Terapia de varices: ¿con espuma, luz o acero?

Las enfermedades de las venas no sólo son molestas desde el punto de vista estético, sino que en casos graves pueden provocar discapacidad. La clasificación CEAP se ha establecido para la clasificación de las enfermedades venosas crónicas. Hoy en día se dispone de toda una gama de métodos para la terapia: La ablación térmica endovenosa, la escleroterapia y la cirugía venosa están firmemente establecidas, pero otros procedimientos prometedores están entrando en el mercado.

Las enfermedades venosas se encuentran entre las afecciones más comunes en la población general. Más del 90% de las personas presentan algún tipo de alteración venosa visible [1]. El espectro abarca desde la varicosis en araña vascular, puramente molesta desde el punto de vista estético (59%), hasta la úlcera invalidante de la pierna (0,1%). La mayoría de las personas con varicosis no presentan síntomas, pero algunas se quejan de piernas cansadas, sensación de pesadez y presión, dolor, prurito y calambres en las piernas hasta cambios en la piel, eccema por estasis y ulceración [2]. Además, el 26% de los pacientes con varices sufren depresión al mismo tiempo, y en los pacientes con úlceras venosas en las piernas la cifra alcanza el 40-60% [3]. La depresión en sí misma se asocia a un riesgo 1,6 veces mayor de tromboembolia venosa [4].

Diagnóstico

La ecografía dúplex es el patrón oro para evaluar la enfermedad varicosa de las piernas. La necesidad de imágenes adicionales como la flebografía por RM depende de la extensión de la enfermedad varicosa. La medición hemodinámica también es útil y está recomendada por las directrices del Foro Venoso Americano.

Clasificación de la enfermedad venosa crónica

La clasificación CEAP(Clínica, Etiología, Anatomía, Fisiopatología) se ha aceptado internacionalmente para la descripción de las enfermedades venosas crónicas (Tab. 1 y 2) .

La figura 1 muestra las diferentes manifestaciones de la enfermedad venosa según la clasificación clínica. Si no se trata, la varicosis clínicamente significativa suele provocar complicaciones como edema crónico, cambios tróficos en la piel, eccema, úlceras en las piernas, insuficiencia venosa profunda y varicoflebitis, y en raras ocasiones trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.  

Cuándo remitir al angiólogo resp. ¿Cirujanos vasculares?

• Todos los pacientes con al menos uno de los siguientes síntomas deben ser presentados a un especialista vascular:
• Pacientes con varicosis primaria sintomática_(C2,_C3)
• Pacientes con varicosis recurrente sintomática
• Pacientes con alteraciones cutáneas, como pigmentación, eczema, atrofia blanca, lipodermatoesclerosis _(C4a, _C4b)
• Pacientes con varicoflebitis o flebitis de las venas superficiales
• Úlcera venosa de la pierna cicatrizada _(C5)
• Pacientes con una úlcera venosa activa en la pierna que no se cura en dos semanas_(C6).

    
Ablación térmica endovenosa

La ablación térmica endovenosa es cada vez más popular. El método es mínimamente invasivo, puede realizarse de forma ambulatoria y tiene una baja tasa de complicaciones. El médico utiliza la guía ecográfica para puncionar la vena enferma en el punto más bajo, normalmente infragenual o maleolar. A continuación, se introduce una sonda láser en el punto de insuficiencia superior de la variz. La punción suele ser el único punto de entrada necesario, por lo que no queda cicatriz. Se utiliza anestesia tumescente para que el procedimiento sea indoloro. Con la ayuda de la sonda, el médico desencadena impulsos láser que cierran la vena patológicamente dilatada desde el interior. Como resultado, la vena muere y es descompuesta gradualmente por el organismo. Durante todo el tratamiento, el paciente sigue teniendo plena movilidad y normalmente puede trabajar.

