Teledermatología y heridas crónicas

La telemedicina es una subárea de la sanidad electrónica, entendida como el uso de tecnologías electrónicas (digitales) en la atención médica, así como en el sistema sanitario en general. Las subáreas se dividen en eCare (telemedicina), eAdministration (administración), ePrevention (prevención), eResearch (investigación) y eLearning (educación y formación de pacientes). La telemedicina propiamente dicha es el uso de tecnologías digitales para intercambiar información médica a distancia; la teledermatología se ocupa del tratamiento de las enfermedades de la piel y las mucosas adyacentes.

La telemedicina es una subárea de la sanidad electrónica, entendida como el uso de tecnologías electrónicas (digitales) en la atención médica, así como en el sistema sanitario en general. Las subáreas se dividen en eCare (telemedicina), eAdministration (administración), ePrevention (prevención), eResearch (investigación) y eLearning (educación y formación de pacientes) [1]. La telemedicina propiamente dicha es el uso de tecnologías digitales para intercambiar información médica a distancia; la teledermatología se ocupa del tratamiento de las enfermedades de la piel y las mucosas adyacentes.

Básicamente, los sistemas técnicos se basan en dos aplicaciones diferentes: la tecnología de almacenamiento y transmisión (SAF) o la aplicación en tiempo real. Con la tecnología SAF, la transmisión de los resultados es escalonada, y la segunda en tiempo real (ejemplo: contacto telefónico, videoconferencia). Una consulta teledermatológica incluye la grabación de datos (cámara digital o de vídeo, PC, smartphone, aplicaciones), la transmisión de datos (en tiempo real o SAF), el uso de los datos (documentación, diagnóstico, planificación y/o evaluación de la terapia, investigación) y el archivo de los datos (calidad y protección de datos aseguradas) [2]. Además de estas formas de soluciones técnicas, aún existen innumerables aplicaciones médicas y sanitarias, que no se tienen en cuenta en este artículo.

Curación de heridas en primer plano

En principio, todas las enfermedades dermatológicas pueden considerarse para el uso de la teledermatología; esto está ahora bien documentado para la psoriasis vulgar, la dermatitis atópica y las heridas crónicas [1].

El tratamiento de las heridas crónicas se centra en su curación. El proceso de tratamiento implica algo más que los cambios regulares de apósitos. Al principio está el diagnóstico con la definición de la génesis de la herida, de la que se deriva el concepto de terapia. La terapia incluye tanto el tratamiento causal (por ejemplo, cirugía de varices, reperfusión arterial, etc.) como el sintomático (terapia local). En el curso posterior, son necesarios los cambios regulares de apósito, la evaluación del éxito de la curación, así como posibles ajustes de la terapia. Esto debería hacerse con controles en centros especializados o con facultativos experimentados en el cuidado de heridas; sin embargo, no siempre se dispone inmediatamente de los conocimientos adecuados para estos pacientes en todo momento y lugar. A menudo hay que realizar largos desplazamientos, que también ocasionan los costes correspondientes y repercuten negativamente en la calidad de vida general de los pacientes. Estas circunstancias/desventajas pueden verse influidas positivamente por el uso de la teledermatología [3].

