La toxina botulínica se utiliza principalmente para el tratamiento de la distonía focal y segmentaria. Para que la terapia tenga éxito, deben identificarse correctamente los músculos implicados en el patrón de movimiento distónico. Con las inyecciones intramusculares, se utiliza una técnica de control (ecografía y/o electromiografía) para comprobar si la aguja de inyección se ha colocado realmente en el músculo correcto. En la espasticidad, el uso de toxina botulínica puede aliviar el dolor y restaurar el movimiento fisiológico reduciendo la actividad muscular patológicamente aumentada. El uso de toxina botulínica puede prevenir contracturas, distensiones y daños articulares.
La toxina botulínica es una toxina bacteriana producida durante el crecimiento y la reproducción del Clostridium botulinum. Esta bacteria crece preferentemente en salchichas enlatadas mal conservadas, de ahí su nombre (latín: botulus, la salchicha). J. Kerner describió por primera vez el cuadro clínico del botulismo en 1815, y en 1820 relacionó los síntomas con el veneno. Ya en 1822 propuso el uso del veneno en pequeñas dosis con fines terapéuticos [1]. Sin embargo, hubo que esperar hasta la década de 1940 para que la sustancia pudiera producirse en forma pura, y no fue hasta la década de 1970 cuando comenzó a utilizarse terapéuticamente, en un principio para el blefaroespasmo y más tarde para la distonía cervical [2–4].
Trastornos del movimiento
Los trastornos del movimiento distónico se clasifican según las características clínicas (edad de inicio de los síntomas, partes del cuerpo afectadas, aparición temporal, coexistencia de otros trastornos del movimiento, aparición en el contexto de otras enfermedades neurológicas) y la etiología (hereditaria, adquirida, idiopática, familiar).
La definición de distonía se estableció por última vez en 2013: “La distonía es un trastorno del movimiento caracterizado por contracciones musculares sostenidas o intermitentes que dan lugar a movimientos y/o posturas anormales, a menudo repetitivos. Los movimientos distónicos suelen seguir un patrón, son de torsión y pueden dar lugar a movimientos similares a los temblores. La distonía suele desencadenarse o exacerbarse con movimientos voluntarios, los movimientos distónicos se asocian a una activación desproporcionada de los músculos necesarios para los movimientos y sus grupos musculares adyacentes” [5]. La toxina botulínica se utiliza principalmente para el tratamiento de la distonía focal y segmentaria.
Visión general de la fisiopatología
Después de que la distonía se entendiera como un cuadro clínico psiquiátrico hasta la década de 1970, el hallazgo de Charles Marsden de que los cambios estructurales en los ganglios basales pueden dar lugar a patrones de movimiento distónicos revolucionó la comprensión del desarrollo de los patrones de movimiento distónicos [6].
Ahora se sabe que tanto la reducción de la inhibición a nivel cortical, estriatal y espinal favorece el desarrollo de movimientos distónicos, como el aumento de la plasticidad cortical y la hiperexcitabilidad cortical. Además, se ha descrito una menor discriminación temporal y espacial de los estímulos sensoriales y una alteración de los aferentes del huso muscular en pacientes con distonía [7].
Efecto de la toxina botulínica
La toxina botulínica se une de forma específica e irreversible a la membrana celular de la neurona. La toxina se introduce en la célula en forma de vesícula, la proteína portadora se escinde proteolíticamente y la toxina activa se libera en el citosol. La toxina activa escinde la SNAP-25, una proteína de membrana necesaria para la liberación de acetilcolina [8]. La reducción de la liberación de acetilcolina provoca una quimiodenervación con la consecuente paresia flácida del músculo.
La inyección de toxina botulínica reduce las aferencias del huso muscular del músculo afectado, lo que provoca una reorganización cortical con normalización de la plasticidad cortical [9]. Para que la terapia de los trastornos distónicos con toxina botulínica tenga éxito, deben identificarse correctamente los músculos implicados en el patrón de movimiento distónico.
Blefaroespasmo
El blefaroespasmo es el cierre involuntario y repetido de ambos ojos. Los blefaroespasmos suelen aparecer más tarde en la vida, comienzan con un parpadeo aislado o una sensación de cuerpo extraño y suelen exacerbarse con la luz brillante. En el blefaroespasmo, la identificación de los músculos distónicos es sencilla, se trata de un trastorno distónico del músculo orbicular de los párpados. Con una pequeña dosis de toxina botulínica al principio, que se distribuye en 4-6 puntos de inyección periocular según el régimen y se aumenta gradualmente, se puede ayudar a la mayoría de los pacientes con blefaroespamo.
En raras ocasiones, se trata de una variante del blefaroespasmo que no responde o responde inadecuadamente al régimen clásico de inyección de toxina botulínica: el llamado blefaroespasmo pretarsal. Las fibras del orbicular cercano al borde del párpado están especialmente implicadas en el espasmo. Al inyectar muy cerca del margen del párpado, los pacientes con esta forma de blefaroespasmo también pueden beneficiarse bien de las inyecciones de toxina botulínica [10].