Desde la primera publicación sobre la ablación térmica endovenosa en 2001, el número de datos no ha dejado de aumentar. Un metaanálisis de 2009 con 12.320 piernas tratadas mostró una tasa de éxito del 84% para la radiofrecuencia y del 94% para la terapia láser tras tres años de seguimiento [5]. Esta última es significativamente más eficaz que la cirugía de varices (78%). Un metaanálisis de 28 ensayos aleatorizados publicado recientemente no encontró diferencias en las tasas de recurrencia entre la ablación térmica endovenosa y la cirugía de varices. Sin embargo, los primeros mostraron una menor tasa de infección de la herida y de formación de hematomas. El tiempo de convalecencia también es cinco días más corto que con la cirugía [6].

Escleroterapia

La escleroterapia se utiliza desde hace décadas para tratar las varices. En los últimos años se han publicado numerosos estudios, algunos de ellos aleatorizados, sobre la eficacia y la seguridad del método [7,8]. La escleroterapia, cuando se utiliza correctamente, se describe como un método seguro y eficaz. La trombosis venosa profunda y las embolias pulmonares como efectos secundarios son poco frecuentes [9].

Ablación mecanoquímica endovenosa ^(Clarivein®)

La ablación mecanoquímica endovenosa ^(Clarivein®) de las venas tronculares insuficientes combina la ablación mecánica y química para cerrar las venas tronculares. En este caso, se prescinde por completo de la anestesia tumescente del tejido. En el procedimiento Clarivein, se activa una hélice en la punta del catéter y se inyecta al mismo tiempo el agente esclerosante (normalmente tetradecil sulfato sódico o polidocanol), con una retirada lenta. La rotación de la hélice provoca daños en la íntima y venoespasmo. El agente esclerosante inyectado al mismo tiempo provoca la oclusión completa de la vena troncal.

En un estudio prospectivo de 29 pacientes con insuficiencia de V. saphena magna, el método Clarivein demostró tener una tasa de oclusión primaria del 97% tras seis meses de seguimiento, lo que demuestra una tasa de éxito comparable a la de la ablación térmica endovenosa [10]. La tasa de cierre tras dos años de seguimiento fue muy elevada, del 96%. El método Clarivein es una opción de tratamiento prometedora. Sin embargo, en la actualidad se carece de estudios aleatorizados y de resultados a largo plazo sobre seguridad y eficacia.

Cierre VenaSeal ^Sapheon

Un procedimiento más reciente que también prescinde de la anestesia tumescente es el VenaSeal Sapheon^® Sistema de cierre. Aquí se utiliza un adhesivo acrílico (cianoacrilato de n-butilo) para cerrar la vena troncular. El primer estudio de viabilidad realizado por Almeida et al. en 38 pacientes con insuficiencia safena en estadio C2-3 V. mostró una tasa de oclusión primaria del 92% al cabo de un año con una mejora significativa de la puntuación VCSS. [11]. Todos los procedimientos se describieron como sin complicaciones e indoloros. Sin embargo, se necesitan más estudios y resultados a largo plazo para demostrar la seguridad y eficacia de este procedimiento.

Ablación con vapor

Con el fin de desarrollar un método aún más seguro y sencillo para tratar la varicosidad, en los últimos años se ha llevado a cabo una intensa investigación sobre la ablación con vapor. Van den Bos et al. pudieron demostrar en un estudio de prueba de principio que la ablación con vapor de agua de la vena safena magna, así como de la vena safena parva, era eficaz en 19 pacientes. [12]. En un trabajo más amplio con 75 pacientes en estadio clínico C2-5 con 88 casos de insuficiencia de V. saphena magna, se pudo lograr una tasa de oclusión primaria del 96% a los seis y doce meses [13]. La técnica y el entorno de la ablación con vapor son similares a los de la ablación térmica endovenosa. Sigue siendo necesaria la anestesia tumescente y se recomienda la compresión durante una semana después de la ablación. Se necesitan más estudios de seguridad y eficacia antes de que este método pueda incluirse en el tratamiento rutinario de la varicosidad.

