Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornos psiquiátricos más comunes. Sin embargo, a menudo sólo se diagnostican y tratan al cabo de los años. Se recomienda la exclusión de enfermedades físicas consistente en al menos una historia clínica detallada, un laboratorio y un ECG. La terapia cognitivo-conductual tiene las mejores pruebas de eficacia para todos los trastornos de ansiedad y es, por tanto, la psicoterapia de elección. Los ISRS y los ISRSN son la primera elección en el tratamiento de los trastornos de ansiedad debido a la mejor evidencia y al favorable perfil de efectos secundarios. Las benzodiacepinas son eficaces para los trastornos de ansiedad, pero sólo se recomiendan para un uso a corto plazo debido al potencial de dependencia; sólo en casos justificados de resistencia al tratamiento pueden utilizarse durante periodos más largos.
Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población general, con una prevalencia de hasta el 20% [1]. Incluyen el trastorno de pánico con y sin agorafobia (TPA, TP), el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), la fobia social (FS) y las fobias específicas. A pesar de su elevada prevalencia, el diagnóstico de un trastorno de ansiedad a menudo sólo se realiza tras un largo periodo de latencia, lo que conlleva la restricción a largo plazo del campo de acción de la persona afectada, la cronificación del sufrimiento y elevados costes socioeconómicos. Las mujeres suelen verse afectadas dos veces más que los hombres. Los trastornos de ansiedad suelen ser comórbidos con otras enfermedades mentales (Tab. 1). En particular, la presencia de abuso de sustancias, depresión o trastornos de la personalidad puede complicar significativamente el tratamiento.
Diagnóstico
En principio, los criterios de la CIE-10 se aplican al diagnóstico clínico de los trastornos de ansiedad (Tab. 2). Para el diagnóstico diferencial de las enfermedades somáticas, se recomiendan los siguientes exámenes como norma mínima: una historia clínica detallada, exploración física, laboratorio con hemograma, electrolitos, glucosa en sangre y parámetros tiroideos, así como un ECG. Estos exámenes pueden complementarse con resonancia magnética craneal, función pulmonar, electroencefalograma y otros exámenes si es necesario, en función de los síntomas clínicos. Las enfermedades más importantes que deben excluirse son las pulmonares y cardiovasculares, así como los trastornos endocrinos y neurológicos.
Principios de la terapia
Las recomendaciones de tratamiento para los trastornos de ansiedad en adultos que se presentan a continuación se basan en las directrices de las sociedades profesionales europeas: SGAD, SGBP y SGPP [2], la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica [3], la Asociación Británica de Psiquiatría [4] y la directriz alemana S3 para el tratamiento de los trastornos de ansiedad [5] (para el nivel de evidencia véase Tab. 3).
Para los trastornos de ansiedad, a excepción de las fobias específicas (sólo terapia cognitivo-conductual, TCC), tanto la psicoterapia (TCC) como la farmacoterapia pueden recomendarse como terapia de primera elección debido a su eficacia comparable. La preferencia del paciente informado, así como la gravedad de la enfermedad, representan una base esencial para la decisión sobre la elección de la forma de terapia.
Tratamientos no farmacológicos
En principio, se recomienda el tratamiento psicoterapéutico para todos los trastornos de ansiedad, siendo el nivel de evidencia mejor para la TCC. Esto no excluye que otros métodos psicoterapéuticos también puedan ser eficaces, pero la eficacia de éstos aún no ha sido suficientemente probada científicamente. La duración de la psicoterapia depende básicamente de la gravedad de la enfermedad, la comorbilidad y las condiciones psicosociales individuales del paciente.
La psicoeducación es la medida introductoria más importante al comienzo de la terapia. El objetivo es transmitir un modelo de la enfermedad que sea comprensible para los afectados con el fin de mejorar la forma en que afrontan sus síntomas de ansiedad. El tratamiento de exposición (como la inundación y la desensibilización sistemática) es especialmente eficaz para los trastornos fóbicos como la agorafobia, la sociofobia y las fobias específicas. Se han desarrollado enfoques cognitivos específicos contra los miedos no situacionales o relacionados con objetos. La TCC también puede complementarse con técnicas de relajación.
