En el Congreso DGK de Mannheim se hizo una puesta al día sobre la terapia moderna de la insuficiencia cardiaca. ¿Dónde se encuentran actualmente los ARNI? ¿Cuál es el procedimiento para las peticiones especiales de los pacientes? También hubo noticias sobre el problema de la hiperpotasemia en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
El estudio de todos los ensayos de insuficiencia cardiaca se basó en el concepto de bloquear la acción de la angiotensina 2 mediante un antagonista AT1 e inhibir al mismo tiempo la neprilisina, la enzima degradadora de los péptidos natriuréticos producidos en el organismo. Estos últimos alivian el corazón y también aumentan el flujo sanguíneo a los riñones. El gran ensayo PARADIGM-HF había demostrado que la terapia con el inhibidor de la neprilisina de los receptores de angiotensina (ARNI) sacubitril/valsartán reducía significativamente los criterios de valoración clínicamente relevantes, como las tasas de mortalidad cardiovascular y de hospitalización por insuficiencia cardiaca descompensada, así como la mortalidad por todas las causas, en comparación con la terapia intensiva estándar.
Con la revisión de las directrices para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica, la terapia combinada de sacubitril y valsartán se ha convertido en el nuevo estándar en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica sintomática (“insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida” o ICFR). Los efectos de la terapia ARNI comienzan pronto, concretamente en las dos primeras semanas tras el inicio de la terapia, informó el Prof. Dr. med. Michael Böhm del Hospital Universitario de Saarland, Homburg. Ofreció una actualización de la terapia actual de la insuficiencia cardiaca y una visión de los nuevos aspectos (prácticos).
Directrices del CES 2016
Las piedras angulares de la farmacoterapia para la IC-FEr siguen siendo, según las directrices de la ESC, los inhibidores de la ECA (bloqueantes de los receptores AT1 si no se toleran) y los betabloqueantes. Si los síntomas persisten, le sigue un antagonista de los receptores de corticoides minerales (ARM) como la espironolactona o la eplerenona como tercer agente neurohumoral del régimen de tratamiento. En el algoritmo de tratamiento de las directrices de la ESC, la combinación de sacubitril/valsartán debe sustituir al inhibidor de la ECA o al antagonista AT1, siempre que la insuficiencia cardiaca siga siendo sintomática – y siempre que se toleren estas sustancias (Fig. 1).
¿El mejor igual?
“El principio de la ARNI es mejor que el de la inhibición (única) del RAAS”, afirma el profesor Böhm. El ARNI no sólo inhibe el sistema renina-angiotensina-aldosterona, sino que también potencia la actividad de los péptidos natriuréticos vasoactivos, lo que tiene un pronunciado efecto reductor de la presión arterial. “Prestando atención a la presión arterial y a los criterios de exclusión habituales, como una tasa de filtración glomerular (TFG) inferior al 30%, todos los pacientes con insuficiencia cardiaca significativa deberían ser cambiados a sacubitril/valsartán”.
La cuestión de cómo tratar al paciente informado que desarrolla una insuficiencia cardiaca sintomática y desea una terapia ARNI en primera línea, o con constelaciones especiales como hipotensión o función renal alterada, ha sido abordada recientemente por un documento de consenso publicado, tal y como informó el profesor Böhm. En respuesta a la primera pregunta, se dieron consejos prácticos concretos sobre cómo tratar a los pacientes sin IECA con un IRA (en concreto, empezar con la dosis más baja). En otras constelaciones, el objetivo es identificar las barreras para la aplicación óptima de la terapia de la insuficiencia cardiaca (presión arterial baja y/o función renal deteriorada). Muchos pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y fracción de eyección reducida tienen también la tensión arterial baja. Los estudios han demostrado repetidamente que los niveles bajos de presión arterial en la insuficiencia cardiaca se asocian a un aumento de la mortalidad. Sin embargo, los valores bajos de presión arterial en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica no son motivo para abandonar la terapia con sacubitril/valsartán si se tolera. La eficacia relativa del sacubitril/valsartán fue incluso mayor en el grupo de pacientes con los valores más bajos de presión arterial sistólica (<110 mmHg). Estos pacientes también se benefician de una reducción del riesgo de muerte, como sugieren los resultados de un análisis del estudio PARADIGM-HF.
