Terapia de la psoriasis ungueal - una actualización

Se necesita mucha paciencia para el tratamiento de la psoriasis ungueal. Esto se aplica tanto a las formas locales como sistémicas de terapia. Debido al lento crecimiento de las uñas, los éxitos del tratamiento sólo se hacen visibles con cierto retraso. Dado que la psoriasis ungueal se asocia a la artritis psoriásica y que la presencia de afectación articular puede tener implicaciones terapéuticas, los pacientes deben someterse a revisiones periódicas para comprobar si presentan algún signo de molestia articular.

Las opciones de tratamiento para la psoriasis ungueal incluyen preparados tópicos, inyecciones intralesionales y diversos agentes sistémicos. La terapia suele ser larga, ya que el crecimiento de las uñas es relativamente lento en comparación con el de la piel, explicó el Prof. Bertrand Richert, MD, Centre Hospitalier Universitaire Brugmann, Bruselas (Bélgica), en la reunión anual de este año de la Academia de Dermatología y Veneorología (EADV) en Milán [1]. Las uñas de las manos se renuevan en 6 meses, las de los pies necesitan entre 12 y 18 meses. La opción terapéutica más adecuada depende, entre otras cosas, de la localización de la infestación ungueal, del número de uñas afectadas, de la presencia de lesiones cutáneas y/o de afectación articular, así como de ciertas comorbilidades. La uña psoriásica es un factor de riesgo para las infecciones micóticas secundarias. Si hay signos correspondientes, debe realizarse un examen micológico antes del tratamiento [3].

¿Qué terapias locales han demostrado su eficacia hasta ahora?

Las opciones de tratamiento tópico para la psoriasis ungueal pueden incluir corticosteroides (por ejemplo, diproprionato de clobetasol), tazaroteno, análogos de la vitamina D o calcipotriol/betametasona. Con el uso regular y constante de los preparados tópicos durante varios meses, en algunos casos se puede conseguir una mejora significativa. En casos de onicólisis, las uñas afectadas deben retirarse antes del tratamiento tópico. Como otra opción de tratamiento local, el Prof. Richert menciona las inyecciones intralesionales con triamcinolona 10 mg/ml, cada 3-8 semanas [4]. Esto debe hacerse con anestesia local, de lo contrario puede ser muy doloroso. En estudios individuales, el metotrexato aplicado intralesionalmente (2,5 mg/ml), 1×/mes, durante un periodo de tres meses también ha demostrado ser un tratamiento eficaz [5,6]. “Parece ser una opción de tratamiento prometedora, pero se necesitan más estudios para determinar la mejor dosis y frecuencia de uso”, afirma el profesor Richert [1].

Si el tratamiento local no es suficiente: Considerar la terapia sistémica

El NAPSI (Índice de gravedad de la psoriasis ungueal) (Tab. 1) o la puntuación NAPPA (Evaluación ungueal en la psoriasis y la artritis psoriásica) pueden utilizarse para evaluar objetivamente la gravedad y la progresión. En casos de afectación ungueal de moderada a grave (NAPSI >10), cambios ungueales severos (distrofias ungueales), limitaciones funcionales o alto deterioro de la calidad de vida (DLQI >10), puede ser útil la terapia sistémica. En un estudio comparativo retrospectivo de Sánchez-Regana et al. mostraron que la actitretina, el metotrexato y la ciclosporina conseguían una reducción similar de la puntuación NAPSI en la semana 24 [7].

Metotrexato: El metotrexato aplicado sistémicamente es una muy buena opción de tratamiento, según el Prof. Richert [1]. Así lo demuestran los estudios de casos en los que se utilizó metotrexato s.c. (17,5 mg/semana). Después de 8 meses, se produjo una notable mejoría y en la semana 52 se manifestó una reducción del 50% en el NAPSI. Cabe señalar que el metotrexato s.c. muestra mejor eficacia en la afectación de la matriz que en la del lecho ungueal [8].

Acitretina: En cuanto a la acitretina, es muy importante que se utilice una dosis baja. El tratamiento con acitretina 0,2-0,3 mg/kg/d dio lugar a una reducción del NAPSI de más del 40% al cabo de 6 meses. La acitretina es más eficaz para la hiperqueratosis alrededor del lecho ungueal [9].

Ciclosporina: Con ciclosporina 3-5 mg/kg/d, pueden lograrse resultados rápidos, pero cabe esperar una recaída al poco tiempo de interrumpirla, señala el Prof. Richert [8].

Apremilast: En un estudio empírico más pequeño en pacientes con psoriasis ungueal, el apremilast (30 mg, 2×/d) demostró ser eficaz. En la semana 36 (n=6), se logró una mejora media del 64% en el mNAPSI [10]. También parece ser una opción de tratamiento interesante, pero actualmente los datos son relativamente escasos, afirmó el ponente.