También se demostró una influencia positiva en los niveles de ansiedad en el caso de las actividades deportivas de resistencia regulares. Al aumentar la forma física general de los pacientes, se puede conseguir un mejor estado general y una reducción de la tensión muscular. Desde el punto de vista de la terapia conductual, se consigue la confrontación consciente de la persona afectada con síntomas que también se producen durante los ataques de pánico (por ejemplo, taquicardia, hiperventilación, hiperhidrosis). Las falsas atribuciones y las interpretaciones erróneas de estas reacciones corporales fisiológicas pueden tratarse así de forma conductual-terapéutica específica.
Tratamiento farmacológico
Los antidepresivos ansiolíticos no tienen potencial de dependencia y se utilizan principalmente en terapia. De este grupo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina (ISRSN) son los fármacos de primera elección para los trastornos de ansiedad, debido a su buena tolerabilidad y a su favorable perfil de efectos secundarios. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) tienen una buena eficacia pero se toleran peor. Las benzodiacepinas deben administrarse sólo cuando sean necesarias, si es posible, o si se toman a diario, durante no más de seis semanas debido a la posible dependencia. En el caso de síntomas de ansiedad resistentes a la terapia, las benzodiacepinas también pueden administrarse durante un periodo de tiempo más largo si se han agotado otras opciones terapéuticas. A pesar de la frecuente prescripción de fitoterapéuticos, siguen faltando pruebas suficientes de su eficacia en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.
La duración recomendada del tratamiento es de al menos seis meses, doce meses es lo óptimo. La dosis de la terapia de mantenimiento para ISRS e ISRSN debe ser la misma que la dosis exitosa en la fase aguda. En la fase de reducción, se recomienda un enfoque lento, ya que de lo contrario pueden producirse síntomas de interrupción importantes y provocar una desestabilización del éxito del tratamiento.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Al tratar con ISRS, debe prestarse atención al hecho de que los pacientes con trastornos de ansiedad suelen mostrar efectos marcados con una sola dosis, como inquietud, nerviosismo e intensificación de los síntomas de ansiedad. Por lo tanto, se recomienda elegir dosis iniciales muy bajas y aumentos lentos de la dosis. Es útil educar a los pacientes sobre los efectos de la dosis para mejorar el cumplimiento. Durante el tratamiento con ISRS, deben realizarse controles periódicos del ECG para excluir la prolongación del tiempo QTc. Los ISRS pueden alterar la agregación plaquetaria, lo que puede provocar un tiempo de hemorragia prolongado. En los pacientes que tengan antecedentes de episodios hemorrágicos o que estén siendo tratados actualmente con inhibidores de la agregación, la indicación debe revisarse estrictamente. Otros efectos secundarios relevantes son la hiponatremia y, en casos raros, el síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). En particular, los efectos secundarios como la disfunción sexual y el aumento de peso ocasional pueden tener un impacto negativo en el cumplimiento del paciente.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRSN): La venlafaxina está autorizada para el tratamiento del PDA, el SP y el TAG y la duloxetina para el tratamiento del TAG. También se recomienda una dosificación lenta para los SSNRI. Los pacientes suelen quejarse de un aumento de la sudoración y de sudores nocturnos y, de forma similar a los ISRS, de disfunción sexual. Además, puede producirse un aumento de la tensión arterial, por lo que se recomiendan controles regulares de la tensión arterial, especialmente en casos de hipertensión preexistente.
Antidepresivos tricíclicos (ATC): Los ATC se caracterizan por una eficacia comparable a la de los ISRS y los ISRSN, pero tienen un perfil de efectos secundarios menos favorable. Aparte de los efectos secundarios cardíacos, los efectos secundarios anticolinérgicos, como la sequedad de boca y el estreñimiento, suelen ser motivo de interrupción del tratamiento. Especialmente en los pacientes ancianos, debe comprobarse cuidadosamente el perfil de riesgo interno y tener en cuenta el estado cognitivo, ya que en este caso puede producirse un deterioro significativo hasta el delirio. La sustancia opipramol también pertenece al grupo de los ATC. Esta sustancia también está aprobada para enfermedades psicosomáticas, por lo que se utiliza a menudo en pacientes con trastornos psicosomáticos. con quejas físicas pronunciadas.
