Terapia en caso de emergencia alérgica

El curso de una reacción alérgica no es predecible. Nuestros autores muestran qué hay que tener en cuenta en caso de anafilaxia y por qué debe utilizarse adrenalina como primera medicación. 

¿Quién no conoce esta emergencia no anunciada? Poco después de una picadura de avispa, un paciente es llevado a la consulta con dificultad para respirar y debilidad general. La hinchazón de la cara es evidente, el “resuello” es inconfundible, el color de la cara cambia de blanco a azul.

Aquí se requiere una acción rápida. Aunque la anafilaxia refleja por definición una reacción de hipersensibilidad grave y potencialmente mortal a un agente exógeno, en la práctica diaria también se consideran como tales reacciones generales más leves como la urticaria o el edema facial aislados. Clásicamente, el término anafilaxia se restringe a las reacciones inmediatas mediadas por IgE, pero clínicamente los mecanismos inmunológicos no pueden distinguirse de los no inmunológicos [1].

El diagnóstico de la anafilaxia incluye, además de los síntomas cutáneos que se manifiestan con frecuencia, síntomas de los sistemas respiratorio y circulatorio y, más raramente, del tracto gastrointestinal en conexión directa con un presunto desencadenante (Tab. 1) . Las causas más frecuentes de reacciones anafilácticas son las picaduras de avispas y abejas, los medicamentos (especialmente los antiinflamatorios no esteroideos y los antibióticos) y los alimentos [1–3]. La anafilaxia está causada por una degranulación de basófilos y mastocitos con la consiguiente liberación de histamina, leucotrienos, citocinas y otros mediadores [1, 2].

Síntomas y evolución

La anafilaxia suele manifestarse poco tiempo después de un “contacto”, por ejemplo, tras la ingestión de un alimento o medicamento con una sensación de amenaza “divertida” pero desagradable. Muy a menudo, la persona afectada percibe un calor difuso en el cuerpo, un picor intenso y repentino en las palmas de las manos y las plantas de los pies, o a veces en las zonas pilosas del cuerpo. El prurito se expande rápidamente y se asocia a exantemas o habones. También pueden aparecer rápidamente síntomas respiratorios (estornudos, obstrucción de la respiración nasal, asma), náuseas, vómitos o una enorme sensación de debilidad (Tab. 1) . Pueden pasar sólo unos minutos desde la aparición de los síntomas iniciales hasta la anafilaxia en toda regla, que también puede acabar en la muerte. Las reacciones suelen producirse en 30 minutos, pero también puede producirse un shock anafiláctico después de una hora [4]. ¡El curso de una reacción alérgica no es predecible!

Terapia: El fármaco más importante es la adrenalina

La mayoría de los pacientes que sufren anafilaxia reciben atención médica con un retraso de 30-60 minutos, por lo que el curso de la evaluación primaria puede parecer a menudo “estable”. Esto puede explicar por qué la adrenalina se ha utilizado raramente en emergencias alérgicas en muchos estudios [4–7]. Esto es contrario a la recomendación de la WAO y de muchas directrices nacionales e internacionales de utilizar la adrenalina como primer fármaco en la anafilaxia [8–11]. Todo médico debe saber que los antihistamínicos y los corticosteroides son necesarios para tratar una reacción alérgica, pero que los corticosteroides, incluso administrados por vía intravenosa, son eficaces como muy pronto al cabo de una hora [10, 11]. Incluso un antihistamínico administrado por vía oral muestra un efecto terapéutico al cabo de media hora como mínimo. Aunque puede administrarse primero un antihistamínico, seguido de un corticosteroide, para la urticaria sola o la hinchazón facial leve sin afectación respiratoria o circulatoria. Pero si la disnea está presente o indicada -se diagnostique o no broncoespasmo-, así como la afectación circulatoria, debe administrarse adrenalina sin demora.

