Además de la eliminación de las causas, la evitación de los factores desencadenantes y la inducción de tolerancia, el tratamiento farmacológico es el cuarto pilar en la gestión de esta angustiosa enfermedad cutánea. Existen varios antihistamínicos de segunda generación, así como algunas otras opciones de tratamiento.
Mientras que la urticaria aguda (duración <6 semanas), con una prevalencia a lo largo de la vida de entre el 12 y el 24%, es una enfermedad común, pero que suele plantear pocos problemas terapéuticos, puede que éste sea el caso de la urticaria crónica (UC), que es más rara y para la que se informa de una prevalencia a lo largo de 1 año de hasta el 0,8% [1,2]. Por desgracia, los datos sobre la frecuencia con la que la urticaria aguda se transforma en una forma crónica son escasos. Los siguientes comentarios se basan en la actual directriz europea sobre urticaria, el resto de la bibliografía disponible y nuestra propia experiencia en el cuidado de pacientes con CU [3]. También se aplican a aquellos angioedemas crónicos que no se deben al uso de inhibidores de la ECA o a trastornos por inhibidores de C1.
Diferenciación clínica y aclaración etiológica
La distinción arbitraria entre las dos formas basada en su duración inferior o superior a 6 semanas tiene implicaciones para las medidas de diagnóstico destinadas a aclarar su etiología. En el caso de un episodio único de urticaria aguda sin un desencadenante tangible en la historia clínica, los exámenes alergológicos no son muy útiles, sobre todo si persisten durante más de 24 horas. Por otro lado, sobre todo los pacientes afectados de urticaria crónica se hacen la pregunta sobre el motivo de la enfermedad. En este contexto, las experiencias pasadas con diagnósticos a menudo muy amplios nos han hecho reflexionar, de modo que sólo se sigue recomendando la determinación de parámetros inflamatorios como la PCR y un hemograma como exámenes no dirigidos. Las medidas adicionales con respecto a las inflamaciones crónicas en la zona de los dientes, el tracto respiratorio superior o el tracto gastrointestinal se suelen tomar en función de las dolencias descritas correspondientemente. Estos exámenes pueden conducir a un tratamiento causal al menos parcialmente eficaz o, como en el caso de la tiroiditis de Hashimoto descubierta por primera vez, dar lugar a controles de la función de los órganos. La detección de la denominada urticaria autoreactiva con autoanticuerpos activadores de mastocitos proporciona en primer lugar una posible respuesta a la pregunta sobre el origen de la enfermedad, pero de ello sólo se derivan implicaciones en el sentido de una terapia causal en pacientes individuales.
Además de los exámenes adecuados, nunca se insistirá lo suficiente en una anamnesis intensiva, ya que también es importante distinguir la urticaria crónica espontánea (UCE), con sus habones que parecen surgir de la nada, de las formas inducibles, en las que intervienen sobre todo factores físicos. Por un lado, en un mismo paciente pueden coexistir varias formas de urticaria física y, por otro, no es infrecuente que se presente junto con la urticaria crónica espontánea. Esta diferenciación en el paciente individual es importante para no dejar de lado las estrategias de evitación decisivas. Además, cuando el paciente hace una afirmación general sobre la falta de efecto de la terapia sintomática, hay que tener en cuenta sus diferentes efectos en las formas individuales de urticaria. Esto se aplica, entre otras cosas, a la urticaria por presión retardada asociada.
Otra indicación sobre el diagnóstico y la terapia a adoptar viene dada por la Diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas urticariformes, tal como se observan en una serie de Pueden producirse enfermedades (Panorama 3). La duración de las eflorescencias individuales (más de 24 meses) horas?) y los síntomas acompañantes (fiebre, dolores óseos y articulares o calambres abdominales) son importantes. En muchos casos, es necesaria una biopsia de muestra de un habón para una mayor aclaración.
Puede encontrar algoritmos de diagnóstico en diversas publicaciones [3,4].
