Un derrame cerebral es la principal causa de discapacidad a largo plazo. La población sigue teniendo un nivel de educación insuficiente. El pronóstico de los pacientes que han sufrido un ictus puede mejorar significativamente mediante una atención interdisciplinar especializada y una aclaración al nivel adecuado. Una unidad de ictus es una unidad de tratamiento especializada de un hospital para pacientes de ictus de cualquier edad y para ictus de cualquier gravedad. Un centro de ictus incluye una unidad de ictus y la amplía para incluir servicios específicos de neurorradiología estructural y neurocirugía. Los pacientes tratados en centros de ictus y/o unidades de ictus tienen muchas más probabilidades de sobrevivir, recuperar la independencia y tener estancias hospitalarias más cortas. En la mayoría de las regiones con centros de ictus y/o unidades de ictus certificadas, se ha observado hasta ahora una clara mejora de la estructura asistencial.
Según la OMS, un ictus es la segunda causa de muerte en el mundo a partir de los 60 años – la tercera en los países industrializados – y la quinta entre los 15 y los 59 años. En la actualidad, unos 15 millones de personas en todo el mundo sufren un ictus cada año. Tres millones de mujeres y dos millones y medio de hombres mueren a causa de ella. Según la Oficina Federal de Estadística, en 2014 se produjeron en Suiza 14.178 apoplejías cerebrales. Los hombres estaban afectados en un 51,6%. 2715 murieron a consecuencia de ello. Sin un tratamiento óptimo, hasta uno de cada dos pacientes queda discapacitado de forma relevante. Un ictus y sus consecuencias representan una gran carga para los afectados y sus familiares, pero también para el sistema sanitario y la economía nacional. El tratamiento agudo de un paciente con apoplejía cuesta decenas de miles de francos suizos. Si un paciente sigue incapacitado, los costes de los cuidados y la pérdida de ingresos pueden ascender a cientos de miles de francos suizos por paciente.
El 85% de los ictus son infartos cerebrales isquémicos (vaso cerebral ocluido), el 10% son hemorragias cerebrales (vaso cerebral roto) y el 5% son hemorragias subaracnoideas (causadas por la rotura de un aneurisma en dos tercios de los casos) [1,2].
Educar a la población
Es de vital importancia educar a la población sobre cómo reconocer un ictus y que se debe dar la alarma inmediatamente a través del número 144. Si se sospecha de un derrame cerebral, no hay tiempo que perder. Dependiendo de la circulación colateral, decenas de miles de neuronas y muchos millones de sinapsis por segundo perecen en un ictus isquémico [3].
Aproximadamente el 40% de la población suiza desconoce los síntomas del ictus cerebral. El 35% esperaría en caso de síntomas de ictus cerebral, el 64% contactaría con el número de emergencias 144 y el 35% ni siquiera conoce el número 144 [4].
Cuidados agudos a pacientes con ictus
Los pacientes con ictus agudo deben ser derivados a un centro o unidad de ictus lo antes posible en ambulancia o helicóptero. Los pacientes tratados en centros especializados (centros de ictus y/o unidades de ictus) tienen muchas más probabilidades de sobrevivir, recuperar la independencia y una hospitalización más corta [5–7].
El tratamiento agudo tiene como objetivo mantener las funciones vitales, como la circulación y la respiración, y evitar la situación de riesgo vital inmediato. Inmediatamente después de la evaluación clínica, se realizan imágenes por ordenador y/o resonancia magnética del cerebro y los vasos. El procedimiento de tratamiento se decide de forma interdisciplinar a partir de la anamnesis, la clínica y los diagnósticos adicionales, pero sobre todo a partir de la imagen (Fig.1) [8].
