Técnicas de inyección labial y efectos adversos a tener en cuenta

Un discreto efecto lifting del rostro así como unos contornos estables con naturalidad de los labios son hoy más demandados que nunca. En la actualidad existen productos de gel de ácido hialurónico (AH) reológicamente optimizados para todas las regiones. Se desarrollan didácticamente varias técnicas de inyección para que sean fáciles de aprender. Sin embargo, se necesitan más estudios a largo plazo basados en pruebas que se extiendan más allá de los 12 meses para evaluar mejor los valores empíricos de los efectos positivos y negativos de la durabilidad del gel de AH y su comportamiento reológico. Los efectos secundarios poco frecuentes deben comprobarse, documentarse y notificarse cuidadosamente y compartirse con colegas experimentados en foros de expertos. Los usuarios de rellenos de HA y de productos de toxina botulínica A para uso fuera de lo indicado en la región labial y sus alrededores deben ser conscientes de los efectos secundarios, asistir regularmente a cursos de formación sobre inyecciones y recapitular los conocimientos anatómicos en cursos sobre cadáveres. Estar siempre “al día” es lo más seguro para los profesionales y los pacientes.

En la primera parte teórica de la serie de formación, que apareció en el último número de DERMATOLOGIE PRAXIS, se mostraban los cambios a los que están sometidos los labios y su entorno en el proceso de envejecimiento. Ahora hablamos de la práctica del tratamiento de relleno en esta zona de la cara. Los componentes que deben tenerse en cuenta al inyectar los labios son: Perfil, proyección, aumento y simetría (Fig. 1) .

El procedimiento práctico antes del tratamiento con HA se muestra en la tabla 1.

Variedad de técnicas de inyección labial

De las más de 18 técnicas de inyección, las más interesantes y útiles pueden encontrarse en publicaciones o estudios [1–17]. Cabe señalar que la mayoría de los practicantes combinan libremente creaciones propias con estas técnicas.

MD-Codes™ – Lo más destacado para principiantes y usuarios avanzados

Destaca el libro de Mauricio de Maio [7], recién publicado a finales de 2015. Ha logrado desarrollar MD-Codes™ para la cara y sus unidades anatómicas. Desarrollada al más alto nivel, esta herramienta es sencilla y eficaz para que los usuarios aprendan a planificar y tratar de forma segura e individual. Los MD-Codes™ se adaptan con su terminología especial a las unidades y estructuras del rostro y están pensados específicamente para la ^{Juvederm®-Vycross®} Collection y su versátil usabilidad. Las unidades anatómicas se representan con letras, las subunidades de las unidades anatómicas con números, el lado de la cara con r (derecha) y l (izquierda). Los números son superíndice y subíndice (por ejemplo, Lp1=rojo del labio superior; Lp1=rojo del labio inferior). Los puntos de inyección también se muestran en color. En una unidad específica, la secuencia está numerada. Las estructuras que requieren un alto nivel de atención o peligro (por ejemplo, los nervios) se marcan en rojo, como las señales de stop y de prohibición en el tráfico rodado.

El código de remodelación labial de 8 puntos (Fig. 2) : Los MD-Codes™ de la región facial inferior pueden verse en sinopsis. Para los labios, un diagrama con un perfilado de 8 puntos muestra el camino para un fácil manejo. El código labial de 8 puntos incluye las dos letras Lp para labio, números en superíndice para el labio superior y números en subíndice para el labio inferior. El nivel de inyección en la mucosa se muestra en morado, y en las capas intradérmicas en azul. El comienzo debe ser siempre en LP1, tras lo cual se puede abordar paso a paso la secuencia de números hasta LP8. Se dan tres tablas para el perfilado de los labios. Cada tabla muestra claramente los productos y niveles de inyección que corresponden al código Lp1-Lp8 (marcados en azul y morado). Asimismo, se indica la cantidad de volumen en ml, la técnica de inyección y la recomendación de aguja o cánula.