Enfoques terapéuticos
1. eliminación de las causas
Desgraciadamente, incluso los diagnósticos más exhaustivos del pasado sólo han permitido identificar las causas sobre las que se puede influir terapéuticamente en una proporción bastante pequeña de pacientes. Además, la erradicación del Helicobacter pylori o de los parásitos intestinales, por ejemplo, no conduce regularmente a la desaparición de la urticaria en un periodo de tiempo razonable. La evaluación de los estudios terapéuticos correspondientes se complica por los resultados contradictorios, las debilidades metodológicas ocasionales y el hecho de que la enfermedad tiene una tendencia nada desdeñable a la curación espontánea (véase más adelante). Por lo tanto, la decisión de llevar a cabo un tratamiento adecuado debe tomarse de forma individual. Si se puede identificar anamnésicamente una conexión entre la actividad de la CSU y el estrés físico o emocional, esto debería ser un motivo para buscar formas de reducirlo. Por otro lado, se recomiendan otras opciones de tratamiento para la urticaria colinérgica o de esfuerzo para evitar la inactivación.
El significado de la llamada dieta baja en pseudoalérgenos, que se utilizaba con más frecuencia en el pasado, o de una dieta baja en histamina es controvertido. Un ensayo satisface la necesidad de algunos pacientes, pero entonces sólo debe hacerse bajo un buen control de los síntomas (UAS7) y durante al menos 2-3 semanas.
2. evitar los factores agravantes
Debe advertirse a los pacientes afectados de que el consumo de alcohol, el uso de AINE o el calor (tomar el sol, sauna) pueden provocar exacerbaciones de la urticaria crónica. Lo mismo se aplica a las infecciones (febriles). El conocimiento de estas correlaciones suele ser útil para los pacientes preocupados por los deterioros agudos de su enfermedad.
3. inducción de la tolerancia
Su importancia global es escasa y es más probable encontrarlos en la urticaria solar cuando la terapia farmacológica sintomática no es suficiente. El efecto se basa en una insensibilidad temporal al desencadenante original, por lo que requiere una reexposición continua. Esto, por otra parte, hace que a menudo la terapia para la urticaria colinérgica o de contacto con el frío sea poco práctica.
4. terapia farmacológica con inhibición de la liberación o la acción de los mediadores de los mastocitos.
Dado que las manifestaciones clínicas de la urticaria se deben principalmente a la acción de la histamina liberada sobre los denominados receptores H1 de vasos y nervios, el uso de los antagonistas correspondientes es el enfoque terapéutico preferido. El mecanismo de los llamados antihistamínicos se basa en la unión preferente a receptores H1 inactivos y la estabilización de este estado. Esto también explica el mejor efecto clínico de la ingesta regular en comparación con la medicación a demanda. Sin embargo, esto último tiene sentido si, en el caso de la urticaria física, es previsible para el paciente que una exposición correspondiente, por ejemplo al frío, sea inminente. Debido a la farmacodinámica, se recomienda en este caso tomar el medicamento 1-2 horas antes.
Los antihistamínicos sedantes de primera generación ya no deben utilizarse en la terapia de la urticaria crónica debido a sus efectos secundarios. En este caso, la clemastina, disponible para administración parenteral, sólo tiene importancia en la urticaria aguda.
Antihistamínicos de 2ª generación: Debido a su mejor espectro de efectos secundarios, son preferibles los llamados antihistamínicos de 2ª generación. En Suiza se dispone de cetirizina o levocetirizina, loratadina o desloratadina, fexofenadina y bilastina. La levocetirizina es un enantiómero de la cetirizina, que normalmente está presente como racemato, y la desloratadina es un metabolito natural de la loratadina. Por lo tanto, el efecto y los posibles efectos secundarios son en gran medida idénticos. Es más probable que se observe una sedación notable en pacientes individuales con cetirizina o levocetirizina. El tratamiento suele consistir en una dosis única tomada 1 vez al día, que suele responder al picor más que al enrojecimiento o la inflamación. En ocasiones, los pacientes informan de una eficacia diferente de los preparados individuales, sin que exista un patrón reproducible a este respecto ni se expliquen farmacológicamente tales diferencias. Por ello, en ocasiones se plantea un cambio de preparación si el efecto no es suficiente. Si no hay un control suficiente de los síntomas en 1-2 semanas, se recomienda aumentar la dosis al doble o al cuádruple (Fig. 2) . La experiencia ha demostrado que no es necesaria una distribución regular de la dosis, sino que 2 veces al día parece ser suficiente. En la directriz actual no se recomienda un aumento más allá de la dosis cuádruple. Lo mismo se aplica a la combinación de varios antihistamínicos. Sólo en pacientes con disfunción hepática o renal grave se recomienda una reducción de la dosis de loratadina o cetirizina y fexofenadina. Debido a la falta de experiencia, el fabricante no recomienda el uso de bilastina para ambos grupos de pacientes; por lo tanto, se recomienda en general un cierto grado de precaución en pacientes con tales disfunciones si se está considerando aumentar la dosis.