Clínicamente, el blefaroespasmo clásico puede distinguirse del blefaroespasmo pretarsal en que el paciente cierra y vuelve a abrir los ojos arbitrariamente. El retraso de la apertura voluntaria de los ojos o la necesidad de abrir los ojos cerrados con la ayuda del músculo frontal o con la mano hablan en favor de un componente pretarsal [11].
El blefaroespamo rara vez se da en un solo lado. El espasmo hemifacial, que también es unilateral, puede distinguirse del blefarospamo unilateral por el llamado signo de Babinski II (cierre involuntario de un ojo con elevación simultánea de la ceja ipsilateral).
Distonía cervical
Antes de iniciar la terapia con toxina botulínica, debe aclararse la etiología de la distonía cervical. Se realiza un interrogatorio detallado sobre los antecedentes familiares, los antecedentes de medicación (¿neurolépticos?), el inicio y el desarrollo de los síntomas, la dependencia diurna, las actividades desencadenantes, etc. Para diferenciar la distonía idiopática de la distonía de causa estructural o de los trastornos distónicos en el contexto de otras enfermedades subyacentes, se recomienda un examen clínico detallado, diagnósticos de laboratorio con preguntas sobre trastornos metabólicos (por ejemplo, enfermedad de Wilson, ferritinopatías, trastornos del metabolismo de aminoácidos y lípidos) y una imagen morfológica del cerebro mediante resonancia magnética.
En la distonía cervical, el grupo de músculos implicados varía de forma variable e interindividual. Por lo tanto, es importante observar los patrones de movimiento distónico tanto en reposo (sentado relajado con los ojos cerrados, si es necesario bajo distracción) como en movimiento (caminando) e idealmente también documentarlos con vídeo. Debe prestarse atención a si otras partes del cuerpo están implicadas en el patrón de movimiento distónico y a cómo cambia el patrón con el movimiento. Caminar a menudo hace aflorar partes de la distonía que se suprimen en reposo, y especialmente al inclinar la cabeza mientras se está sentado.
Seleccionar qué músculos tratar basándose únicamente en la inspección y la palpación puede ser engañoso, ya que los músculos compensatorios también pueden estar gravemente hipertrofiados. La parálisis de los músculos compensadores puede empeorar el patrón de movimiento distónico. Para identificar los músculos más implicados en el patrón de movimiento patológico, son útiles la inspección y palpación de los músculos, la observación minuciosa de los movimientos y la posición de la cabeza y el cuello, y una historia detallada sobre el inicio de los síntomas.
Antes de iniciar una terapia con toxina botulínica, es favorable llegar a un acuerdo de objetivos con el paciente (¿qué es lo que más le molesta? ¿qué debe conseguir con las inyecciones?). Tratar abiertamente los deseos del paciente y las posibilidades y límites de la terapia con toxina botulínica, así como abordar directamente y por adelantado los posibles efectos secundarios (debilidad muscular, disfagia, infecciones similares a la gripe) es importante para establecer y mantener una relación de confianza con el paciente. Por lo general, no es posible lograr la ausencia total de síntomas. El apoyo fisioterapéutico específico para reaprender patrones de movimiento fisiológicos y el fortalecimiento específico de los músculos de sujeción y apoyo del cuello y el tronco complementan positivamente el efecto de la terapia con toxina botulínica. Una estrecha colaboración con el fisioterapeuta puede mejorar significativamente el éxito de la terapia.
Tecnología de inyección
Para las inyecciones perioculares, puede utilizarse una aguja hipodérmica ordinaria. El pinchazo a través de la piel debe hacerse rápidamente ya que es doloroso para el paciente, la inyección de la toxina debe hacerse lentamente ya que puede provocar una incómoda sensación de presión. En el caso de las inyecciones perioculares, la dirección de la punción debe estar siempre alejada del ojo para minimizar el riesgo de lesiones. Una buena iluminación ayuda a no dañar los vasos más pequeños al inyectar, evitando así el hematoma monocular. Enfriar la zona ocular antes de la inyección reduce el riesgo de hematoma debido a la vasoconstricción inducida por el frío y disminuye el ardor tras la inyección en pacientes sensibles.
Al inyectar por vía intramuscular, debe utilizarse una técnica de control (ecografía y/o electromiografía [EMG]) para comprobar si la aguja de inyección se ha colocado realmente en el músculo correcto [12]. Para derivar la actividad muscular mediante EMG, basta con acoplar a la aguja de inyección una pinza de cocodrilo conectada a un dispositivo de EMG. Cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes; es crucial que el usuario esté familiarizado con ella y pueda identificar con rapidez y seguridad los músculos que se van a inyectar.
Calambre del escritor y calambre del músico
Probablemente el mayor reto para la terapia con toxina botulínica sea la distonía específica de la función (calambre del escritor/calambre del músico). En este caso, el análisis preciso de los músculos implicados es especialmente necesario, por lo que es aconsejable observar de cerca a los pacientes durante la actividad correspondiente e, idealmente, filmarlos. Especialmente en el calambre del escritor, escribir con la mano no dominante puede provocar movimientos distónicos en la mano dominante, aunque no se mueva activamente (movimientos espejo) [13]. Estos movimientos en el espejo son a menudo útiles para el diagnóstico. La dosis para la distonía específica de la función debe ser muy pequeña, ya que una dosis demasiado alta puede provocar una restricción de la función de la mano.