En nuestro departamento de Graz pudimos hacer nuestras primeras experiencias con la teledermatología en el tratamiento de heridas crónicas a principios de la década de 2000 [4]. En nuestra clínica ambulatoria, se realizaban evaluaciones y tratamientos cara a cara y se enviaban electrónicamente a un experto fotografías digitales, datos relevantes del historial del paciente y también los resultados de los exámenes. Básicamente, había una gran coincidencia en los resultados, pero faltaban otros datos como el estado general, las enfermedades previas relevantes y también información sobre la respuesta a la terapia anterior para la recomendación terapéutica. Además, no se pudo hacer ninguna declaración sobre la aceptación de la eVisit por parte de los pacientes o del personal asistencial; tampoco se tuvo en cuenta una posible reducción de costes para el sistema sanitario. Estas preguntas abiertas dieron lugar posteriormente a un estudio que tuvo en cuenta estos puntos [5]. En colaboración con especialistas y facultativos en ejercicio, así como con la enfermería a domicilio, se llevó a cabo un seguimiento teledermatológico de los pacientes durante 3 meses tras la visita inicial en nuestro ambulatorio. También se enviaron hojas de datos normalizadas con las fotos digitales para que el experto pudiera hacerse una idea completa de la enfermedad en relación con la herida y el paciente. Además, los profesionales también podían hacer preguntas. Se comprobó que la mayoría de los grupos de personas implicadas estaban muy satisfechos; la satisfacción de los pacientes tendía a correlacionarse con la tasa de curación, estando esta última en consonancia con nuestra experiencia previa de la vida cotidiana y la bibliografía [6]. Curiosamente, las visitas al médico o al ambulatorio se redujeron de 64 antes de la inclusión en el estudio a 9 durante el mismo, lo que se reflejó en una reducción del 46% de los costes de transporte, manteniendo al mismo tiempo la calidad de la atención. Con el avance de la mejora de los medios digitales incl. móviles, se realizó otro estudio [7]. Se preguntó si los pacientes/familiares pueden recibir apoyo terapéutico mediante la autoaplicación de la teledermatología (telegrupo y grupo de control con visitas ambulatorias regulares). Además, se evaluó el tiempo ahorrado al eliminar las visitas ambulatorias. También se pudo demostrar en este estudio que las visitas ambulatorias pueden sustituirse por visitas teledermatológicas (1,6 visitas/paciente/mes frente a 0,6 televisiones/paciente/mes); 6 de los 20 telepacientes fueron atendidos exclusivamente mediante televisiones. En general, esto supuso una mejora de la calidad de vida de los pacientes con heridas crónicas, así como un ahorro de tiempo para los médicos cuidadores y los pacientes. Al reducir los costes de transporte, se puede aliviar el presupuesto sanitario.

COVID-19 como motor de la telemedicina

Posteriormente, la integración de la telemedicina en la práctica clínica diaria aumentó de forma significativa y dio pasos de gigante con la pandemia COVID 19 a partir de 2020, especialmente en el campo del tratamiento de heridas. Peter Elsner describe que, durante la pandemia, las posibilidades de cuidado personal de los pacientes dermatológicos se vieron significativamente limitadas. Sin embargo, éstas podrían compensarse, al menos parcialmente, con la expansión de los servicios de teledermatología. Esta experiencia debería aprovecharse para seguir mejorando su uso y aceptación por parte de pacientes y dermatólogos [8]. Chen et al. han publicado una revisión sistémica y un metaanálisis relativos a la telemedicina y el tratamiento de las heridas crónicas en 2020. Basándose en una búsqueda bibliográfica, descubrieron que la atención telemédica a pacientes con heridas no es inferior a las visitas presenciales convencionales en términos de eficacia o seguridad, y puede considerarse equivalente [9]. Chanussot-Deprez et al. también concluyen en su revisión que los cuidados de heridas asistidos por telemedicina no conllevan una pérdida de calidad en el tratamiento y que los costes se reducen al tiempo que mejora la calidad de vida de los pacientes [10].

Todas estas experiencias, observaciones y resultados de estudios han conducido a la creación de la directriz S2k de teledermatología en lengua alemana bajo la dirección de Mathias Augustin y con la participación de las sociedades profesionales de Alemania, Austria y Suiza, que se publicó en 2020 y es válida hasta 2024 [11]. Esto proporciona una recomendación basada en pruebas para el uso de la teledermatología en la práctica diaria para el tratamiento de heridas crónicas, entre otras cosas. En el caso de las heridas crónicas, tanto el diagnóstico como la atención terapéutica pueden realizarse teledermatológicamente, por lo que debe disponerse de la información clínica, diagnóstica por aparatos y anamnésica necesaria para el diagnóstico primario de las heridas agudas y crónicas. Zarchi et al. pudieron demostrar en Dinamarca con un estudio prospectivo aleatorizado que se consigue una tasa de cicatrización significativamente mayor en pacientes con úlceras en las piernas si se proporcionan cuidados teledermatológicos de apoyo además del tratamiento ambulatorio rutinario [12].