Omalizumab: Si no puede conseguirse un control aceptable de la enfermedad ni siquiera con este nivel del logaritmo terapéutico, la administración de omalizumab es el fármaco de elección. Este fármaco, tras su uso original en el asma bronquial, ahora también está aprobado para la UCE prolongada como coadyuvante en casos de respuesta insuficiente a los antihistamínicos H1. Normalmente se administran 300 mg cada 4 semanas con la posibilidad de reducir la dosis a 150 mg. A diferencia de lo que ocurre en el asma bronquial, esta dosis en la urticaria crónica es independiente de la concentración sérica total de IgE y del peso corporal. Llamativamente, muchos pacientes observan una regresión del picor y de la formación de habones ya unos días después de la primera inyección, por lo que pueden reducir o dejar de tomar el antihistamínico, mientras que la respuesta puede retrasarse especialmente en el caso de la urticaria crónica autorreactiva. Otros pacientes siguen necesitando un antihistamínico adicional para controlar adecuadamente sus síntomas. Si persiste la ausencia total de síntomas incluso con una dosis reducida de omalizumab, solemos ampliar los intervalos de inyección una semana cada vez y finalizar la terapia si no aparecen nuevos síntomas de la enfermedad incluso después de 8 semanas. Sin embargo, si se produce una recaída en el curso posterior, el fármaco puede utilizarse de nuevo sin tener que contar con una respuesta limitada. El ligelizumab, otro anticuerpo anti-IgE, parece ser incluso más eficaz que el omalizumab en pacientes con UCE general más difícil de tratar (por ejemplo, autoreactiva), pero aún no está disponible [6].
Ciclosporina A: En caso de fracaso terapéutico también del omalizumab, puede considerarse el uso de ciclosporina A. Sin embargo, se trata de un uso no indicado en la etiqueta. Diversos estudios han demostrado la eficacia de este fármaco en dosis de entre 3 y 5 mg/kg de peso corporal al día. Además de su efecto inmunosupresor, que probablemente entre en juego con los autoanticuerpos activadores de mastocitos, la ciclosporina A también tiene un efecto directo sobre la liberación de mediadores de los mastocitos. Al utilizar este medicamento, deben observarse también, por supuesto, los exámenes preliminares y de control correspondientes, así como las contraindicaciones en el CSU.
Otras opciones: Los antagonistas de los leucotrienos enumerados en anteriores algoritmos de tratamiento, como el montelukast, sólo tienen un bajo nivel de evidencia en cuanto a su eficacia en la UCE, por lo que ya no se recomiendan en general como complemento de los antihistamínicos. En el caso de la urticaria crónica refractaria, pueden considerarse otras formas de terapia, aunque las pruebas de su eficacia documentadas en publicaciones son sólo limitadas. No obstante, su uso en la UCE o en la urticaria inducible se considerará en cursos refractarios (Tabla 2) . Los glucocorticosteroides sistémicos tienen su lugar como mucho en el tratamiento de una exacerbación de la enfermedad que de otro modo sería incontrolable, donde pueden administrarse como una ráfaga máxima de corta duración. Se pueden aplicar 10 días.