Distonía de las extremidades en otras enfermedades neurológicas
Otro campo de aplicación de la toxina botulínica es la distonía de las extremidades en el contexto de otros cuadros clínicos neurológicos, por ejemplo, la distonía del dedo gordo del pie en la enfermedad de Parkinson. Suele responder mal a la medicación dopaminérgica, pero puede provocar dolor y úlceras por presión al llevar zapatos apretados. La inyección de toxina botulínica en el músculo extensor largo del dedo gordo suele proporcionar alivio y permite a los pacientes volver a llevar zapatos resistentes sin dolor. La estabilidad de la marcha también puede verse influida favorablemente por el tratamiento de la distonía del dedo gordo.
Uso para la espasticidad
En la espasticidad, como ocurre tras un daño en el tracto piramidal, por ejemplo tras un derrame cerebral, en el contexto de una enfermedad inflamatoria del SNC como la esclerosis múltiple o la encefalitis, o tras un daño cerebral perinatal, se produce una sobreactivación patológica de los músculos de las extremidades. En los brazos, suelen estar afectados los flexores, y en las extremidades inferiores, es frecuente la espasticidad extensora y supinadora, con sobreactivación de los músculos tibial posterior y gastrocnemio. En este caso, el uso de toxina botulínica puede aliviar el dolor y restaurar el movimiento fisiológico reduciendo la actividad muscular patológicamente aumentada. El uso precoz de la toxina botulínica puede prevenir contracturas, distensiones incorrectas y daños articulares.
En niños con parálisis cerebral, el uso precoz de toxina botulínica facilita el aprendizaje de habilidades motoras fisiológicas. En pacientes con ictus y esclerosis múltiple, la reducción precoz (ya inmediatamente después de la aparición) de la espasticidad mediante toxina botulínica favorece la rápida recuperación de la función fisiológica del movimiento. En Suiza, el uso de la toxina botulínica para la espasticidad se limita a la parálisis cerebral y a la espasticidad tras un ictus, de modo que para otras causas debe solicitarse una aprobación de costes a la compañía de seguros médicos.
Por desgracia, la mayoría de los pacientes son remitidos a la terapia con toxina botulínica años después de la aparición de la espasticidad. Para entonces, los pacientes a menudo ya han adquirido patrones de movimiento no fisiológicos y, en algunos casos, ya se han desarrollado contracturas que incluyen daños consecuentes.
También se recomienda un acuerdo con el paciente para los pacientes con espasticidad. Para ello, es importante saber qué es posible actualmente con el miembro espástico y qué se pretende mejorar con la terapia de toxina botulínica (aliviar el dolor, facilitar las opciones de cuidados, mejorar la función). La estrecha colaboración con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales también es muy útil en la espasticidad y puede influir favorablemente en el éxito de la terapia.
Literatura:
- Erbguth FJ, et al.: Aspectos históricos de la toxina botulínica: Justinus Kerner (1786-1862) y el “veneno para salchichas”. Neurología 1999; 53: 1850.
- Scott AB, et al: Debilitamiento farmacológico de los músculos extraoculares. Invest Ophthalmol 1973; 12(12): 924-927.
- Scott AB, et al: Inyección de toxina botulínica A como tratamiento del blefaroespasmo. Arch Ophthalmol 1985; 103(3): 347-350.
- Tsui JK, et al: Un estudio piloto sobre el uso de la toxina botulínica en la tortícolis espasmódica. Can J Neurol Sci 1985; 12(4): 314-316.
- Albanese A, et al: Fenomenología y clasificación de la distonía: una actualización de consenso. Mov Disord 2013; 28(7): 863-873.
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- Grünewald RA, et al.: Distonía focal idiopática: ¿un trastorno del procesamiento aferente del huso muscular? Cerebro 1997; 120: 2179-2185.
- Williamson LC, et al.: Neurotoxinas clostridiales y proteólisis de sustratos en neuronas intactas: la neurotoxina botulínica C actúa sobre la proteína sinaptosomal asociada de 25 kDa. Biol Chem 1996; 271(13): 7694-7699.
- Kojovic M, et al.: Las inyecciones de toxina botulínica reducen la plasticidad asociativa en pacientes con distonía primaria. Mov Disord 2011; 26(7): 1282-1289.
- Albanese A, et al: Las inyecciones pretarsales de toxina botulínica mejoran el blefaroespasmo en pacientes que antes no respondían. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60(6): 693-694.
- Oertel WH, et al: Síndromes de Parkinson y otros trastornos del movimiento. Thieme-Verlag 2012, 241-242.
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- Rana AQ, et al: Distonía focal de la mano derecha con movimientos en espejo al utilizar el brazo izquierdo. J Coll Physicians Surg Pak 2013; 23(5): 362-363.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(5): 29-32