No existe ninguna contraindicación absoluta para el uso de adrenalina en caso de sospecha de anafilaxia, independientemente de los síntomas iniciales [8, 10]. Desde el 1 de enero de 2012, los preparados inhalables de epinefrina ya no están disponibles en todo el mundo, por lo que, en principio, la epinefrina se administra por vía parenteral. La adrenalina debe administrarse por vía intramuscular en lugar de subcutánea en caso de urgencia porque la absorción tarda menos tiempo por vía intramuscular y los niveles plasmáticos aumentan más rápidamente que con la inyección subcutánea. El lugar más idóneo para aplicar la adrenalina i.m. es la zona anterolateral del muslo [11]. La dosis en adultos debe ser de al menos 0,3-0,5 mg (regla empírica 0,1 ml por 10 kg de peso corporal) (Tab. 2) [8, 10, 11]. Si no se aprecia ningún efecto terapéutico al cabo de tres a cinco minutos, deberá repetirse la administración de adrenalina. El temor de muchos médicos a que la adrenalina desencadene efectos cardiovasculares peligrosos y que, por lo tanto, la nieguen a un paciente con una reacción alérgica suele ser infundado. De hecho, la administración intravenosa de epinefrina puede ser peligrosa, por lo que la epinefrina debe diluirse 1:9 con NaCl 0,9% e inyectarse lentamente de forma controlada, a ser posible bajo monitorización del ECG, cuando se administre por vía intravenosa. Los efectos secundarios de la adrenalina, como escalofríos, temblores, palpitaciones, ansiedad y mareos, son frecuentes pero de corta duración, pero pueden causar incertidumbre en el equipo tratante. En casos aislados se han notificado efectos secundarios graves o mortales, sobre todo arritmias complejas, especialmente tras la administración i.v. y en bolo de más de 2,5 mg de adrenalina.

Medidas terapéuticas adicionales (Tab. 3)

Los pacientes con una tensión arterial baja o no medible o en estado de shock deben colocarse en posición de Trendelenburg y, dependiendo de la situación (riesgo de vómitos, pérdida de conocimiento), en decúbito lateral [10, 11]. Dado que grandes volúmenes de líquido abandonan el compartimento vascular central durante una reacción alérgica grave, debe establecerse un acceso venoso lo antes posible para añadir volumen. La pérdida de volumen en el tejido puede ser de hasta un 35% en 10 minutos [12]. No importa si se utilizan cristaloides, HES (hidroxietilalmidón) o soluciones electrolíticas; el HES tiene la ventaja de que permanece intravascular más tiempo que las soluciones electrolíticas [10, 11].

Debe administrarse un antihistamínico tras la inyección intramuscular de epinefrina y tras establecer un acceso venoso con infusión continua. El fármaco más común disponible por vía intravenosa es la clemastina. Es importante que la clemastina se administre lentamente por vía intravenosa, ya que una caída de la presión arterial es prácticamente obligatoria con la administración rápida en bolo. No se trata de un efecto alérgico sino farmacológico. Sólo entonces deben administrarse corticosteroides por vía intravenosa o más tarde, cuando el paciente se haya recuperado, por vía oral.

Los corticosteroides, como ya se ha mencionado, no son medicamentos de primera línea para una reacción alérgica general. Los corticosteroides influyen poco en la reacción inmediata, es decir, en los mediadores y citocinas liberados por la activación de mastocitos y basófilos, pero sí en las reacciones tardías (por ejemplo, el reclutamiento de eosinófilos o linfocitos). Los corticosteroides en combinación con broncodilatadores son especialmente eficaces en el tratamiento del broncoespasmo o el asma. En terapia aguda, 1-2 mg por kg de peso corporal son suficientes.

Los bloqueantes de los receptores H2 (por ejemplo, la ranitidina) sólo deben administrarse en combinación con un antihistamínico (bloqueante de los receptores H1). No puede descartarse por completo la posibilidad de que se produzca bradicardia o disnea con la administración de bloqueantes de los receptores H2 solos [10].