Trombólisis intravenosa y métodos endovasculares
Un vaso cerebral ocluido puede reabrirse rápidamente y restablecerse el flujo sanguíneo cerebral con trombólisis intravenosa y/o métodos endovasculares. Así pues, disponemos de tratamientos muy eficaces para el ictus isquémico. La trombólisis intravenosa con activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA, 0,9 mg/kg de peso corporal, 10% de la dosis total en bolo intravenoso) puede administrarse en las primeras cuatro horas y media tras el inicio de los síntomas. El Número Necesario a Tratar (NNT) para un resultado funcionalmente favorable del tratamiento aumenta de 4,5 a 14,1, dependiendo de la latencia del inicio del tratamiento, desde <90 minutos hasta cuatro horas y media después del inicio de los síntomas. En caso de oclusión de grandes vasos en la zona de la circulación anterior, los métodos endovasculares (ventana de tiempo: seis horas con medicación, variable mecánicamente, a veces hasta doce horas, raramente más, dependiendo del tejido que quede por salvar en la imagen multimodal y de los hallazgos clínicos) son claramente superiores a la trombólisis intravenosa sola. Así lo demostraron claramente varios ensayos controlados aleatorizados a partir de la primavera de 2015 [8].
Tratamiento en centros y unidades de ictus
Una unidad de ictus es una unidad de tratamiento especializada de un hospital para pacientes con ictus de cualquier edad y gravedad. Los especialistas neurovasculares dirigen un equipo multidisciplinar de enfermeras y terapeutas especialmente formados (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas), así como trabajadores sociales. Una unidad de ictus organizada espacialmente es superior a una funcional (es decir, el tratamiento de pacientes con ictus en diferentes salas del hospital por un equipo de especialistas en ictus) [9]. Dispone de lugares de tratamiento vigilados y no vigilados.
Un centro de ictus incluye una unidad de ictus y la amplía para incluir servicios específicos de neurorradiología estructural y neurocirugía. Se centra en el tratamiento endovascular agudo del ictus cerebral, la recanalización de las arterias carótidas, la eliminación de un aneurisma sangrante y la craniectomía descompresiva.
La tarea de la unidad de ictus incluye pasos de derivación definidos en la fase prehospitalaria, medidas inmediatas al ingreso hospitalario, monitorización rápida de los déficits neurológicos, la respiración, la función cardiovascular, el equilibrio electrolítico/fluidos, el metabolismo, la temperatura corporal durante varias horas/días y, si es necesario, la detección y el tratamiento precoces de los deterioros o complicaciones clínicas secundarias. Complicaciones. Se lleva a cabo una rápida clarificación, terapia de la etiología y prevención secundaria. Estas medidas son eminentemente importantes para la mejor prevención posible de los siguientes eventos vasculares. También desempeñan un papel importante la movilización adecuada al estadio del paciente, la educación detallada del paciente y la familia, la atención psicosocial y el inicio temprano de las medidas de rehabilitación por parte de terapeutas y enfermeras especializados. La duración media de la estancia en la unidad de ictus es de tres a cinco días [5,10,11].
Certificación de centros y unidades de ictus en Suiza
En 2012, la Federación Suiza de Neurociencias Clínicas (SFCNS) recibió el mandato del órgano decisorio del Acuerdo Intercantonal sobre Medicina Altamente Especializada (IVHSM) de la Conferencia Suiza de Directores Cantonales de Salud Pública (GDK) para certificar los centros y unidades de ictus con el objetivo principal de crear las condiciones para una atención integral de alta calidad a los pacientes con ictus.
En los últimos años, un grupo de trabajo de la Sociedad Suiza de Accidentes Cerebrovasculares (SHG) ha elaborado unas directrices profesionales para los centros y unidades de ictus. Éstas contaron con el apoyo de la Sociedad Neurológica Suiza, la Sociedad Suiza de Neurorradiología, la Sociedad Suiza de Neurorrehabilitación, la Sociedad Suiza de Neurocirugía, la Sociedad Suiza de Neurofisiología Clínica, la SFCNS y la Sociedad Suiza de Medicina Intensiva, y tuvieron en cuenta las sugerencias de la Sociedad Suiza de Medicina Interna General.
A continuación, la Comisión de Apoplejía Cerebral de la SFCNS elaboró el perfil de requisitos, es decir, las directrices de certificación para los centros de apoplejía y las unidades de apoplejía, sobre la base de las directrices elaboradas por el grupo de trabajo del SHG y de acuerdo con las directrices de la Organización Europea de Apoplejía (ESO). El objetivo primario se definió como la garantía de calidad en la atención a los pacientes con ictus, basada en la competencia profesional, la infraestructura, la creación de redes de proveedores de servicios, la organización de la cadena de rescate, así como los procesos de tratamiento y seguimiento. Además, se inició la creación del Registro Suizo de Accidentes Cerebrovasculares, que sirve para identificar las lagunas en la atención, así como para controlar la calidad. Además, la Comisión de Apoplejía Cerebral de la SFCNS recibió el mandato de promover la coordinación en el campo de la educación y la formación continuas, así como en la investigación.