“Terapias facilitadoras: aglutinantes de potasio
Según el Prof. Böhm, el miedo a la hiperpotasemia es otro obstáculo para una terapia óptima en la práctica. Las sustancias no se administrarían en la dosis recomendada, con la consecuencia de que su efecto beneficioso sobre la morbilidad y la mortalidad no se materializaría o lo haría de forma insuficiente. Una novedad en la terapia de la insuficiencia cardiaca es el uso de patiromer. Se espera que el aglutinante de potasio no absorbible, que fija el potasio a cambio de calcio durante el tránsito intestinal, mejore la amplitud terapéutica de los inhibidores del SRAA y pueda ser útil para el tratamiento/prevención de la hiperpotasemia. La hiperpotasemia es un problema frecuente en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca, especialmente cuando la función renal está deteriorada. Entre las sustancias que pueden aumentar el potasio sérico se encuentran los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, los bloqueantes de los receptores AT1, los diuréticos ahorradores de potasio y los antagonistas de los receptores de corticoides minerales. Con el nuevo aglutinante de potasio, se espera ayudar a prevenir la hiperpotasemia a largo plazo, permitiendo así que los pacientes con tendencia a niveles elevados de potasio reciban una terapia basada en las directrices.
Activador de la miosina Omecamtiv
Una terapia con el activador de la miosina omecamtiv mecarbil sigue siendo un sueño de futuro. Como importante proteína motora de las fibras musculares, la miosina interviene en la conversión de la energía química en fuerza y movimiento. Junto con la actina, forma la unidad contráctil del músculo. El Omecamtiv Mecarbil prolonga la interacción dependiente del ciclo de la miosina con la actina y, por tanto, también provoca una prolongación de la duración sistólica y una mejora del rendimiento del bombeo. En un primer gran estudio internacional, el uso de activadores de miosina parecía prometedor, afirma el profesor Böhm.
Tomado prestado de los diabetólogos:¿Nuevos fármacos para la insuficiencia cardiaca?
Los inhibidores de SGLT2 son una clase de fármacos con efectos favorables sobre las tasas de eventos cardiovasculares y los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca descompensada. Primero hubo datos sobre la canagliflozina: la sustancia redujo la probabilidad de hospitalización por insuficiencia cardiaca en diabéticos con factores de riesgo cardiovascular. En el programa del ensayo CANVAS se demostró una reducción significativa del riesgo de complicaciones cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus) del 14%. El riesgo relativo de ser hospitalizado por insuficiencia cardiaca disminuyó un 33%. Se consiguió una reducción significativa del riesgo especialmente en pacientes que ya padecían insuficiencia cardiaca.
En 2018, los cardiólogos se interesan por las siguientes cuestiones: ¿Pueden utilizarse los inhibidores de SGLT2 en la terapia de la insuficiencia cardiaca, en lugar de (como hasta ahora) en la prevención? Y lo que es más importante, ¿servirán en el futuro los inhibidores de SGLT2 como fármacos para la insuficiencia cardiaca en personas no diabéticas?
Consejos prácticos: Utilizar NT-proBNP para la monitorización de la terapia
El BNP y el producto de escisión NT-proBNP son biomarcadores de la insuficiencia cardiaca y se utilizan para el diagnóstico y, sobre todo, para la evaluación de la evolución clínica. El BNP es un sustrato para la neprilisina, que es inhibida por el sacubitril durante la terapia ARNI. En consecuencia, aumenta la concentración de BNP circulante. Bajo la terapia ARNI, sólo el NT-proBNP, pero no el BNP, es adecuado como parámetro de seguimiento. El NT-proBNP no se ve afectado por la neprilisina y refleja sin cambios la gravedad y el curso de la insuficiencia cardiaca.
Fuente: Conferencia anual de la DGK, 4-7 de abril de 2018, Mannheim (D)
Para saber más:
- Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Revista Europea del Corazón 2016 Jul 14; 37(27): 2129-2200.
- Yancy CW, et al: 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2018 Ene 16; 71(2): 201-230.
- Cowie MR, et al: Nuevos medicamentos para la insuficiencia cardiaca crónica: avances en el diseño de ensayos clínicos y la evaluación de la eficacia. Revista Europea de Insuficiencia Cardiaca 2017; 19: 718-727.
- Packer M: El amor de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en la época del cólera. JACC Heart Fail 2016 abr 12. pii: S2213-1779(16)30045-2.
- Böhm M, et al.: Primum non nocere: los peligros de aplazar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Eur J Heart Fail 2017 Nov; 19(11): 1410-1411.
- Böhm M, et al: Asociaciones de riesgo de la presión arterial en la insuficiencia cardiaca: ¿efectos verdaderos o causalidad inversa? JACC Heart Fail 2017 Nov; 5(11): 820-822.
- Radholm K, et al: Efectos de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 sobre la enfermedad cardiovascular, la muerte y los resultados de seguridad en la diabetes tipo 2: una revisión sistemática. Diabetes Res Clin Pract 2018 Mar 28. pii: S0168-8227(17)31784-9.
- Verma S: La promesa metabolodiurética de la inhibición del cotransportador 2 de glucosa dependiente del sodio: la búsqueda del punto dulce en la insuficiencia cardiaca. JAMA Cardiol 2017 Sep 1; 2(9): 939-940.
CARDIOVASC 2018; 17(3): 29-32
