El TDAH también fue uno de los temas del congreso de la Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicosomática y Psicoterapia Infantil y Adolescente celebrado en Múnich. ¿Hasta qué punto las directrices son aceptadas por los médicos y aplicadas en la práctica? ¿Y cómo son los cuidados para los adultos y para los niños en edad preescolar? Al parecer, los pacientes tienen que superar diversos obstáculos en la transición de la infancia a la edad adulta, lo que puede provocar lagunas en la atención y problemas en la vida social y profesional.
¿Hasta qué punto se tienen realmente en cuenta las directrices sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en la atención a niños y adolescentes? Esta cuestión se abordó en un estudio presentado en el congreso. La hipótesis era que no sólo el conocimiento de dichas directrices por parte de los proveedores, sino también las actitudes hacia ellas y su practicabilidad desempeñan un papel central en su aplicación en la práctica diaria. Estos componentes se recogieron de un total de 1.381 proveedores individuales y 351 proveedores colectivos (por ejemplo, centros de pediatría social o ambulatorios psiquiátricos para niños y adolescentes) de todo el territorio alemán mediante entrevistas realizadas por teléfono o en línea. La respuesta ascendió a 275 representantes médicos. Los especialistas en pediatría y medicina del adolescente formaban el grupo más numeroso con un 37%, seguidos de los psiquiatras infantiles/adolescentes (28%) y los psicoterapeutas (25%). Según los médicos, los pacientes eran principalmente alumnos de primaria, con menos frecuencia adolescentes o niños en edad preescolar.
Una revisión descriptiva de los datos mostró que se cumplían en gran medida las normas de diagnóstico (por ejemplo, exploración de los síntomas, síntomas comórbidos, desarrollo infantil y factores de riesgo en el embarazo). Sin embargo, los profesores sólo participaron de forma limitada en el proceso de diagnóstico, aunque todos los entrevistados coincidieron en que hablar con el entorno era de vital importancia. En cuanto al tratamiento, la psicoterapia fue el método de primera elección, la farmacoterapia con menos frecuencia y, sorprendentemente, la combinación de ambos métodos también fue poco frecuente. En general, las directrices son ampliamente aceptadas. Más del 80% de los encuestados consideró que la experiencia por sí sola no era suficiente y que, por tanto, eran necesarias directrices. Sólo las razones financieras y de tiempo o las restricciones en la cooperación con otros proveedores son obstáculos para la aplicación.
¿Qué ocurre después de cumplir los 18 años?
El “Estudio de Terapia Multimodal Adaptativa de Colonia” (KAMT) investigó los efectos a largo plazo del tratamiento multimodal del TDAH. Inicialmente, 75 niños diagnosticados de trastorno hipercinético de entre seis y diez años fueron tratados en una fase inicial intensiva de un máximo de seis meses con psicoeducación inicial seguida de terapia conductual (THOP) o asesoramiento más medicación (psicoestimulantes). Dependiendo del éxito de la terapia, los tratamientos se continuaron solos o en combinación en fases posteriores. Un análisis a corto plazo tras la finalización de la fase intensiva había mostrado una buena eficacia tanto del tratamiento conductual como del combinado (medicación más terapia conductual/psicoeducación). En el seguimiento, los enfoques multimodales se continuaron individualmente según fuera necesario. Al cabo de ocho años, los investigadores registraron una estabilización de los resultados, que se debió al tratamiento a largo plazo.
17,5 años después, ya era posible evaluar los datos de 70 de los antiguos pacientes, que ahora eran jóvenes adultos de entre 22 y 32 años. El seguimiento incluyó, entre otras cosas, el desarrollo profesional (entrevista), los síntomas actuales del TDAH (cuestionarios), los síntomas comórbidos y la satisfacción vital (cuestionario FLZ).
Aunque la proporción de cursos muy problemáticos fue baja, algo menos de una cuarta parte (23%) de los pacientes seguían cumpliendo plenamente los criterios del TDAH en la edad adulta joven, en su mayoría del tipo inatento. El 59% estaban en remisión parcial (predominantemente de tipo mixto). El 23,4% presentaba trastornos internalizantes comórbidos y el 17% trastornos externalizantes. El 8% de los antiguos pacientes carecían de titulación escolar, lo que no es inusual en comparación con la población general. Sin embargo, la proporción de personas que habían abandonado la escuela secundaria inferior (45%) y la proporción de personas sin formación profesional completa (17%) eran significativamente superiores en la población con TDAH. En realidad podrían ser efectos del TDAH. Con mayor frecuencia que sus compañeros, concretamente en el 60% de los casos, los pacientes con TDAH se dedicaron a ocupaciones manuales. La tasa de desempleo se situó en el rango normal.