Estrategia de tratamiento adaptada al curso: Si se consigue un control completo de la urticaria con una de las medidas enumeradas, la terapia debe interrumpirse al cabo de 3-6 meses para poder registrar el curso natural de la enfermedad y, por tanto, también una posible remisión espontánea. Por desgracia, los datos epidemiológicos sobre la evolución espontánea de la CU son limitados y, por tanto, bastante divergentes: en un estudio holandés, el 47% de los pacientes con CU estaban libres de síntomas al cabo de 1 año. Por el contrario, la cicatrización se produjo con menos frecuencia en la urticaria crónica inducible (física) [7]. Por lo tanto, la presencia simultánea de urticaria física puede perjudicar significativamente la consecución de la ausencia de síntomas deseada. Aunque los síntomas de la urticaria crónica espontánea desaparezcan con un antihistamínico, los pacientes refieren la persistencia de su urticaria facticia o urticaria de presión retardada. En este caso, puede considerarse una prolongación de la terapia con sustancias de la tabla 2 o el uso de omalizumab. Sin embargo, en sentido estricto, este último es un uso no indicado en la etiqueta.
Cuando se trata a niños, surge el problema de que, según la autorización oficial, el uso de antihistamínicos de segunda generación sólo es posible a partir de los 6 ó 12 años. Sólo el dimetind, que pertenece a la primera generación, dispone de una autorización de comercialización para el primer año de vida. Sin embargo, los preparados más antiguos (clemastina y dimetindeno) tienen un perfil de seguridad inferior en comparación con los antihistamínicos de segunda generación. Por lo tanto, los niños deben ser tratados con antihistamínicos de 2ª generación de la misma forma que los adultos, ajustándose a su peso y edad. A la hora de seleccionar el preparado individual, también influye la disponibilidad en forma líquida o como comprimido de disolución rápida. Las alternativas terapéuticas mencionadas anteriormente, como el aumento de la dosis del antihistamínico o la administración de omalizumab o ciclosporina A, no han sido bien estudiadas con respecto a la urticaria.
Tratamiento de niños, durante el embarazo y la lactancia
Al menos en el caso de la loratadina y, en menor medida, de la cetirizina, existe mucha experiencia en su uso durante el embarazo y la lactancia, por lo que se debería dar preferencia al menos a estos dos antihistamínicos. No existen estudios de seguridad sobre una dosis más alta de antihistamínicos en el embarazo, lo que al menos debe tenerse en cuenta. Por otro lado, hasta el momento no existen pruebas de un efecto teratogénico del omalizumab y la ciclosporina A. En este contexto, la directriz actual recomienda el uso cauteloso del mismo algoritmo de tratamiento en mujeres embarazadas, pero también en periodo de lactancia, tras una buena evaluación de riesgos y beneficios. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que los bebés amamantados también pueden mostrar sedación y, por tanto, por ejemplo, debilidad para beber cuando la madre toma antihistamínicos de primera generación.
Mensajes para llevarse a casa
- En el caso de la urticaria crónica sin indicaciones anamnésicas, no es necesario realizar un esclarecimiento etiológico exhaustivo.
- En el contexto de la terapia de la urticaria crónica espontánea, debe tenerse en cuenta la urticaria física concomitante.
- Deben evitarse los antihistamínicos sedantes de primera generación.
- Si el efecto de una dosis única de antihistamínico es insuficiente, se recomienda aumentar rápidamente la dosis. Si no se produce el efecto deseado, puede utilizarse omalizumab.
Literatura:
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- Antia C, et al: Urticaria: una revisión exhaustiva: Tratamiento de la urticaria crónica, poblaciones especiales y resultados de la enfermedad. J Am Acad Dermatol 2018; 79(4): 617-633.
- Zuberbier T, et al: Directriz EAACI/GA²LEN/EDF/WAO para la definición, clasificación, diagnóstico y tratamiento de la urticaria. Alergia 2018; 73(7): 1393-1414.
- Bernstein JA, et al: Diagnóstico y tratamiento de la urticaria aguda y crónica: actualización de 2014. J Allergy Clin Immunol 2014; 133(5): 1270-1277.
- Weller K, et al: Desarrollo y validación de la prueba de control de la urticaria: un instrumento de resultados comunicados por los pacientes para evaluar el control de la urticaria J Allergy Clin Immunol 2014; 133(5): 1365-1372.
- Maurer M, et al: Ligelizumab para la urticaria crónica espontánea. N Engl J Med 2019; 381(14): 1321-1332.
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- Spertini F, et al: Tratamiento de la urticaria en atención primaria. Foro Med Suiza 2017; 17(32): 660-664.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2019; 29(6): 8-11