Anticonvulsivos: La pregabalina es actualmente el único anticonvulsivo aprobado para el tratamiento de un trastorno de ansiedad (TAG). El modo de acción exacto de la pregabalina aún no se conoce por completo. Actualmente se cree que la unión de la sustancia a las subunidades alfa2beta presinápticas de los canales de calcio activados por voltaje conduce a la reducción de la liberación de neurotransmisores, como la noradrenalina, el glutamato y la sustancia P (de ahí el nombre de modulador de los canales de calcio). Los informes de casos que indican un riesgo potencial de dependencia restringen el uso de la pregabalina.
Estudios previos con otras sustancias anticonvulsivantes en pacientes con trastornos de ansiedad sugieren que la pregabalina y la gabapentina muestran además efectos terapéuticos en la fobia social y el ácido valproico en el trastorno de pánico. Estas sustancias se reservan para su uso en caso de fracaso del tratamiento con medicación estándar. La excepción son los pacientes de ansiedad con trastorno bipolar comórbido, en los que los anticonvulsivos podrían ser el principal enfoque terapéutico.
Tratamiento para grupos especiales de pacientes
En el caso de los pacientes de edad avanzada, deben tenerse especialmente en cuenta las enfermedades físicas concomitantes, así como las interacciones entre medicamentos. En general, deben elegirse dosis más bajas y procurar aumentar los psicofármacos con precaución. Deben evitarse las sustancias con efectos anticolinérgicos debido a sus propiedades delirogénicas y a sus efectos secundarios cardíacos/internos. Lo mismo se aplica en particular a la presencia de demencia.
En el embarazo, la indicación del tratamiento psicofarmacológico debe ser estricta. En general, el tratamiento con ISRS y ATC ha demostrado ser relativamente seguro, a pesar de los informes sobre posibles partos prematuros, anomalías orgánicas o complicaciones perinatales como el síndrome de abstinencia neonatal postnatal. Los datos sobre la influencia de las drogas psicotrópicas en la tasa de abortos espontáneos son inconsistentes. No se pudo demostrar un riesgo teratogénico claro para los antidepresivos comunes. Debido a los informes de casos individuales sobre un posible efecto teratogénico de las benzodiacepinas, en casos excepcionales justificados deben preferirse las sustancias diazepam y clordiazepóxido, de las que se dispone de muchos años de experiencia y que parecen ser relativamente seguras.
Los ISRS y los ATC también pueden administrarse durante la lactancia, ya que se han demostrado concentraciones relativamente bajas en los lactantes para la sertralina y la amitriptilina, entre otros. Sin embargo, la situación del estudio puede no ser suficiente para dar un visto bueno seguro. Por lo tanto, se debe vigilar de cerca a los bebés si las madres están tomando fármacos psicotrópicos. Encontrará más información sobre el uso de psicofármacos durante el embarazo y la lactancia en www.embryotox.de.
Procedimiento en caso de falta de respuesta al tratamiento farmacológico
Por regla general, se habla de resistencia terapéutica al tratamiento farmacológico cuando la sintomatología de la enfermedad no mejora de forma relevante tras al menos dos intentos de tratamiento suficientemente prolongados y dosificados con sustancias de diferentes clases de efectos. Si se detecta resistencia al tratamiento, deben comprobarse los siguientes puntos: ¿Es correcto el diagnóstico; hay comorbilidades que compliquen el tratamiento; hay cumplimiento de la medicación; son suficientes la duración de la terapia y la dosis (niveles séricos)? Este último, en particular, con la monitorización terapéutica de fármacos (TDM), es cada vez más un componente necesario de la farmacoterapia moderna, ya que a menudo, debido al metabolismo individual (por ejemplo, variantes genéticas de las proteínas CYP) o a las interacciones con fármacos adicionales, no se produce un aumento efectivo del nivel en la sangre y, en consecuencia, tampoco en el SNC. Debe tenerse en cuenta el tratamiento de las enfermedades mentales comórbidas, como los trastornos de la personalidad o los trastornos obsesivo-compulsivos.