¿Qué terapia debe elegirse?

En resumen, las opciones de tratamiento de la varicosidad sintomática se han ampliado considerablemente en los últimos años, lo que permite ofrecer a cada paciente una solución individual óptima. Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan la ablación térmica endovenosa como tratamiento primario y la escleroterapia dirigida por ultrasonidos como tratamiento secundario si la ablación térmica no es factible [14]. La cirugía de varices sólo se considera como última opción. La terapia de compresión ya no se recomienda como primera opción porque se asocia a un escaso cumplimiento. A pesar de estas recomendaciones, la cirugía de varices sigue teniendo su lugar, sobre todo en varices extensas, de gran calibre y tortuosas, donde la ablación térmica y la escleroterapia tienen sus limitaciones.

Conclusión para la práctica

• Las enfermedades venosas son un problema frecuente en la consulta.
• Los pacientes con varices en estadio clínico C2 con síntomas y varices en estadio C3 y superiores deben ser remitidos a un especialista vascular.
• El patrón oro del diagnóstico de las varices es la ecografía dúplex.
• Las opciones de tratamiento de las varices se han ampliado y permiten una solución óptima e individualizada para cada paciente.

Literatura:

1. Rabe E, et al.: [Bonner Venenstudie der deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Estudio epidemiológico sobre la frecuencia y gravedad de las enfermedades venosas crónicas en la población urbana y rural]. Flebología 2003; 32: 1-14.
2. Rabe E, et al: Tratamiento de la enfermedad venosa crónica con flavonoides: recomendaciones para el tratamiento y estudios adicionales. Flebología 2013; 28: 308-319.
3. Sritharan K, et al: La carga de la depresión en pacientes con varices sintomáticas. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 43: 480-484.
4. Enga KF, et al: Estados emocionales y riesgo futuro de tromboembolismo venoso: el estudio Tromso. Thromb Haemost 2012; 107: 485-493.
5. van den Bos R, et al: Terapias endovenosas de las varices de las extremidades inferiores: un metaanálisis. J Vasc Surg 2009; 49: 230-239.
6. Siribumrungwong B, et al: Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios que comparan la ablación endovenosa y la intervención quirúrgica en pacientes con varices. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44: 214-223.
7. Rabe E, et al: Directrices europeas para la escleroterapia en trastornos venosos crónicos. Flebología 2013; 29(6): 338-354.
8. Rathbun S, et al: Realización de la escleroterapia endovenosa con espuma en EE.UU. para el tratamiento de trastornos venosos: directrices de mejora de la calidad ACP/SVM/AVF/SIR. Flebología 2013; 29(2): 76-82.
9. Gillet JL, et al: Efectos secundarios y complicaciones de la escleroterapia con espuma de las venas safena mayor y menor: un estudio prospectivo multicéntrico controlado que incluye a 1.025 pacientes. Flebología 2009; 24: 131-138.
10. Elias S, et al: Ablación endovenosa tumescente mecanoquímica: resultados finales del ensayo clínico inicial. Flebología 2012; 27: 67-72.
11. Almeida JI, et al: Primer uso humano del adhesivo de cianoacrilato para el tratamiento de la incompetencia de la vena safena. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2013; 1: 174-180.
12. van den Bos RR, et al: Estudio de prueba de principio de la ablación con vapor como nueva terapia térmica para las varices safenas. J Vasc Surg 2011; 53: 181-186.
13. Milleret R, et al: Ablación de la vena safena magna con inyección de vapor: resultados de un estudio multicéntrico. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 45: 391-396.
14. Instituto Nacional para la Excelencia Sanitaria y Asistencial. http://guidance.nice.org.uk/CG168/NICEGuidance/pdf/English

CARDIOVASC 2015; 14(2): 15-18