Técnicas básicas de inyección

En la figura 3 se muestran algunas técnicas básicas de inyección, entre ellas:

técnica lineal (inyección retrógrada) con aguja afilada o cánula roma
Técnica puntual (inyección retrógrada) con aguja afilada
Técnica de abanico con cánula roma o aguja afilada (inyección retrógrada)
Tecnología de túneles
Técnica vertical (inyección retrógrada) con aguja afilada
Técnica sin contacto: de dos a cuatro accesos de inyección sin contacto con la mucosa

Los productos y niveles de inyección para el labio y la zona perioral son: Emervel^® Labios (submucosa, intramuscular, postmuscular), Emervel^® Classic (dermis media), Emervel^® Deep (dermis profunda), Restylane^® (dermis media), Restylane^® Perlane (dermis profunda, supraperiostal), Volbella® (submucosa, intramuscular, postmuscular), Volift^® (dermis profunda), ^Voluma® (supraperióstica), Belotero ^Balance® (submucosa), Belotero ^Intense® (dermis profunda, subcutánea) y Belotero ^Volume® (supraperióstica, subcutánea). Los productos HA pueden contener anestésicos (lidocaína al 0,3%).

Las inyecciones con la aguja puntiaguda pueden provocar una inyección intravascular involuntaria, incluso en el caso de variaciones anatómicas imprevisibles de los vasos. Las recomendaciones para una mayor seguridad en la inyección apuntan al uso de cánulas flexibles o rígidas con punta roma y abertura lateral (por ejemplo, de calibre 25-22). Son más respetuosos con los tejidos, atraumáticos y se deslizan más indoloramente en la capa de tejido correspondiente. Con sólo unos pocos puntos, es posible la distribución uniforme de los ácidos hialurónicos.

El procedimiento en la práctica

Perfilado y definición cuidadosos del borde labial (Fig. 4 y 5):

Ligera voluminización del margen: siguiendo el margen dado a lo largo del labio superior subcutáneamente por encima del margen o directamente en el margen del labio o directamente por debajo del margen del labio en el rojo del labio (para una proporción uniforme trate también el margen del labio inferior).
Tratamiento gradual para labios estrechos o de mujeres jóvenes: primero definición del volumen para la proyección y eversión del rojo de los labios y después (corrección fina al cabo de dos a cuatro semanas) el borde, si es necesario.
Comience por el labio inferior para respetar la relación anatómica estética del labio superior con el inferior.
Con cánula: 5 mm lateral a las comisuras de la boca; cánula de 25-22 G; inyecciones retrógradas a lo largo del borde del labio (en todo el recorrido omitiendo el arco de cupido); el AH fluye como en un canal durante la inyección retrógrada.
Con la aguja: una inyección retrógrada cada una a lo largo de la línea roja del labio a nivel del borde a intervalos de 1 cm; dos puntos de entrada por lado en un ángulo de 30°; inyecciones verticales un punto de entrada junto a los otros en la línea roja del labio, una gota cada una HA 2 mm por debajo de la línea roja del labio por vía subcutánea; labio superior y labio inferior, si es necesario.

Arrugas del labio superior

Con aguja (30 G): Punto de entrada labio superior blanco; inyección vertical intradérmica; técnica de inyección blanqueadora con ^Belotero® Soft o, en caso de arrugas profundas que se extiendan hasta el rojo del labio, ^Belotero® Balance.
Con la cánula: punto de entrada labio superior blanco; 5-10 mm por encima del margen labial junto a la comisura de los labios; para pliegues radiales muy profundos técnica de abanico (o subcutánea lineal 25 G o 30 G).

Aumento de la comisura bucal

Con cánula o aguja: punto de entrada 5 mm junto a la comisura de la boca; con técnica de abanico 25 G a lo largo de un triángulo con la cánula o la aguja (poco HA).

Proyección del espectro

Con la aguja: punto de entrada en el punto más alto del arco de cupido a ambos lados; a lo largo de las columas indicadas en forma de V; vertical, lineal retrógrada, técnica de inyección intradérmica.