En la actualidad existen en Suiza 9 centros de ictus establecidos y 14 unidades de ictus certificadas (Fig. 2). En la mayoría de las regiones con centros de ictus y/o unidades de ictus certificadas, se ha observado hasta ahora una clara mejora de la estructura asistencial. Encontrará información detallada en www.sfcns.ch [5,10–12].
Conexión en red
La Comisión de Apoplejía Cerebral de la SFCNS y el SHG recomiendan que los centros de apoplejía y las unidades de apoplejía formen redes regionales de atención a la apoplejía en consulta mutua. En ella participan proveedores de atención primaria, médicos de urgencias, servicios de rescate, hospitales regionales y clínicas de rehabilitación. La telerradiología y la telerradiología ofrecen la posibilidad de trabajar en estrecha red y atender de forma óptima a las regiones geográficamente más remotas con un centro de ictus y/o una unidad de ictus. Esta formación de redes se encuentra actualmente en diferentes fases de progreso en distintas regiones [5].
Conclusión
La apoplejía cerebral es uno de los mayores problemas de salud en todo el mundo y en Suiza. La población sigue estando insuficientemente informada sobre cómo reconocer los síntomas de un ictus cerebral y cómo actuar como persona afectada o en su entorno. El pronóstico de los pacientes que han sufrido un ictus puede mejorar significativamente mediante una atención interdisciplinar y una aclaración al nivel adecuado. Los pacientes tratados en centros especializados (centros de ictus y/o unidades de ictus) tienen muchas más probabilidades de sobrevivir, recuperar su independencia y ser hospitalizados durante menos tiempo. Tratamiento agudo, la estructura asistencial para pacientes con ictus cerebrales se ha desarrollado rápidamente en los últimos años. En los próximos años se buscarán nuevas optimizaciones.
Divulgación: Dado que los autores han escrito varios artículos de revisión sobre el tema “Evaluación y terapia de pacientes con ictus cerebral” en los últimos años, no pueden evitarse ciertos solapamientos de contenido y estilo.
Literatura:
- Organización Mundial de la Salud: Carga mundial del ictus. Muertes por apoplejía. www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/
- Oficina Federal de Estadística de Suiza: Salud. Estadísticas de bolsillo 2016. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit.html
- Ahorrador JL: El tiempo es cerebro – cuantificado. Ictus 2006; 37: 263-266.
- LINK Institute Bern: Método: LINK Day To Day Omnibus (encuesta telefónica). Fase de encuesta: del 7 al 12 de marzo de 2016. Grupo destinatario: 1213 personas de entre 15 y 79 años de la Suiza germanófona y francófona y del Tesino. 2016.
- Arnold M, Sarikaya H, Mono ML: Atención al ictus cerebral en Suiza: ¿dónde nos encontramos hoy? Cardiovasc 2014; 13(5): 18-20.
- Stroke Unit Trialists’ Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). La Biblioteca Cochrane 2009; 1. Oxford: Update Software.
- Sun Y, et al: Revisión sistemática y metaanálisis de la atención en la unidad de ictus agudo: ¿Qué hay más allá de la significación estadística? BMC Med Res Methodol 2013; 13: 132.
- Heldner MR, Jung S, Fischer U: Evaluación y tratamiento del ictus cerebral. Atención Primaria y Hospitalaria 2016; 16: 214-217.
- Fuentes B, Diez-Tejedor E: Unidades de ictus: muchas preguntas, algunas respuestas. Int J Stroke 2009; 4: 28-37.
- Sociedad Suiza de Apoplejía: Unidades de apoplejía y centros de apoplejía en Suiza: Directrices y perfil de requisitos. Foro Med Suiza 2012; 12: 918-922.
- Bassetti C, Arnold M, von Below G: Certificación de centros y unidades de ictus en Suiza. Revista Médica Suiza 2012; 93: 19.
- Bassetti C, et al: Una fuerte alianza de neurodisciplinas clínicas. Revista Médica Suiza 2013; 94: 23.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2017; 15(1): 4-7
