histológicas con la OM. Son característicos el moteado, las picaduras, las manchas de aceite, la onicolisis distal y el amarilleamiento. La onicólisis inducida mecánicamente se encuentra a menudo en los dedos de los pies debido a la superposición de los dedos y a la fricción. El liquen plano unguium muestra predominantemente surcos longitudinales y defectos superficiales y es propenso a la cicatrización irreversible con formación de pterigión. El eccema ungueal se caracteriza por hoyuelos irregulares y surcos y crestas transversales, y a menudo paroniquia debido a la afectación de la pared ungueal. El llamado “síndrome de las 20 uñas” se da preferentemente en niños y se caracteriza por unas uñas ásperas. Puede ser idiopática o producirse en el contexto de un eccema atópico, una psoriasis o un liquen plano. La onicogriposis se caracteriza por un engrosamiento masivo sobre todo de las uñas de los pies, que en ocasiones está infectado micóticamente. A la Pseudomonas aeruginosa también le gusta colonizar las uñas infectadas por hongos. No es infrecuente que las uñas con psoriasis presenten una infección fúngica adicional, y la micosis también es posible en otras enfermedades ungueales. La paroniquia está causada más a menudo por alergias que por Candida. También puede ser difícil diferenciar entre artefactos, por ejemplo, el empuje compulsivo hacia atrás de la pared ungueal proximal o la onicotilomanía.

Diagnóstico

Si se sospecha una onicomicosis, el diagnóstico debe confirmarse siempre, por ejemplo, mediante una preparación directa, un cultivo y/o una histología ungueal. Este último tiene aproximadamente el doble de probabilidades de ser positivo que el cultivo, que a menudo es falsamente negativo, y puede distinguir entre contaminación y verdadera infección (Fig. 5) [7]. Debe tomarse material del borde proximal de la infección bajo la uña en la onquiomicosis subungueal distal-lateral (OSDL), raspado de la superficie ungueal en la OSM, y un punzón de la lámina ungueal puede confirmar el diagnóstico en la OM subungueal proximal. Entre los métodos más recientes se encuentran la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la ionización por desorción láser asistida por matriz/espectroscopia de masas de “tiempo de vuelo” (MALDI-TOF), pero son caros y aún no están ampliamente disponibles. No sólo la detección de hongos en general, sino también la diferenciación de los distintos hongos patógenos es de gran importancia para el tratamiento. En caso de que las pruebas micológicas sean negativas y continúe la sospecha de una infección fúngica, deberán repetirse las pruebas. Un resultado positivo es también la justificación de una terapia antifúngica normalmente más prolongada.

Tratamiento

Las onicomicosis son las micosis de la piel más difíciles de tratar y la terapia suele ser la más prolongada. Básicamente, incluye medidas higiénicas generales, así como tratamientos mecánicos, tópicos y sistémicos.

Es importante mantener los pies secos, tratar la tiña de la piel circundante y evitar el calzado hermético, sobre todo para prevenir las recidivas. En caso de paroniquia, el contacto con la humedad debe reducirse al mínimo y evitarse por completo con la carne, el pescado, las verduras frescas y la fruta.

Las uñas engrosadas y la hiperqueratosis subungueal deben eliminarse mecánicamente en la medida de lo posible, preferiblemente tras ablandar las masas córneas con pasta de urea al 40%. La piel circundante se cubre con esparadrapo y la pasta se aplica a la uña tan gruesa como el lomo de un cuchillo, después se deja bajo un vendaje oclusivo de tres a cinco días. Las partes enfermas de la uña se ablandan mucho más rápido y pueden cortarse o rasparse fácilmente. Generalmente, esto debe repetirse unas cuantas veces hasta que se elimine todo el material infectado. A esto le sigue el tratamiento fúngico propiamente dicho.

Según el consenso general, el tratamiento local solo es útil en casos de infestación de un tercio de la uña como máximo y cuando aún no se ha alcanzado la matriz. Las soluciones y cremas antifúngicas no son eficaces. La amorolfina al 5% y el ciclopirox al 8% están disponibles en forma de barniz. El barniz de amorolfina se aplica una vez a la semana, el ciclopirox a diario. Una nueva base de pintura soluble en agua a base de hidroxipropil quitosano parece ser superior. Sin embargo, las tasas de curación del tratamiento con laca por sí solo, incluso después de una lavulsión química previa de las uñas, son sólo del 5 al 15% como máximo. Los nuevos fármacos para el tratamiento tópico de la OM son el efinaconazol al 10% y el tavaborole al 5%. Están aprobadas en EE.UU. y son muy caras, las tasas de éxito son ligeramente mejores que con las lacas disponibles aquí. En Japón, el luliconazol también está disponible para el tratamiento de las uñas. La terbinafina al 10% en base de barniz no está disponible comercialmente, pero se ha probado en varias ocasiones.