Por tanto, para el uso cotidiano en la consulta, puede decirse que los informes digitales pueden equipararse a los informes presenciales, sobre todo en el caso de los pacientes existentes. Como consejo práctico, se recomienda tomar una foto digital de cada uno en modo SAF:

apósito horizontal y apósito secundario antes de la aceptación,
Herida inmediatamente después de retirar el apósito,
Superficie de contacto del apósito para heridas y
de la herida tras la limpieza.

El uso de una báscula, posiblemente incl. La escala de colores, en la que también se puede introducir el valor del dolor, resulta de gran ayuda [1]. Sin embargo, siempre hay que tener en cuenta que, además de la calidad de imagen correspondiente, se transmite información básica.

Resumen

El diagnóstico teledermatológico, preferiblemente el método SAF, y el cuidado de las heridas crónicas son factibles y están basados en pruebas. Para la eficacia y la seguridad del diagnóstico, es indispensable disponer de la calidad de imagen adecuada, así como de la información actual pertinente sobre el curso de la herida y el estado general del paciente. Gracias a esta forma de tratamiento, se pueden obtener consultas periódicas de expertos sin pérdida de calidad -incluso desde zonas no cercanas al centro- con una mejora de la calidad de vida de los pacientes y una reducción de los costes para el sistema sanitario. Mientras tanto, existe un alto nivel de aceptación entre pacientes y usuarios.

Mensajes para llevarse a casa

El tratamiento de los pacientes con heridas crónicas requiere unos conocimientos adecuados.
Es necesario un seguimiento regular con un posible ajuste de la terapia en centros especiales.
La teledermatología lo hace posible sin pérdida de calidad, mejorando la calidad de vida y reduciendo los costes.

Literatura:

Augustin M, et al: Práctica de la teledermatología. J Dtsch Dermatol Ges 2018; 16 (5): 6-57.
Reinders P, et al: Campos de aplicación de la teledermatología. Dermatólogo 2022; 73: 47-52.
Gamus A, et al: Telemedicina frente a atención presencial para el tratamiento de pacientes con úlceras en las extremidades inferiores. J Woud Care 2021; 30 (11): 916-921.
Salmhofer, et al: Teleconsulta de heridas en pacientes con úlceras crónicas de pierna. Dermatología 2005; 210: 211-217.
Binder B, et al.: Seguimiento teledermatológico de las úlceras de pierna en colaboración con enfermeras de atención domiciliaria. Arch Dermatol 2007; 143 (12): 1511-1514.
Nelzen O, et al: Pronóstico a largo plazo de los pacientes con úlceras crónicas de pierna: un estudio de cohortes porspectivo. Eur J VASC Endovasc Surg 1997; 13 (5): 500-508.
Eber E, et al: Teledermatología móvil en el tratamiento de úlceras crónicas. Dermatólogo 2019; 70: 346-353.
Elsner P: Teledermatología en los tiempos de COVID-19 – una revisión sistemática. J Dtsch Dermatol Ges 2020; 18 (8): 841-847.
Chen L, et al: Telemedicina en el tratamiento de heridas crónicas: revisión sistémica y metaanálisis. JMIR Mhealth Uhealth 2020; 8 (6): e15574.
Chanussot-Deprez C, et al: Telemedicina en el cuidado de heridas: una revisión. Adv Skin Wound Care 2013; 26 (2): 78-82.
Augustin M, et al.: S2k-Leitlinie Teledermatologie 2020; www.awmf.org/leitlinien/detail/II/013-097.html.
Zarchi K, et al: El asesoramiento experto proporcionado a través de la telemedicina mejora la cicatrización de las heridas crónicas: estudio prospectivo controlado por conglomerados. J Invest Dermatol 2015; 135 (3): 895-900.