En Medidays Zúrich 2016, la formación avanzada para medicina interna general en consulta y hospital, se trató el tema de la demencia de Alzheimer: su patología es muy compleja y actualmente aún no es posible una terapia causal. En su presentación, el Prof. Dr. Egemen Savaskan, del Departamento de Investigación Psiquiátrica y de la Clínica de Psiquiatría Geriátrica PUK de Zúrich, se adentró en el estado actual de las recomendaciones de tratamiento y mostró qué medidas están en primer plano. El tratamiento farmacológico sigue resultando difícil.
Además de los trastornos cognitivos, en las enfermedades demenciales también suelen observarse síntomas neuropsiquiátricos. Son trastornos del comportamiento denominados síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SPCD). “Tratarlas farmacológicamente es un gran reto”, explicó el Prof. Savaskan al principio de la presentación. Esto se debe a que los cambios neurotransmisores que se producen son muy complejos: En primer plano está la pérdida de neuronas serotoninérgicas, noradrenérgicas y acetilcolinérgicas. Los síntomas neuropsiquiátricos resultantes son muy diversos. Tras cinco años de demencia, casi todos los pacientes presentan al menos un síntoma, con la apatía a la cabeza, seguida de la depresión, el delirio, la ansiedad, la agitación motora, la irritabilidad, la agitación/agresión, las alucinaciones y la desinhibición.
Recomendaciones terapéuticas conjuntas de las sociedades profesionales
Los BPSD son predictores de la progresión de la enfermedad hasta la demencia grave de Alzheimer. Según el Estudio de Progresión de la Demencia del Condado de Cache [1], en el que participaron 408 pacientes con demencia, la mayoría de los afectados desarrollaron síntomas como psicosis, agitación y agresividad durante la fase de observación. Los TEPB clínicamente relevantes se asocian a una rápida progresión de la demencia y a una muerte prematura. En este contexto, el profesor Savaskan menciona la situación de los familiares y cuidadores: “Para ellos, los síntomas suponen una gran carga, y cada vez se observan más en ellos enfermedades psiquiátricas como la depresión.”
En cuanto a la terapia de la demencia de Alzheimer, la prevención es actualmente el enfoque más importante, que además da buenos resultados. La terapia trata de abordar los trastornos cognitivos, los síntomas acompañantes del TDCB y los trastornos somáticos. Estas medidas están flanqueadas por la atención a los familiares y las medidas psicosociales (Fig. 1) . Las sociedades profesionales suizas han elaborado conjuntamente recomendaciones terapéuticas al respecto [2]: “El objetivo es mostrar orientaciones para la terapia de los síntomas acompañantes de la demencia basadas en pruebas y en la experiencia clínica de expertos suizos”. Es importante tener en cuenta la experiencia clínica, ya que no existen estudios suficientemente controlados para la mayoría de las opciones de tratamiento.
Intervenciones de enfermería y psicosociales como primera opción
Dado que las intervenciones no farmacológicas, es decir, las intervenciones psicosociales, han demostrado muy buenos resultados en la práctica clínica diaria, deberían estar en primer plano según el ponente y se recomiendan como procedimiento de acompañamiento. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, la terapia de activación, la musicoterapia, la fototerapia, la aromaterapia y la actividad física. Son especialmente eficaces en la agitación, la inquietud y los trastornos del ritmo sueño-vigilia.
La gestión del comportamiento, la revisión estructurada de la vida y la terapia cognitivo-conductual han demostrado ser métodos psicoterapéuticos eficaces. El uso combinado de psicoterapia, psicoeducación y apoyo práctico a los familiares muestra la mejor eficacia. Además, para la demencia de leve a moderada, los programas multicomponente con intervenciones cognitivo-conductuales tienen más éxito que las intervenciones únicas.
Terapias farmacológicas
Sin embargo, especialmente en la demencia grave, las terapias farmacológicas son a menudo inevitables, por lo que es crucial atenerse a ciertos principios (Tab. 1). A continuación, el ponente explica los datos de las distintas clases de sustancias:
Fármacos contra la demencia: Se dispone de más datos sobre el donepezilo, con una mejora significativa de la apatía, la depresión, la tensión y la irritabilidad. La situación de los datos es similar para la galantamina y la rivastigmina. El metaanálisis mostró un efecto medio del tratamiento en la demencia de Alzheimer de leve a moderada. La memantina muestra efectos positivos sobre la agitación, la agresividad, el delirio y la alucinación. Los inhibidores de la colinesterasa son especialmente eficaces para la apatía, la depresión, la tensión y la irritabilidad. En este contexto, existe un estudio de 2009 [3] según el cual un tratamiento combinado de inhibidores de la colinesterasa y memantina muestra resultados prometedores.
