Los opiáceos también son adecuados para las personas muy mayores. La función renal y el cumplimiento terapéutico determinan la elección de los agentes apropiados. La terapia con opiáceos se inicia con dosis muy pequeñas. Los efectos secundarios de la terapia con opiáceos, como el estreñimiento y las náuseas, se tratan desde el principio.
La edad en la que se experimenta la última fase de la vida -caracterizada a menudo por varias enfermedades incurables y de evolución crónica- se está retrasando cada vez más, sobre todo gracias a los logros de la medicina. Morir y la muerte se están convirtiendo cada vez más en un fenómeno de personas muy mayores. En los últimos meses de vida, el dolor es uno de los síntomas que más se padecen, independientemente del diagnóstico principal [1].
Con una buena terapia del dolor que tenga en cuenta las características especiales del organismo anciano, se puede contribuir mucho a mejorar la calidad de vida en la última fase de la vida.
Multimorbilidad
El paciente anciano se caracteriza típicamente por la multimorbilidad. Es un reto para la terapia del dolor porque, por un lado, a menudo hay varias causas de dolor al mismo tiempo y se solapan y, por otro, los diferentes diagnósticos influyen de forma decisiva en la elección de los analgésicos.
La multimorbilidad conduce a una polifarmacia con un alto potencial de interacción que debe tenerse en cuenta. Y la disminución de las funciones orgánicas conlleva una alteración de la farmacocinética y el metabolismo, que debe tenerse en cuenta a la hora de elegir los analgésicos [2].
Cumplimiento
Con la edad, también aumenta la prevalencia de las limitaciones funcionales. Esto hace que la evaluación del dolor y su cumplimiento sean especialmente difíciles.
Los déficits cognitivos, las deficiencias visuales, los problemas de sensibilidad y las deficiencias motoras finas dificultan la aplicación de una terapia contra el dolor prescrita.
Muchas personas muy mayores se sienten abrumadas con el manejo de una medicación prescrita. Sacar un comprimido del blíster o abrir un frasco cuentagotas con cierre de seguridad para niños puede convertirse en un reto insuperable.
Por ello, el médico prescriptor debe asegurarse de que el paciente pueda aplicar la terapia en casa.
Objetivos de la terapia del dolor
En el paciente muy anciano y multimórbido, rara vez puede ser el objetivo conseguir la ausencia absoluta de dolor, ya que intervienen demasiados factores causales. La evaluación del dolor con la escala analógica visual (EAV) tiene su origen en el tratamiento del dolor postoperatorio y no aborda adecuadamente la situación de los ancianos. Es mucho más importante registrar los efectos del problema de dolor en las funciones cotidianas (Tab. 1) y la calidad de vida y definir los objetivos en consecuencia junto con el paciente. Liberarse del dolor en reposo y en las actividades más importantes de la vida diaria es un objetivo realista, pero al mismo tiempo puede que haya que restringir o adaptar otras actividades previas [3].
Información básica sobre la terapia del dolor
La terapia del dolor correcta para los ancianos no existe, sólo existe la terapia analgésica individual optimizada que tiene en cuenta las causas del dolor, las enfermedades concomitantes, la situación vital, las capacidades funcionales, las formas individuales de reaccionar y las necesidades personales del paciente.
El primer paso es analizar el dolor en función de las causas tratables y el mecanismo de origen. Otra cuestión importante se refiere a la duración del dolor: el dolor agudo es una señal de alarma y debe aclararse paralelamente al inicio de la terapia, el dolor crónico requiere la definición de un objetivo terapéutico realista. Antes de iniciar la terapia contra el dolor, deben registrarse las enfermedades concomitantes que influyen en el metabolismo y la tolerancia. Hay que tener en cuenta especialmente las restricciones de la función renal y hepática, la caquexia y los problemas de deglución. Tras el análisis de la situación general y de la terapia anterior, se procede a la elección del analgésico adecuado: en primer lugar, se utiliza un no opiáceo; si el efecto es insuficiente, se cambia a un opiáceo.
