Si el dolor de espalda se vuelve crónico, no sólo se traduce en costes directos (consultas, diagnósticos, terapia), sino también en elevados costes indirectos (horas de trabajo perdidas, sobrecarga del sistema social). Según los conocimientos científicos actuales, un enfoque multimodal basado en el modelo bio-psico-social es superior a un concepto de tratamiento unidimensional para el dolor crónico.
El término “dolor de espalda inespecífico” describe una afección básicamente benigna. A diferencia del dolor específico, en el que existe una causa diagnosticable para el dolor (por ejemplo, un tumor, una infección, una fractura, una hernia discal, etc.), en el dolor inespecífico no pueden obtenerse indicios claros de una causa específica. Por lo tanto, el dolor de espalda inespecífico no debe considerarse un trastorno local de uno o más segmentos de movimiento, sino un síndrome complejo de dolor y malestar [1].
Por lo general, el dolor de espalda es autolimitado. La tasa de recuperación del dolor de espalda agudo es del 90%. En aproximadamente el 5% de los casos, el curso es algo más largo, y entre el 2 y el 7% de los pacientes desarrollan dolor crónico [2].
En el contexto del dolor de espalda, el término “crónico” describe mucho más que la mera duración de las dolencias. Más bien, el dolor de espalda crónico se desarrolla lenta y progresivamente en la mayoría de los casos, sin que pueda identificarse una causa desencadenante. Con el tiempo, la cronificación conduce a un cuadro clínico independiente, que se caracteriza por estrés psicológico, síntomas depresivos y falta de mecanismos de procesamiento [3].
Epidemiología y consecuencias socioeconómicas
La epidemiología del dolor de espalda está bien estudiada en numerosos estudios internacionales y nacionales. La prevalencia puntual se sitúa entre el 12 y el 33%, la prevalencia a un año entre el 22 y el 65% [4]. Además del sexo (las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres), el nivel educativo es un factor de riesgo importante para la aparición del dolor de espalda [5].
El dolor de espalda ocasiona gastos considerables, es una de las enfermedades más caras en los países industrializados. Según los informes, el coste total del dolor de espalda crónico supone entre el 0,7 y el 1,7% del producto interior bruto [6, 7]. De los costes incurridos, el 15% son costes directos para el sistema sanitario, el 85% de los costes se derivan de la pérdida de productividad por incapacidad laboral [8].
Tratamiento del dolor de espalda crónico inespecífico
El tratamiento óptimo del dolor de espalda crónico inespecífico consiste en un diagnóstico exhaustivo, así como en una terapia multimodal. El objetivo del tratamiento es excluir las enfermedades específicas que necesitan ser tratadas, promover la comprensión de la enfermedad y prevenir los comportamientos perjudiciales de la enfermedad. En el mejor de los casos, la introducción oportuna de medidas somáticas, psicoterapéuticas y de terapia del movimiento puede mantener o restablecer la capacidad laboral y prevenir o reducir la discapacidad.
Diagnóstico
Una historia clínica detallada y un examen clínico exhaustivo son las piedras angulares del diagnóstico. La anamnesis debe incluir información sobre las características del dolor, como la localización y la irradiación del dolor, el inicio de las molestias, los factores desencadenantes, exacerbantes o aliviantes, el curso del día, el grado de deterioro en la realización de las actividades cotidianas, así como indicaciones sobre los factores de riesgo psicosocial. Es importante encontrar señales de alerta de una enfermedad específica tratable, las llamadas “banderas rojas” (Tab. 1).
El diagnóstico también sirve para objetivar las dolencias y los trastornos funcionales resultantes como base para el seguimiento de la evolución de la enfermedad. El uso de cuestionarios normalizados y/o formularios de documentación puede ser útil para este fin. El tercer objetivo del diagnóstico es identificar los factores que suponen un riesgo de cronicidad del dolor, las llamadas “banderas amarillas” (Tab. 2).
Si no hay indicios de cursos peligrosos y otras patologías graves a través de la cuidadosa anamnesis y el examen clínico, en principio no son necesarias más medidas diagnósticas.
Terapia
La terapia del dolor de espalda crónico inespecífico se orienta por un lado al dolor y por otro a la limitación funcional del paciente. El objetivo es activar a los afectados. En particular, debe prestarse atención a la presencia de factores de riesgo de cronificación de la lumbalgia aguda (“banderas amarillas”). El tratamiento multimodal e interdisciplinar debe iniciarse lo antes posible, ya que los conceptos de tratamiento monomodal sólo están indicados para el dolor agudo y subagudo [9, 10].
A nivel somático, las mejores pruebas existen para la terapia de ejercicio en cualquiera de sus formas. No se encontró que ningún tipo específico de ejercicio tuviera una ventaja sobre otro (ejercicio aeróbico, entrenamiento muscular, ejercicios de estiramiento, etc.). Por este motivo, el tipo de ejercicio debe depender de las preferencias del paciente [11, 12]. La manipulación/movilización puede ser beneficiosa en casos individuales para apoyar la terapia de movimiento [13]. No se pueden recomendar procedimientos no farmacológicos como la prescripción de reposo en cama, masajes, terapia de interferencias, terapia láser, terapia de campo magnético o terapia ocupacional. En concreto, ningún procedimiento invasivo, percutáneo o quirúrgico, ha podido demostrar una mejoría en el dolor de espalda inespecífico.
Para apoyar el tratamiento, puede ser útil utilizar la acupuntura y la terapia TENS como métodos adicionales no farmacológicos.
La indicación del tratamiento farmacológico en el dolor de espalda crónico inespecífico es el uso temporal en la fase en la que se aplican medidas de terapia activadora. En este caso, los analgésicos (tanto los no opiáceos como los opiáceos, así como los relajantes musculares) deben tomarse según un horario fijo, y debe comprobarse la necesidad de la terapia interrumpiendo la administración al cabo de pocos días. Los opiáceos sólo deben considerarse si los pacientes no responden a los no opiáceos. En el caso de los relajantes musculares (especialmente las benzodiacepinas), debe prestarse especial atención al considerable potencial de dependencia; el uso crónico de una benzodiacepina también puede dificultar considerablemente la terapia multimodal activa.
Los antidepresivos (especialmente los antidepresivos tricíclicos) también se utilizan para el tratamiento del dolor. Sin embargo, los preparados de esta clase de sustancias no han demostrado ser más eficaces que el placebo en cuanto al alivio del dolor, la mejora del deterioro funcional y la depresión [14].
A nivel psicosocial, existen pruebas claras de que la terapia cognitivo-conductual, especialmente en combinación con técnicas de relajación, puede lograr una reducción de la intensidad del dolor [10, 15]. No se encuentran diferencias de eficacia entre los distintos tipos de terapia conductual (basada, por ejemplo, en el modelo cognitivo-conductual, el de respuesta o el operante).
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
En resumen, las mejores pruebas para el tratamiento del dolor de espalda crónico inespecífico existen para los programas de terapia multimodal [16]. Aquí se llevan a cabo la terapia de movimiento, por un lado, y la terapia conductual, por otro, y se combinan con técnicas de relajación (por ejemplo, la relajación muscular progresiva según Jakobson) y la educación del paciente.
Bibliografía del editor
Dr. Tim Reck
