Los congresos anuales de la ATS y la ERS en 2020 estuvieron completamente bajo la influencia del virus SARS-CoV-2: los actos in situ se redujeron considerablemente, pero las ofertas de participación en línea aumentaron y fueron bien aceptadas, aunque no todos los actos pudieron trasladarse a la red. Por supuesto, los últimos avances en asma y EPOC fueron de gran importancia.
El profesor Dr. Marek Lommatzsch, del Departamento de Neumología del Centro Médico Universitario de Rostock (D), resumió el enfoque y los hallazgos sobre las dos enfermedades. Hubo novedades sobre todo en relación con las terapias triples en el asma y el uso de los CSI en la EPOC.
Profilaxis del asma y la EPOC
Se sabe que el asma es mucho menos frecuente cuando la gente lleva un estilo de vida rural tradicional. La suposición común es que el sistema inmunitario necesita nivelarse en los primeros años de vida: “Tiene estímulos de tipo 1 y de tipo 2 y creemos que todos los estímulos microbiológicos son necesarios para que un niño se desarrolle en el campo a partir del segundo o tercer año de vida”. Lo primero que tenemos que recordar es que una persona que ha pasado a un estado inmunitario normal a los seis años y, por lo tanto, no es alérgica”, explicó el Prof. Lommatzsch. “Pero si tomamos a un niño de una gran ciudad, que por supuesto tiene menos estímulos microbianos y carece de equilibrio, entonces eso lleva a que los niños que más tarde desarrollan asma tomen un camino equivocado, por así decirlo, en esta estimulación errónea”.
No es ninguna novedad que el microbioma desempeña un papel decisivo en el desarrollo del asma. Sin embargo, cada vez sabemos más que es probable que la EPOC tampoco se vea del todo afectada en este caso. Los llamados “orígenes tempranos de la EPOC” han sido tema de numerosos simposios. Actualmente se asume que los pacientes no desarrollan EPOC de repente a los 65 años, sino que los cambios y los procesos de remodelación, especialmente en las vías respiratorias pequeñas, comienzan ya en la infancia y la adolescencia y en la edad adulta temprana. El tabaquismo viene después, pero entonces las vías respiratorias ya están preparadas y enfermas sin que el paciente se dé cuenta de nada. El experto se refirió a varios estudios [1] que sugieren que la EPOC comienza antes de lo que se pensaba y que para entonces ya hay unas vías respiratorias preparadas que reciben el daño adicional del humo. “Y esa es, después de todo, una de las posibles explicaciones de por qué sólo algunos fumadores desarrollan EPOC y muchos no, aunque hayan fumado lo mismo”.
Tratamiento del asma leve
El profesor Lommatzsch describió la GINA como una “revolución internacional”.
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-directriz del año pasado, que llevó a cabo un giro radical: Según la directriz internacional, el controlador preferido, es decir, la opción preferida para el asma leve como terapia a demanda, es el CSI/formoterol en lugar del salbutamol. La conclusión de los datos subyacentes es que el combo CSI/formoterol sólo según necesidad es fundamentalmente más seguro que el SABA según necesidad, con menos exacerbaciones graves. Dado que la seguridad es un aspecto esencial, GINA es muy coherente en este aspecto. El problema, por otro lado, es que en varios países y zonas -como Europa- no existe aprobación alguna para ICS/Formoterol sólo cuando es necesario.
Es interesante en este contexto que en la nueva NVL alemana sobre el asma se mencione claramente el CSI/formoterol como opción en las fases 1 y 2 sólo si es necesario. Sin embargo, no como opción preferida (porque no está permitida), sino al menos como alternativa posible. Esto es ciertamente importante para la práctica alemana, ya que la mayoría de los pacientes han estado haciendo el uso a demanda de ICS/Formoterol instintivamente durante años de todos modos. En referencia a los estudios en curso, el neumólogo afirmó que se ha entrado en una nueva era y que es muy probable que la primera combi llegue el año que viene.
Terapia triple para el asma (ICS/LAMA/LABA)
La triple terapia para la EPOC está aprobada desde hace tiempo. En el asma, esto también ha ocurrido ahora: En la composición glicopirronio/indacaterol + furoato de mometasona, la combinación triple ha recibido la aprobación de la UE, y se esperan otras dos terapias triples para el próximo año (Tabla 1) . El estudio TRIMARAN/TRIGGER, que investigó la combinación de glicopirronio/formoterol + beclometasona, comparó la terapia dual con la triple fija. El hecho de que la triple fuera superior a la terapia dual no es especialmente sorprendente en sí mismo, pero lo interesante fue que la triple libre (DPB/FF más tiotropio) no es inferior a la triple fija y también sigue siendo una opción.
El estudio IRIDIUM sobre el triple preparado, que ya ha sido aprobado, ha puesto de relieve otro aspecto interesante: La mometasona en una dosis ligeramente inferior tuvo un efecto más fuerte con la triple que la terapia ICS/LABA en la dosis más alta. (Fig. 1). “Por lo tanto, creo que en los próximos años éste será un gran tema: También puede ser posible ahorrar exposiciones a esteroides con las combinaciones de triple fijación”, afirmó el Prof. Lommatzsch.