No opiáceos
El paracetamol es el primer medicamento de elección. Su mecanismo de acción sólo se ha explicado parcialmente hasta la fecha; principalmente, es probable que el efecto resulte de la inhibición de la COX-2. La curva dosis-respuesta es plana: un aumento de la dosis por encima de 2 g al día aporta poco efecto adicional, pero aumenta la inhibición de la COX-1 y, por tanto, el riesgo de úlceras gastrointestinales y probablemente también de insuficiencia cardiaca [4]. Además, si existe un daño hepático preexistente, debe tenerse en cuenta la toxicidad hepática. En pacientes anticoagulados, el INR puede aumentar. Los comprimidos grandes pueden ser difíciles de tragar para los ancianos.
El metamizol es tan eficaz en el dolor agudo como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y tiene un componente espasmolítico adicional. No presenta efectos secundarios gastrointestinales, cardiovasculares ni renales, pero se asocia a un riesgo poco frecuente de agranulocitosis. Este riesgo es mayor en las primeras semanas de terapia y disminuye al aumentar la duración de la misma. Para el dolor crónico en los ancianos, el metamizol es una opción sensata y tiene muchos menos efectos secundarios que los AINE. La dosis diaria no debe superar los 3 g divididos en tres o cuatro monodosis cuando el niño sea mayor. La forma de gota disponible facilita su toma.
Los AINE tienen efectos analgésicos y antiflogísticos al inhibir la COX-2. En los pacientes ancianos, deben utilizarse como mucho para el dolor agudo relacionado con la inflamación, durante un tiempo limitado y no a la dosis máxima. No son adecuados para el dolor crónico degenerativo debido al elevado potencial de efectos secundarios. Los efectos secundarios en el tracto gastrointestinal superior pueden reducirse a la mitad al nivel de la coxiba utilizando inhibidores de la bomba de protones (IBP). Sin embargo, el riesgo de hemorragia en el tracto intestinal inferior, es decir, aproximadamente una de cada cinco hemorragias con AINE, no se reduce con los IBP. La combinación de AINE con anticoagulantes y ácido acetilsalicílico (AAS) o clopidogrel debe evitarse en cualquier caso por el riesgo de hemorragia. La toxicidad cardiovascular de los AINE suele subestimarse; a excepción del naproxeno, todos provocan infartos de miocardio con frecuencia. Los AINE y los coxibs provocan retención de agua y sal, por lo que no deben utilizarse con un FG inferior a 60 ml/min debido al riesgo de descompensación cardiaca y deterioro de la función renal [5].
Opiáceos
El principio de utilizar primero opiáceos débiles y sólo opiáceos fuertes cuando no son eficaces se considera ahora anticuado porque los opiáceos débiles como la codeína y el tramadol tienen desventajas farmacológicas. En particular, cabe destacar las numerosas interacciones. Por lo tanto, un opiáceo de nivel 3 en dosis bajas es la opción más sensata para la iniciación a los opiáceos. El principio básico es “empezar poco a poco, ir despacio”: la dosis inicial debe reducirse en los ancianos a la mitad de la dosis en los jóvenes. Hay hechos negativos y positivos a tener en cuenta cuando se utilizan opiáceos en pacientes ancianos. Por un lado, el riesgo de caídas se multiplica por cinco en las primeras cuatro semanas tras iniciar la terapia, pero vuelve a disminuir con un uso más prolongado. Por otro lado, podría demostrarse que la terapia con opiáceos a largo plazo en residentes de residencias de ancianos podría influir positivamente en la cognición, las funciones cotidianas, el estado mental, así como en los factores sociales. No todos los opiáceos potentes son igualmente adecuados para los pacientes muy ancianos, como muestran las siguientes explicaciones (tab. 2) [6].
La morfina sigue siendo el opiáceo estándar: disponible en varias formas galénicas, comparativamente barata, larga experiencia. Las limitaciones para su uso en pacientes muy ancianos son los metabolitos activos que se acumulan en caso de insuficiencia renal y provocan efectos secundarios en el SNC. Se recomienda precaución con un FG inferior a 60 ml/min, por debajo de 30 ml/min no debe seguir utilizándose morfina.
La oxicodona sola o en combinación con naloxona (para combatir el estreñimiento inducido por opiáceos) es bien tolerada por los ancianos y su efecto es comparable al de la morfina. Se recomienda precaución en caso de insuficiencia renal, los metabolitos activos pueden acumularse y la naloxona puede estar disponible sistémicamente.