¿Adrenalina inhalable?

Para los síntomas asmáticos o el broncoespasmo, el salbutamol puede administrarse nebulizado o a través de una precámara. Es importante que la dosis se elija lo suficientemente alta y que la inhalación se repita si no tiene éxito. En varios centros de urgencias se utiliza adrenalina 1:1000 para inhalación en caso de reacción alérgica grave, independientemente de la edad y el peso, con hasta 5 ampollas de adrenalina pura para inhalación [11]. Sin embargo, cualquier adrenalina inhalable sólo debe utilizarse en presencia de un médico (→arritmias cardiacas). Los inhalantes comerciales que contienen adrenalina, que estaban disponibles hasta hace poco, no lo están desde el 1 de enero de 2012.

Procedimiento tras la terapia aguda

Dependiendo de la gravedad (Tab. 2) y del curso de la reacción alérgica y de la respuesta al tratamiento, el paciente debe ser hospitalizado y vigilado tras el tratamiento inicial. Las comorbilidades (por ejemplo, EPOC, enfermedades cardiovasculares) también desempeñan un papel decisivo. Los procesos bifásicos o prolongados se observan de vez en cuando, sobre todo en adultos, pero son menos frecuentes en niños [10, 11]. Es posible que algunos de estos cursos sean el resultado de un tratamiento primario inadecuado. Es probable que los pacientes en tratamiento con betabloqueantes tengan un curso prolongado con una recuperación lenta debido al bloqueo de los receptores beta con una respuesta insuficiente a la adrenalina. Aunque no todos los pacientes necesiten ser controlados durante 24 horas, al menos debe garantizarse que la sintomatología ha remitido claramente.

Dispensación e instrucción de la medicación de emergencia 

Todo paciente con una reacción generalizada debe estar equipado con medicación de urgencia, independientemente de la gravedad y del agente desencadenante [10, 11]. El paciente debe ser informado sobre el uso de la medicación de urgencia e instruido en el manejo del autoinyector de adrenalina cuando se le dispense o incluso cuando se le prescriba. Además del autoinyector de adrenalina, el kit de emergencia consta de un antihistamínico (por ejemplo, 2 comprimidos de cetirizina o levocetirizina) combinado con un corticosteroide (por ejemplo, prednisona 50 mg 2 comprimidos). En los niños pequeños, pueden prescribirse antihistamínicos en gotas (por ejemplo, cetirizina 0,25 mg/kg de peso vivo) o en forma de jarabe combinado con comprimidos hidrosolubles de betnesol.

Aclaración alergológica

Más del 90% de las anafilaxias pueden aclararse con una aclaración alergológica precisa [11]. Diversos estudios han demostrado un riesgo nada desdeñable de recaída de hasta el 40% en los incidentes alérgicos graves, y el riesgo de recurrencia es muy a menudo elevado, especialmente en los pacientes alérgicos al veneno de insectos [4, 7]. Por lo tanto, todo paciente debería ser remitido a una evaluación alergológica incluso después de una sospecha de reacción alérgica general, para que además de identificar la causa, se pueda instruir a la persona afectada sobre las medidas de comportamiento esenciales (por ejemplo, en caso de alergia a medicamentos, conocimiento de medicamentos alternativos). En la alergia al veneno de himenópteros, puede lograrse un excelente efecto terapéutico mediante inmunoterapia específica [13]. El momento óptimo para realizar un estudio alergológico nunca se ha definido con mayor precisión, pero se recomienda realizarlo como muy pronto tres semanas después de un episodio agudo y grave, pero si es posible en un plazo de seis meses. Dependiendo de la causa, se entrega al paciente una tarjeta de emergencia con la información breve necesaria.

CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA

• La anafilaxia es una reacción general de aparición rápida, potencialmente mortal y que requiere una intervención terapéutica rápida.
• Independientemente de que la reacción sea inmunológica o no: la adrenalina es el medicamento más importante en caso de sospecha de anafilaxia y debe administrarse por vía intramuscular lo antes posible (adultos 0,3-0,5 mg, niños 0,01 mg por kg de peso corporal).
• Tras una reacción general “alérgica”, todos los pacientes deben estar equipados con medicación de emergencia (incluido un autoinyector de adrenalina e instrucciones sobre su uso) y una tarjeta de identificación de emergencia, y deben ser remitidos a una evaluación alergológica en un plazo de seis meses si es posible.

Prof. Dr. Arthur Helbling
Dr. Michael Fricker

Literatura:

1. Scherer K, Helbling A, Bircher AJ: Plan de estudios: Anafilaxia – Clínica, desencadenantes y factores agravantes. Foro Med Suiza 2011; 11(25): 403-433.
2. Liebermann P, Camargo Jr. CA, Bohlke K, Jick H, Miller RL, Sheikh A, Simons FER: Epidemiología de la anafilaxia: conclusiones del Grupo de Trabajo sobre Epidemiología de la Anafilaxia del Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: 596-602.  
3. Hompes S, Kirschbaum J, Scherer K, Treudler R, Przybilla B, Henzgen M, Worm M: Primeros datos de la fase piloto del registro de anafilaxia en el área de habla alemana. Allergo J 2008; 17: 550-555.
4. Rohrer C, Pichler WJ, Helbling A: Anafilaxia: clínica, etiología y evolución en 118 pacientes. Schweiz Med Wschr 1998; 128: 53-63.
5. Clark S, Bock SA, Gaeta TJ, Brenner BE, Cydulka RK, Camargo CA: Estudio multicéntrico de las visitas a urgencias por alergias alimentarias. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 347-352.
6. Clark S, Long AA, Gaeta TJ, Camargo CA: Estudio multicéntrico de las visitas a urgencias por alergias a picaduras de insectos. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 643-649.
7. Helbling A, Müller U, Hausmann O: Anafilaxia – Realidad en la terapia aguda y medidas preventivas. Análisis de 54 pacientes de un hospital urbano especializado. Alergología 2009; 32: 358-364.
8. Kemp SF, Lockey RD, Simons FER, et al: Epinefrina: el fármaco de elección para la anafilaxia. Una declaración de la Organización Mundial de la Alergia. Alergia 2008; 63: 1061-1070.
9. Alrasbi M, Sheikh A: Comparison of international guidelines forthe emergency medical management of anaphylaxis. Alergia 2007; 62: 838-841.
10. Ring J, Brockow K, Duda D, Eschenhagen T, Fuchs T, Huttegger I, et al: Tratamiento agudo de las reacciones anafilácticas. Directriz de la Sociedad Alemana de Alergología e Inmunología Clínica (DGAKI), la Asociación Médica de Alergólogos Alemanes (ÄDA), la Sociedad de Alergología Pediátrica y Medicina Ambiental (GPA) y la Academia Alemana de Alergología y Medicina Ambiental (DAAU). Allergo J 2007; 16: 420-434.
11. Helbling A, Fricker M, Eigenmann P, Bircher A, Müllner G, Köhli-Wiesner A, Schmid-Grendelmeier P, Spertini F, Pichler W: Tratamiento de urgencia del shock alérgico. Foro Med Suiza 2011; 11(12): 206-212.
12. Fisher MM: Observaciones clínicas sobre la fisiopatología y el tratamiento del colapso cardiovascular anafiláctico. Anaest Cuidados Intensivos 1986; 14: 17-21.
13. Hausmann O, Jandus P, Haeberli G, Müller UR, Helbling A: Alergia al veneno de insectos – los desencadenantes más importantes son las picaduras de avispas y abejas. Visión general de la clínica, diagnóstico, terapia y pronóstico. Foro Med Suiza 2010; 10(41): 698-704.