Terapia del asma grave
Las directrices internacionales recomiendan que en los pacientes con asma grave, en los que la terapia inhalada incl. de la triple combinación se haya agotado, los biológicos deben utilizarse como tratamiento de primera línea. Los esteroides orales son la segunda opción en estos casos. Se ha producido un cambio de paradigma y como médico hoy en día tienes que justificar por qué tratas a un paciente con prednisolona en terapia a largo plazo en lugar de utilizar un biológico.
En la actualidad existen 5 biológicos aprobados: el omalizumab dirigido contra la IgE, el reslizumab dirigido contra la IL-5 y el mepolizumab, además del benralizumab (anti-IL-5(R)) y el dupilumab (anti-IL-4/13). A excepción del reslizumab, todos los biológicos están también aprobados para la autoadministración. En cuanto a los criterios de aplicación, no es sólo el biomarcador el que decide qué biológico se administra, sino también en gran medida el historial médico. Las medidas anamnésicas y pistas como si se trata de un asma de inicio precoz o tardío son al menos tan importantes como los biomarcadores o los eosinófilos. Sin embargo, está claro que los 5 biológicos se dirigen al fenotipo de tipo 2. “Por ello, siempre se plantea la cuestión de si también existe el asma de tipo 1 o de tipo bajo, y estos debates volvieron a mantenerse intensamente en los congresos”, afirma el Prof. Lommatzsch. “De hecho, cada vez tenemos más estudios que demuestran lo mismo una y otra vez: Ya sea con anti-TNF-alfa, anti-IL-17, anti-CXCR2 o, ahora presentado en la ERS, anti-IL-23, todos los estudios son negativos. Siempre que se aleja del tipo 2 hacia el tipo 2-bajo, fracasa”.
Por ello, el experto sospecha “que el llamado asma neutrofílica probablemente sólo existe en muy, muy raras ocasiones”. Los pacientes que se presentan como asmáticos neutrófilos pueden, en su opinión, padecer otra afección, como una infección crónica. “Actualmente dudamos mucho -y todos estos estudios vuelven a subrayarlo- de que exista realmente un tipo 2 de asma baja que pueda responder a ciertos biológicos.
Los CSI en la terapia de la EPOC
Para todos los pacientes con EPOC, la primera pregunta que debe hacerse como médico es: ¿sólo tienen el problema de la disnea o también sufren exacerbaciones? Para la dificultad respiratoria, existen broncodilatadores terapéuticos, y también puede considerarse la terapia de la insuficiencia respiratoria con oxígeno o ventilación. Algunos pacientes también pueden beneficiarse de una reducción paliativa del volumen pulmonar. Sin embargo, cuando se añaden las exacerbaciones, los esteroides inhalados desempeñan un papel. La decisión en este sentido puede apoyarse en los eosinófilos sanguíneos, ya que un número de >300 células/μl hace probable un beneficio de los CSI. Además, existen otras opciones para reducir las exacerbaciones, desde medidas de rehabilitación hasta vacunaciones y la terapia de las comorbilidades con Roflumilast.
Como se muestra en la tabla 1, ya existen dos terapias triples aprobadas para la EPOC, y se espera una tercera de composición glicopirronio/formoterol + budesonida para 2021. El estudio fundamental para ello (ETHOS), al igual que los estudios del otro triple, muestra que cuanto más elevados son los recuentos de eosinófilos, más se beneficia el paciente de la adición del esteroide inhalado. Por este motivo, la ERS ha publicado ahora una directriz sobre la retirada de corticoides inhalados que ofrece recomendaciones sobre cuándo es seguro suspender un corticoide inhalado. El balance final refleja los resultados del estudio: Los pacientes que no sufren exacerbaciones y tienen pocos eosinófilos pueden abandonar con relativa seguridad el esteroide inhalado, mientras que los pacientes que sufren exacerbaciones y tienen muchos eos deben conservarlo definitivamente (Fig. 2). Sin embargo, según el Prof. Lommatzsch, no se debe administrar la triple a todo el mundo, ya que el estudio ETHOS ha vuelto a demostrar claramente que existe un riesgo no dramático pero, no obstante, mayor de neumonía.
Por último, el neumólogo señaló un aspecto sorprendente: con la triple terapia se produce una cierta reducción de la mortalidad. “Hasta ahora no podemos explicarlo mecánicamente porque no se hace sólo con las exacerbaciones”, admitió. Sin embargo, dado que dos grandes estudios ciegos aleatorizados, IMPACT y ETHOS, han demostrado ahora este efecto, es necesario investigar por qué los esteroides inhalados pueden reducir la mortalidad. Si esto se confirma en estudios posteriores, habría que pensar, por supuesto, si incorporarlo terapéuticamente y cómo.
Fuente: Streamed-up seminar “PneumoLive: Post ATS/ERS”.
Literatura:
- Polverino F, Soriano JB: Eur Respir J 2020; 55: 1902457; doi: 10.1183/13993003.02457-2019.
- Kerstjens HAM, et al: Lancet Respiratory Medicine 2020; 10: P1000-P1012; doi: 10.1016/S2213-2600(20)30190-9.
- Chalmers JD, et al: Eur Respir J 2020; 55: 2000351; doi: 10.1183/13993003.00351-2020.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2020; 2(4): 20-22 (publicado el 2.12.20, antes de impresión).