El tapentadol es un opiáceo de potencia media que también actúa como inhibidor de la captación de noradrenalina, por lo que desarrolla el efecto analgésico con una dosis menor de opiáceo. Faltan datos para pacientes muy ancianos. En caso de insuficiencia renal, los metabolitos activos pueden acumularse y provocar convulsiones.
La hidromorfona es un potente opiáceo bastante más potente que la morfina con la misma tolerabilidad y está disponible en todas las formas galénicas necesarias. Prácticamente no tiene potencial de interacción ni metabolitos activos; en caso de insuficiencia renal, sólo se prolonga la duración de la acción. Es el opiáceo ideal para los pacientes geriátricos y multimórbidos.
El fentanilo se utiliza principalmente como sistema transdérmico (STT) y en forma bucal. En los ancianos, existen incertidumbres sobre la absorción de la sustancia altamente lipofílica en la atrofia cutánea y la caquexia.
La semivida se prolonga en la vejez y puede producirse acumulación en la insuficiencia renal, lo que requiere un ajuste de la dosis.
La buprenorfina (disponible en forma de TTS y sublingual) sólo es un agonista parcial del receptor opiáceo. Sin embargo, esto no tiene ningún efecto limitante clínicamente y hace que la sustancia sea muy bien tolerada incluso en la vejez. También funciona muy bien en dosis más altas; el efecto techo postulado in vitro sigue siendo insignificante en la práctica clínica. El metabolismo tiene lugar casi exclusivamente a través del hígado, lo que significa que la buprenorfina también puede utilizarse en casos de insuficiencia renal. Además, la sustancia parece funcionar mejor que otros opiáceos en el dolor neuropático.
Faltan datos sobre otros opiáceos para su uso en pacientes muy ancianos, por lo que no se tratan aquí.
Combinaciones y coanalgésicos
La combinación a menudo recomendada de opiáceos con paracetamol sólo muestra un beneficio cuestionable, las pruebas son escasas y en el paciente multimórbido con polifarmacia supone más bien un riesgo adicional. Para el dolor neuropático, se recomienda una medicación complementaria con coanalgésicos a los opiáceos.
En el paciente muy anciano, sin embargo, tanto los antidepresivos tricíclicos bien documentados como la amitriptilina y los anticonvulsivos como la gabapentina, la pregabalina y la lamotrigina no se recomiendan o sólo deben utilizarse con extrema precaución debido a su potencial de efectos secundarios (alto riesgo de efectos secundarios en el SNC como la confusión).
Efectos secundarios de los opiáceos
Los efectos secundarios obligatorios de los opiáceos deben observarse y preverse especialmente en el paciente anciano (tab. 3) . En los primeros días de terapia, es útil el tratamiento profiláctico de las náuseas con metoclopramida o haloperidol; después de unos cinco días, puede suspenderse. El estreñimiento también debe tratarse desde el principio. La retención urinaria inducida por opiáceos es más frecuente en la vejez y debe reconocerse a tiempo [7].
Literatura:
- Kelley AS, Morrison RS: Cuidados paliativos para enfermos graves. N Engl J Med 2015; 373(8): 747-755.
- Wooten JM: Consideraciones farmacoterapéuticas en adultos mayores. South Med J 2012; 105(8): 437-445.
- Kunz R: Dolor: algo común y, sin embargo, un reto complejo. PrimaryCare 2014; 14(19): 311-313.
- Liechti ME: Farmacología de los analgésicos para la práctica – Parte 1: Paracetamol, AINE y metamizol. Foro Med Suiza 2014; 14(22-23): 437-440.
- Gosch M: Analgésicos en pacientes geriátricos – reacciones adversas e interacciones medicamentosas. Z Gerontol Geriat 2015; 48: 483-493.
- Pergolizzi J, et al: Opioids and the Management of Chronic Severe Pain in the Elderly: Consensus Statement of an International Expert Panel with Focus on the Six Clinically Most Often Used World Health Organization step III Opioids (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone). Práctica del dolor 2008; 8: 287-313.
- Caraceni A, et al: Uso de analgésicos opiáceos en el tratamiento del dolor oncológico: recomendaciones basadas en pruebas de la EAPC. Lancet Oncol 2012; 13: 58-68.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(2): 30-33
PRÁCTICA GP 2016; 11(8): 16-19