El 18% seguía necesitando apoyo psicoterapéutico o psiquiátrico en la edad adulta, sobre todo a causa de las psicosis y la abstinencia de drogas. El abuso de sustancias era mayor que en la población general. El 16,7% tomaba fármacos psicotrópicos, principalmente neurolépticos y antiepilépticos.
TDAH en la edad adulta
También se dedicó otro simposio al TDAH en la edad adulta. Por último, según los autores del KAMT, más de un tercio de los antiguos pacientes con TDAH siguen necesitando terapia. En una encuesta de asegurados de 2012, se demostró que después de cumplir los 18 años, el tratamiento farmacológico se interrumpía en aproximadamente el 49% de los pacientes. Aproximadamente el 20% de los 623 adultos jóvenes (18-21 años) que habían estado en tratamiento (incluidos los estimulantes) cuando eran niños o adolescentes declararon que era difícil seguir recibiendo tratamiento después de los 18 años. Sólo el 12% fueron remitidos por su médico para recibir más atención. Las medidas psicoterapéuticas también se continuaron sólo en una pequeña parte, lo que convierte a este grupo de pacientes en una población muy sobrecargada que encuentra lagunas en la atención y tiene dificultades para acceder a los servicios terapéuticos y médicos intensivos que realmente necesita.
De los cuestionarios (autocumplimentados) del Monitor de Salud Asegurado se deduce que el 37% de las personas siguen teniendo problemas fuertes a muy fuertes de TDAH-típico. El 34% consulta a su médico o terapeuta al menos una vez al año por este motivo, pero la mayoría de los pacientes con síntomas graves no acude al médico.
Una solución para facilitar la transición y el cambio de sistemas de atención durante el paso a la edad adulta es una hora de consulta específica para adultos jóvenes (18-25 años), en la que la clínica pediátrica y de adolescentes y la clínica de adultos de psiquiatría y psicoterapia trabajan juntas y crean conjuntamente conceptos terapéuticos. La vida y la situación profesional de los jóvenes adultos se tienen especialmente en cuenta. Un proyecto piloto de este tipo está funcionando con cierto éxito en el Hospital Universitario de Colonia. Los trastornos hipercinéticos representan la mayor proporción de los trastornos tratados, en torno al 50%.
Diagnóstico y terapia en la edad preescolar
En la edad preescolar, los síntomas del TDAH son más difíciles de distinguir del comportamiento típico de la edad, aunque en Alemania alrededor del 2,4% de los niños y el 0,6% de las niñas de tres a cinco años cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno simple de la actividad y la atención (CIE10 F90.0). Problemas como los retrasos en el desarrollo, los déficits motores, la baja tolerancia a la frustración, el incumplimiento frecuente de las normas, la asunción de riesgos y la reducción de la resistencia, así como la dificultad para establecer relaciones estables, pueden aumentar desde el momento en que el niño se pone de pie por sí mismo.
Ahora se sabe que el TDAH comienza antes de los siete años. Además, a menudo ya existen problemas comórbidos. Dado que el comportamiento de los niños varía mucho y depende de la situación, el diagnóstico no es fácil, pero un diagnóstico precoz es fundamental para prevenir problemas secundarios, reducir la presión del sufrimiento y proteger el desarrollo. Sin embargo, uno de cada dos niños que cumple los criterios del trastorno por déficit de atención simple en la edad preescolar deja de cumplir los criterios diagnósticos del TDAH a partir de la escuela primaria.
Las opciones terapéuticas a cualquier edad incluyen la psicoeducación y el asesoramiento, así como la formación de padres y educadores, por ejemplo, el Programa de Prevención de Conductas Problemáticas Expansivas (PEP). La farmacoterapia sólo está indicada a partir de los seis años. Los métodos de autogestión aún no funcionan en esta fase de desarrollo.
Fuente: Congreso de la DGKJP, 4-7 de marzo de 2015, Múnich
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(4): 16-17.