El tratamiento sistémico con antimicóticos es superior a la terapia local [8]. El primer agente activo por vía oral contra los dermatofitos fue la griseofulvina, que, sin embargo, apenas se utiliza en la actualidad. Las tasas de curación eran bajas y la duración del tratamiento muy larga. El primer preparado de azol utilizado sistémicamente fue el ketoconazol, que causó graves reacciones tóxicas hepáticas idiopáticas en casos aislados y ahora sólo se comercializa para otras indicaciones. Los éxitos en el tratamiento de la onicomicosis y la candidiasis mucocutánea crónica fueron impresionantes. El fármaco de continuación itraconazol es actualmente el antifúngico de más amplio espectro contra dermatofitos, levaduras y mohos. Se recomienda un periodo de tratamiento de dos a tres meses para las micosis de las uñas de las manos, y de tres a cuatro meses para las de los pies. La llamada terapia de impulso con 400 mg/día durante una semana al mes es igual a la terapia continua con 200 mg diarios y ahorra la mitad de la sustancia. La tolerabilidad del itraconazol es generalmente muy buena, es posible la interferencia con otros medicamentos. El fármaco de elección para la onicomicosis por dermatofitos es la terbinafina, que se recomienda en dosis de 250 mg al día durante dos o tres meses para la onicomicosis de los dedos y de tres a cuatro meses para la de los pies. En estudios comparativos, la terbinafina fue claramente superior tanto al itraconazol como al fluconazol. Se recomendó como alternativa el fluconazol en la dosis de 150-450 mg/semana y debe administrarse hasta la curación. A pesar de los buenos valores in vitro, las tasas de curación de los antifúngicos orales no han estado a la altura de las expectativas.

Diversos estudios han demostrado que el tratamiento tópico y oral combinado con barnices y comprimidos es claramente superior a la monoterapia. Esto se aplica tanto a la terbinafina y el itraconazol como a la amorolfina y el ciclopirox.

Los láseres han sido aprobados por la FDA para la “mejora temporal del aspecto de las uñas”. Los estudios críticos no han demostrado ningún efecto más allá del cosmético [9].

Profilaxis de la recaída

Los pacientes con onicomicosis tienen un riesgo muy alto de recidiva incluso después de la curación. Por un lado, esto puede deberse a residuos subclínicos de la infección fúngica, micosis insuficientemente tratadas de la piel circundante, factores predisponentes persistentes como una circulación periférica inadecuada, daños traumáticos en las uñas, inmunodeficiencias, etc., pero por otro lado, también puede deberse a una reinfección en el propio hogar del paciente, donde han quedado escamas córneas, en las que las esporas fúngicas pueden sobrevivir durante más de 20 años. Por lo tanto, el tratamiento tópico a largo plazo, el uso de polvos antimicóticos para el calzado y la desinfección parecen tener sentido. [10].

Outlook

Las onicomicosis siguen planteando un reto terapéutico a pesar de la gran eficacia de los fármacos antifúngicos. Aun así, deben tratarse ya que son mucho más que un problema estético. Es de esperar que la investigación siga buscando medicamentos bien tolerados y muy eficaces.

Literatura:

1. Haneke E: Infecciones fúngicas de la uña. Semin Dermatol 1991; 10: 41-53.
2. Burzykowski T, et al: Alta prevalencia de las enfermedades del pie en Europa: resultados del Proyecto Aquiles. Micosis 2003; 46: 496-505.
3. Zaias N, et al: Patrón autosómico dominante de onicomicosis subungueal distal causada por Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 302-304.
4. Denning DW, et al: Enfermedad micótica de las uñas: guía de buenas prácticas (informe de un grupo de trabajo de la Sociedad Británica de Micología Médica). Br Med J 1995; 311: 1277-1281.
5. Haneke E: Biopsias de uñas en la onicomicosis. Micosis 1985; 28: 473-480.
6. Baran R,et al: Una nueva clasificación de las onicomicosis. Br J Dermatol 1988; 139: 567-571.
7. Haneke E: Importancia de la histología ungueal para el diagnóstico y la terapia de las onicomicosis. Ärztl Kosmetol 1988; 18: 248-254.
8. Gupta AK, Daigle D, Folley KA: Metaanálisis en red de los tratamientos de la onicomicosis. Skin Append Dis 2015; 1: 74-81.
9. Gupta AK, Simpson FC: Terapia láser para la onicomicosis. J Cutan Med Surg 2013; 17: 301-307.
10. Baran R, et al: Onicomicosis.^2ª ed. Taylor & Francis, Oxon 2006.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2019; 29(1): 17-20