Hasta la fecha, se carece de estrategias de tratamiento bien definidas para la falta de respuesta a la farmacoterapia de primera línea. Según las recomendaciones actuales, se puede considerar un cambio a psicoterapia, un cambio a otra sustancia (ISRS, IRSN o ATC) o una combinación de las sustancias (véanse las recomendaciones específicas). En cuanto a la terapia combinada o las estrategias de aumento [6], la situación de los datos aún no es concluyente.
Recomendaciones específicas (Tab. 4)
Trastorno de pánico con y sin agorafobia: se recomienda KVT (Ia), entrenamiento de resistencia (3-5/semana) como medida con beneficios positivos adicionales, así como información sobre autoayuda y grupos familiares.
En el tratamiento agudo de los ataques de pánico suelen utilizarse el lorazepam (1-2,5 mg) y el alprazolam (0,5-2 mg, aprobado para las neurosis de ansiedad).
En la terapia de mantenimiento, se recomiendan principalmente los ISRS y la venlafaxina, los ATC son de segunda elección.
En casos de resistencia al tratamiento, es posible el uso de sustancias no aprobadas con evidencia limitada como la reboxetina, la mirtazapina, la moclobemida y el ácido valproico en combinación con ISRS o ATC. Otras opciones “fuera de etiqueta” para los pacientes resistentes al tratamiento son el opipramol, la pregabalina, la hidroxizina y la combinación de ATC e ISRS, el aumento de los ISRS con el betabloqueante pindolol y la adición de neurolépticos atípicos. En principio, sin embargo, no se recomienda el uso de neurolépticos. No hay pruebas positivas para los neurolépticos convencionales, y los datos para los neurolépticos atípicos son inconsistentes.
La eficacia de una terapia combinada de psicoterapia y farmacoterapia para la EP/PDA es superior al uso de monoterapia en cada caso y puede recomendarse basándose en la evidencia.
Trastorno de ansiedad generalizada: Para el TAG debe utilizarse la terapia cognitivo-conductual (Ia). La terapia psicodinámica (IIa) puede utilizarse si fracasa la TC. Faltan comparaciones entre la terapia basada en Internet y la terapia impartida en persona por el terapeuta. Sin embargo, en las comparaciones con listas de espera, el TC por Internet fue superior, lo que lo convierte en una buena opción para los pacientes que no tienen acceso inmediato a los terapeutas. Hasta el momento se carece de estudios comparativos directos entre la terapia individual y la de grupo, por lo que se pueden recomendar ambos entornos terapéuticos en función de las preferencias del paciente.
Los ISRS paroxetina y escitalopram, así como los ISRS duloxetina y venlafaxina se consideran los fármacos de elección para el TAG (tab. 4). Se pudo demostrar un efecto positivo de la sertralina, pero esta sustancia no está aprobada para el TAG. El anticonvulsivo pregabalina tiene autorización de comercialización para el TAG (Ia). Si no hay respuesta a los ISRS y los IRSN, pueden utilizarse los ATC imipramina (Ia) u opipramol (Ib). En cuanto al agonista 5HT1A buspirona, los resultados no son sistemáticamente positivos, por lo que se recomienda como prioridad menor (Ib). La trazodona (100-300 mg) y la hidroxizina (25-75 mg) son otras sustancias no indicadas para el fracaso del tratamiento.
Se ha informado de que el ISRS más reciente vortioxetina (aprobado para la depresión) y la agomelatina (agonista selectivo de los receptores 1 y 2 de la melatonina) tienen efectos positivos en el TAG [7,8]. El agonista 5HT1A buspirona y el antihistamínico hidroxizina no tienen autorización de comercialización para trastornos de ansiedad específicos, pero ambas sustancias han demostrado ser eficaces en el tratamiento agudo del TAG.