Humectación del rojo de labios (bermellón) sin proyección manteniendo la convexidad natural

Con la cánula: punto de entrada 5 mm comisura lateral de la boca o en el rojo de los labios; inyección en toda la zona directamente bajo la mucosa; técnica de abanico 25 G

Sonrisa de Mona-Lisa y punto culminante del Arco de Cupido

Con aguja (30 G): Punto de entrada en la comisura de los labios o en forma de flecha alrededor de la comisura de los labios o un punto de volumen 0,025 ml por lado dérmico vertical (por ejemplo, Emervel® Lips o Classic o ^Belotero® Balance, ^Volbella®); puntas de arco de cupido a ambos lados un punto de volumen 0,025 ml

Volumen de los labios

Con la aguja (30 G): Punto de entrada 2-5 mm por encima del margen labial del labio superior y, si es necesario, en el caso del labio inferior, de dos a cuatro puntos de entrada profundos por detrás o en el músculo orbicular de la boca (MOO) a nivel de la hilera de terminación de los dientes de la mucosa (un bolo de AH cada uno de 0,1-0,15 ml); bisel de la aguja hacia abajo; administración retrógrada de AH mientras se inyecta lentamente desde el interior hacia el exterior, administrando cada vez menos, mientras se guía lentamente la aguja hasta el borde del borde rojo del labio, para terminar la inyección (=puntos de proyección dos a cuatro); variar la cantidad en función del deseo de proyección; ligero masaje.
Con la cánula (25 G): Punto de entrada a 2 mm junto a la comisura de los labios; técnica de inyección retrógrada lineal profunda detrás de la MOO (eversión).

Posibles efectos secundarios y precauciones

El desarrollo de nuevas técnicas tridimensionales de aumento de volumen y contorno, así como de inyecciones más profundas y extensas, requiere un conocimiento preciso de la anatomía. Por ello, los efectos secundarios son muy poco frecuentes y en su mayoría temporales. Las normas de seguridad de los productos son elevadas.

Durante y después del aumento de labios con ácido hialurónico, pueden producirse ocasionalmente síncope vasovagal, dolor o una ligera sensación de presión, edema, eritema, hematoma, infección en la zona de los puntos de inyección, un brote de herpes, Asimetría (tras bloqueo por infiltración anestésica local), sobrecorrección, líneas azules (efecto Tyndall), contorno o márgenes irregulares y, raramente, pústulas, pápulas, nódulos, abscesos y deslizamiento del HA en maquillaje permanente con sutura profunda. (Fig. 6 y Tab. 2) [16,18].

Entre los posibles efectos secundarios persistentes extremadamente raros se incluyen la necrosis (también con cicatrices residuales) y casos aislados publicados de ceguera tras embolización vascular o nódulos recurrentes (biopelícula, alergia al BDDE, alergia de tipo IV como granulomas de cuerpo extraño) [16,17,19,20].

Tanto en la inyección labial como en la zona circundante, deben evitarse las inyecciones demasiado rápidas con demasiada presión y material. Se recomienda la aspiración en las zonas vasculares. En caso de dolor repentino e intenso o dolor de cabeza, desvanecimiento de la piel (“blanqueamiento” durante más de diez minutos) o livedo dibujo durante y después de la inyección en la zona de inyección o en la zona circundante, la inyección debe interrumpirse inmediatamente. Inmediatamente inyecte hialuronidasa cada hora en esta zona y en las zonas circundantes hasta que se restablezca la vascularización. Esperar más de cuatro horas reduce la posibilidad de una revascularización completa. Por lo general, el médico responsable debe estar disponible después de cada inyección. La seguridad del paciente es lo primero.

En caso de sospecha y signos de émbolo vascular (embolia de la retina) con resultado de ceguera, deben inyectarse inmediatamente dosis elevadas (no hay un máximo) de hialuronidasa retrobulbar, siempre que se esté familiarizado con la técnica. El paciente debe ser trasladado inmediatamente a la clínica oftalmológica más cercana. En los primeros 90 minutos, el tratamiento debería haber tenido lugar para poder evitar la ceguera completa irreversible [18–21].