La elección es especialmente amplia en el caso de los productos biológicos: la toma de decisiones orientada al paciente

Incluso cuando se utilizan terapias del sistema biológico, la psoriasis ungueal es difícil de tratar, afirmó el ponente. En comparación con la psoriasis cutánea, la respuesta a la terapia es mucho más lenta. Una evaluación de la eficacia es útil tras 6 meses de tratamiento. Es difícil pronunciarse sobre qué clase de fármaco de los biológicos actualmente disponibles (anti-TNF-alfa, anti-IL12/23, anti-IL17, anti-IL23) debe preferirse para el tratamiento de la infestación ungueal. Hasta ahora, no se ha demostrado una superioridad clara de una sustancia activa concreta. En un metaanálisis en red publicado en 2021 por Reich et al. se comparó la eficacia de infliximab, ustekinumab, guselkumab, adalimumab, brodalumab e ixekizumab con respecto a la curación de la psoriasis ungueal [11]. El ponente resumió que tampoco podía deducirse de ello una superioridad clara de un biológico, aunque el ixekizumab había mostrado una respuesta algo más rápida en comparación con los demás agentes activos. Un criterio muy importante para la elección del biológico es la presencia o no de artritis psoriásica, subraya el Prof. Richert. Si los pacientes con psoriasis ungueal presentan afectación articular, el ponente recomienda el uso de inhibidores del TNF-alfa o inhibidores de la IL17 como tratamiento de primera línea. Según el ponente, actualmente sólo existe una pequeña base de pruebas para el uso de inhibidores de JAK en la psoriasis ungueal.

Por último, pero no por ello menos importante, es importante señalar a los pacientes que necesitan una protección adecuada del aparato ungueal. Entre ellas, cortarse las uñas cortas y utilizar guantes cuando esté en contacto con líquidos. Debe evitarse el efecto de estímulo isomórfico, también llamado efecto Köbner. Se trata de eflorescencias que se producen tras una irritación mecánica, química o térmica en secciones previamente inalteradas. Para manejar tabletas o teléfonos móviles, el ponente recomienda el uso de un bolígrafo. Pero limarse las uñas o hacerse la manicura también puede agravar la psoriasis ungueal.

Congreso: Reunión anual de la EADV

Literatura:

“Psoriasis ungueal: mejor tratamiento y nuevos conocimientos”, Prof. Bertrand Richert, MD, Presentación ID D1T01.1D, Reunión anual de la EADV, 7-10.09.2022.
Painsi C: Opciones terapéuticas para la psoriasis ungueal, estudio bibliográfico DFP, www.oeadf.at/files/E-Learning/ClinicumDerma_11_052017.pdf, (última consulta: 20.09.2022).
Oram Y, Akkaya AD: Tratamiento de la psoriasis ungueal: conceptos comunes y nuevas tendencias. Dermatol Res Pract 2013; 2013: 180496.
de Berker DA, Lawrence CM: Un protocolo simplificado de inyección de esteroides para la distrofia ungueal psoriásica. Br J Dermatol 1998; 138(1): 90-95.
Mokni S, et al: Un caso de psoriasis ungueal tratado con éxito con metotrexato intralesional. Dermatol Thera (Heidelb) 2018; 8(4): 647-651.
Choudhary P, et al: Tratamiento de la psoriasis ungueal con metotrexato intramatricial: Un estudio prospectivo no controlado de 20 pacientes. JAAD 2021; 84: 526-528.
Sanchez Regana M, et al: Psoriasis ungueal: estudio retrospectivo sobre la eficacia de los tratamientos sistémicos (terapia clásica y biológica). JEADV 2011; 25: 579-586.
Amatore F, et al.; Grupo de Investigación sobre la Psoriasis de la Sociedad Francesa de Dermatología (Groupe de Recherche sur le Psoriasis de la Société Française de Dermatologie). Directrices francesas sobre el uso de tratamientos sistémicos para la psoriasis de moderada a grave en adultos. JEADV 2019; 33(3): 464-483.
Ricceri F, et al: Tratamiento de la psoriasis ungueal grave con acitretina: un resultado terapéutico impresionante. Dermatol Thera 2013; 26: 77-78.
Oak ASW, Ho-Pham H, Elewski BE: Mejora de 11 pacientes con psoriasis ungueal con apremilast: resultados de un estudio abierto iniciado por el investigador. JAAD 2020; 83(6): 1830-1832.
Reich K, et al: Metaanálisis en red que compara la eficacia de los tratamientos biológicos para lograr la resolución completa de la psoriasis ungueal. J Dermatol Treat 2021(1): 1-9.
Rigopoulos D, et al: Recomendaciones para la definición, evaluación y tratamiento de la psoriasis ungueal en pacientes adultos sin psoriasis cutánea o con psoriasis leve: consenso de un grupo de expertos en dermatología y uñas. JAAD 2019; 81(1): 228-240.
Canal-García E, et al: Psoriasis ungueal. Actas Dermosifiliogr 2022; 113(5): 481-490.