Antidepresivos: Existen dos estudios controlados sobre antidepresivos tricíclicos, según los cuales el principal efecto secundario es el deterioro cognitivo grave y los efectos secundarios anticolinérgicos son un problema fundamental. Debido a estos efectos secundarios, no se recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos. En el caso de los inhibidores de la recaptación de serotonina, la situación del estudio es más favorable. Cuando se indica adecuadamente, puede observarse una mejora de la depresión. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los perfiles de efectos secundarios de los fármacos.
Antipsicóticos (neurolépticos típicos y atípicos): Se encuentran entre los fármacos más recetados, pero provocan graves efectos secundarios (síntomas extrapiramidales, sedación, síntomas cardíacos, ortosis. Disregulación, caídas) y aumento de las tasas de mortalidad. También debe tenerse en cuenta un mayor riesgo de acontecimientos cerebrovasculares. Por lo tanto: el tratamiento debe administrarse con la dosis más baja posible, bajo estrecha vigilancia y durante un periodo de tiempo limitado. La indicación debe revisarse cada seis semanas. El haloperidol sólo puede utilizarse bajo estricta indicación y en dosis bajas en el tratamiento agudo de la agresividad y los síntomas psicóticos y en las transiciones al delirio. Antes de utilizar antipsicóticos, es necesario hacer las siguientes aclaraciones: Historial clínico, ECG con intervalo QTc, electrolitos, antecedentes familiares (por ejemplo, de torsades des pointes), interacciones farmacológicas.
Extracto de ginkgo biloba EGb 761: Se dispone aquí de tres estudios que demuestran efectos cognitivos en la demencia (EA/VaD), efectos sobre los síntomas neuropsiquiátricos y efectos sobre los neurotransmisores: Un estudio doble ciego (GINDEM-NP) de 395 pacientes ambulatorios que padecían demencia vascular o de Alzheimer con BPSD utilizó 240 mg diarios de EGb 761 o placebo durante un periodo de 22 semanas [4]. El parámetro objetivo era el rendimiento en la Prueba Corta de Síndrome (SKT). Hubo una diferencia significativa a favor del EGb 761 (p<0,001).
Con GOTADAY y GOT-IT [5,6], se publicaron otros dos estudios doble ciego aleatorizados y controlados con placebo sobre la demencia con síntomas neuropsiquiátricos. Tanto para la puntuación SKT total como para la puntuación compuesta NPI, ambos estudios mostraron un beneficio significativo del EGb 761 en comparación con el placebo después de 24 semanas (p<0,001). Varios estudios indican también efectos neurotransmisores del EGb 761: una inhibición de la MAO-A, un aumento sinaptosómico de la serotonina y la dopamina, e inhibición de la recaptación de dopamina a concentraciones más altas, y de serotonina y noradrenalina a concentraciones más bajas. Además, se potencia la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica, lo que supone un efecto antidepresivo. Un efecto cognitivo es proporcionado por la potenciación de la neurotransmisión dopaminérgica, colinérgica y noradrenérgica en el córtex prefrontal.
En la actualidad también existen metaanálisis recientes que confirman una estabilización o mejora de la cognición, el trastorno de estrés postraumático, las actividades de la vida diaria y la calidad de vida con EGb 761 [7,8].
Fuente: Medidays, 5-9 de septiembre de 2016, Zúrich
Literatura:
- Steinberg M, et al: Prevalencia puntual y durante 5 años de los síntomas neuropsiquiátricos en la demencia: el estudio del condado de Cache. Int J Geriatr Psychiatry; 2008: feb;23(2): 170-7.
- Savaskan E, et al: Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SPCD). Praxis 2014; 103(3): 135-148.
- Lopez O L, et al.: Efectos a largo plazo del uso concomitante de memantina con inhibición de la colinesterasa en la enfermedad de Alzheimer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009 Jun; 80(6): 600-607.
- Napryeyenko O, et al.: Grupo de estudio GINDEM-NP: Extracto especial de Ginkgo biloba en la demencia con rasgos neuropsiquiátricos. Un ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 nov;26(11):1186-94.
- Ihl R, et al.: Eficacia y seguridad de una formulación una vez al día de extracto de Ginkgo biloba EGb 761® en la demencia con rasgos neuropsiquiátricos. Un ensayo controlado aleatorio. Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26(11):1186-1194.
- Herrschaft H, et al: Extracto de ginkgo biloba EGb 761 en la demencia con rasgos neuropsiquiátricos: un ensayo aleatorizado y controlado con placebo para confirmar la eficacia y seguridad de una dosis diaria de 240 mg. Revista de Investigación Psiquiátrica. 2012;46: 713-726.
- Meng-Chan T, et al.: Eficacia y efectos adversos del ginkgo biloba para el deterioro cognitivo y la demencia: revisión sistemática y metaanálisis. Revista de la enfermedad de Alzheimer 43 (2015): 589-603.
- Von Gunten A, et al: Eficacia del extracto de Ginkgo biloba EGb 761 en la demencia con síntomas conductuales y psicológicos: Una revisión sistemática. Revista mundial de psiquiatría biológica, 2015; Early Online: 1-12.
PRÁCTICA GP 2016; 11(10): 48-50