Las pruebas para el uso de neurolépticos atípicos son insuficientes para una recomendación. Existen informes positivos para la quetiapina. Debido a la falta de aprobación, se trata de un remedio sólo en caso de fracaso o no adherencia a la terapia estándar, teniendo en cuenta el perfil de efectos secundarios, como el aumento de peso así como la sedación. También existen estudios aislados con resultados parcialmente contradictorios para el aumento con risperidona y olanzapina en pacientes refractarios. Otros medicamentos de reserva no aprobados con pruebas limitadas son el valproato y el bupropión.
Fobia social: La TCC se considera el método psicoterapéutico de elección para los pacientes con SP (Ia). Se han demostrado efectos tanto agudos como duraderos. No hay pruebas firmes de que la terapia de grupo sea más eficaz que la TV individual. Sin embargo, algunos componentes importantes de la TCC son más factibles en grupo, como el entrenamiento en seguridad y habilidades y algunos enfoques de exposición. Existen los primeros indicios de una posible eficacia de la TCC basada en Internet, que es especialmente más accesible para los pacientes con fobia social debido a su timidez al contacto. En el caso de la terapia psicodinámica, aún no existen pruebas suficientes de su eficacia.
Desde el punto de vista farmacológico, los ISRS escitalopram, paroxetina y sertralina, así como el ISRS venlafaxina, se consideran tratamientos de primera línea (Ia). La fluvoxamina mostró eficacia en varios estudios, el citalopram fue eficaz en un estudio, pero ambas sustancias no están autorizadas para la SP. El inhibidor reversible de la monoaminooxidasa A (RIMA) moclobemida está aprobado para la SP. Sin embargo, como la situación del estudio no está clara, se recomienda como prioridad menor. Para la SP, hasta ahora no hay pruebas de la eficacia de los ATC y los betabloqueantes. Se mostraron pruebas insuficientes, pero parcialmente positivas, para las siguientes sustancias no aprobadas para el SP: Pregabalina (sólo en el rango de dosis altas de 600 mg/día), mirtazapina, gabapentina y olanzapina.
Fobias específicas: Las fobias específicas se tratan principalmente con TC utilizando procedimientos de exposición in vivo (Ia). Cuando no se dispone de intervenciones in vivo, pueden realizarse exposiciones de realidad virtual colocándose unas gafas de vídeo específicas. Básicamente, aún no existen pruebas sobre la eficacia de la farmacoterapia para fobias específicas. Sólo en casos de enfermedad muy grave pueden indicarse los ISRS, pero aún no se ha demostrado su eficacia.
Literatura:
- Jacobi et al.: Prevalencia, comorbilidad y correlatos de los trastornos mentales en la población general: resultados de la encuesta alemana de entrevistas y exámenes de salud (GHS). Psychol Med 2004; 34(4): 597-611.
- Keck et al: El tratamiento de los trastornos de ansiedad. Schweiz Med Forum 2011; 11(34): 558-566.
- Bandelow et al: Directrices para el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de estrés postraumático en atención primaria. Int J Psych Clin Pract 2012; 16(2): 77-84.
- Baldwin et al: Tratamiento farmacológico basado en la evidencia de los trastornos de ansiedad, el trastorno de estrés postraumático y el trastorno obsesivo-compulsivo: Una revisión de las directrices de 2005 de la Asociación Británica de Psicofarmacología. J Psicofarmacol 2014; 28(5): 403-39.
- Bandelow et al: Directriz alemana S3 Tratamiento de los trastornos de ansiedad. www. awmf.org. 2014.
- Patterson et al: Estrategias de aumento para los trastornos de ansiedad resistentes al tratamiento: revisión sistemática y metaanálisis. Depresión Ansiedad 2016; 33(8): 728-36.
- Pae et al: Vortioxetina, un antidepresivo multimodal para el trastorno de ansiedad generalizada: revisión sistemática y metaanálisis. J Psychiatr Res 2015; 64: 88-98.
- Levitan et al: Perfil de la agomelatina y su potencial en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada 2015; 11: 1149-55.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(6): 30-35