Recomendamos que los pacientes con antecedentes de anafilaxia grave a venenos de himenópteros o que hayan experimentado una hinchazón grave tras una picadura se sometan a una prueba y se les realice un RAST de abeja-avispa con antelación [22]. Una paciente de nuestra consulta de estética reaccionó inmediatamente después de las inyecciones de hialuronidasa ^(Hylase® “Dessau” [Riemser]) con un edema perioral y enoral masivo sin afectación sistémica. El RAST para anticuerpos IGE contra ^Hylase® “Dessau” fue positivo, el RAST para avispa también fue altamente positivo (>100 KU/l). Así pues, las alergias de tipo I a la hialuronidasa deben tenerse siempre en cuenta antes de utilizarla en un tratamiento correctivo estético.

Los efectos secundarios deben comunicarse inmediatamente a las empresas fabricantes del producto y remitirse a un registro de efectos secundarios. Le aconsejamos que cuente con un seguro de responsabilidad civil adecuado (informe también allí de los efectos secundarios). Los principiantes deberían tratar primero los labios sencillos poco envejecidos con HA.

En general, se recomienda llevar a cabo una educación adecuada y utilizar productos de AH que hayan sido probados durante mucho tiempo mediante estudios contrastados. Se recomienda un cuidado perfecto del paciente tras la inyección, lo que también permite a los principiantes dormir mejor. Los tratamientos a domicilio o en salones de belleza, que a menudo no ofrecen seguimiento médico, van en aumento. Le recomendamos que evite estas vías de tratamiento por su propia seguridad.

Relleno y Toxina Botulínica A (BTX-A)

La combinación de relleno y toxina botulínica A (BTX-A) prolonga la durabilidad del relleno. Si no desea rellenos, también puede ver un efecto con BTX-A. La BTX-A es una técnica segura y eficaz que puede utilizarse como tratamiento primario fuera de indicación para las arrugas del labio superior. Junto con los rellenos, la BTX-A puede influir visiblemente en los resultados y dar lugar a un efecto más duradero y satisfactorio [24,25].

La evaluación de toda la musculatura situada alrededor de los labios en reposo y en la expresión facial determina el uso fuera de indicación de BTX-A en estas regiones. El debilitamiento poco frecuente del cierre de la boca, la debilidad silbante, las asimetrías o las dificultades para tragar, que pueden producirse muy raramente con el tratamiento conjunto del platisma, deben incluirse en la información por escrito. Los cantantes o actores no deben inyectarse o deben inyectarse con precaución con las dosis más bajas.

Las microdosis de BTX-A en la dermis superior del labio superior e inferior no debilitan la movilidad, pero influyen en la regresión de las arrugas verticales y favorecen el aumento de volumen. Así, con la técnica del habón subcutáneo, la función se mantiene a través de las fibras superiores del músculo del esfínter. Tanto el músculo depresor del ángulo de la boca como la parte superior del platisma se encargan de bajar las comisuras de los labios con el labio lateral. El platisma es un músculo mímico que tiene una gran expresión facial debido a su fijación directa en la piel. Las microinyecciones de BTX-A en este músculo (ligamentos y unión mandibular) no sólo embellecen el cuello y el contorno facial inferior, sino que suavizan las arrugas laterales de la mejilla-barbilla y elevan la comisura de los labios. A partir de los 50 años, ofrecemos la combinación de BTX-A con rellenos (elevación de las comisuras de los labios mediante MD Codes™: Cheek-Reshape-Points y Marionette-Reshape-Points) y Thermage® o láseres fraccionados como alternativa para quienes rechazan una cirugía de lifting más invasiva.

Conflicto de intereses: Este trabajo contó con el apoyo de imágenes y tablas de las empresas Galderma, Allergan y Merz.
Conflictos de intereses.

Agradecimientos: Por facilitar el material fotográfico de las empresas mencionadas y del Dr. Mauricio de Maio, así como por el apoyo PD Dr. S. Cotofana, Dr. Thorsten Walker, Dr. Siegfried Schmidt, Regine Raymond-Nachbauer y Marie Fritsche.

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