La profundidad y el área de la quemadura, así como las enfermedades y lesiones concomitantes, determinan la indicación de traslado a un centro de quemados graves. Las quemaduras de hasta grado 2a se tratan de forma conservadora. Deben aplicarse los principios del cuidado húmedo moderno de las heridas. Los apósitos de hidrofibra, en particular, han dado buenos resultados. Las quemaduras de grado 2b y superior suelen tratarse quirúrgicamente. Las cicatrices deben cuidarse y observarse durante toda la vida con productos externos adecuados. En el caso de quemaduras extensas o en partes expuestas del cuerpo, es necesaria una terapia extensa en el sentido de apoyo psicológico y reintegración social gradual.
En primer lugar, unas palabras sobre la estructura de la piel. El manto de tejido blando de la piel epifascial está formado por epidermis, dermis y subcutis. La fascia separa el manto de tejido blando de la piel de estructuras subfasciales como músculos, huesos y, en su caso, vísceras. La epidermis avascular se renueva en las personas sanas aproximadamente cada 28 días. Por lo tanto, las lesiones que no atraviesan la epidermis se curan sin dejar cicatrices. Además de los queratinocitos, los melanocitos, que protegen la piel de la radiación UV produciendo melanina, son un componente importante de la epidermis. La membrana basal separa la epidermis de la dermis subyacente. En ella se encuentran numerosos tipos de células y apéndices cutáneos que configuran esencialmente el carácter del manto de tejidos blandos de la piel, por ejemplo, las glándulas sudoríparas y sebáceas, cuyas secreciones cuidan la piel y, debido al valor ácido del pH, representan una barrera contra las bacterias. El subcutis varía de grosor según la región del cuerpo y funciona como capa amortiguadora.
Epidemiología y etiología
En nuestro mundo occidental, la mayoría de las lesiones por quemaduras se producen en el entorno doméstico. Las causas más comunes en adultos son las quemaduras por llama, seguidas de las lesiones por líquidos calientes, las explosiones y, por último, las lesiones eléctricas. Las escaldaduras accidentales son muy frecuentes en los niños. Piense en agua derramada o en una bolsa de agua caliente que gotea. Además, siempre hay que tener en cuenta el maltrato infantil en el caso de los niños.
Terapia inicial
La termorregulación propia del organismo se ve alterada en las víctimas de quemaduras. Por lo tanto, ya no se recomienda una refrigeración agresiva, por ejemplo con unidades de refrigeración. Existe el riesgo de sufrir daños adicionales por congelación. También debe evitarse la limpieza o la aplicación de productos externos o la extracción de ampollas. La cobertura estéril de las heridas y el transporte rápido a un centro médico adecuado son fundamentales. Dependiendo de la extensión de la quemadura, deben iniciarse otras medidas como la terapia del dolor y la sustitución de fluidos. En caso de traumatismo por inhalación adicional con insuficiencia pulmonar progresiva, está indicada la intubación.
Cuadro clínico
Para poder evaluar la extensión de la quemadura y tomar las medidas adecuadas, son necesarios tanto el cálculo de la superficie corporal quemada como una evaluación de la profundidad.
Aunque la superficie quemada del cuerpo aún puede determinarse relativamente bien mediante la regla de 9 (Fig. 1) , no es fácil distinguir entre diferentes profundidades de quemadura. Especialmente la distinción entre grado 2a y 2b es un reto. Sin embargo, esta distinción es eminentemente importante, ya que tiene consecuencias terapéuticas cruciales. Por lo general, una quemadura de tipo 2a puede tratarse de forma conservadora, mientras que una de tipo 2b suele requerir tratamiento quirúrgico.
Ampliación de la profundidad
La expansión en profundidad es el resultado de la temperatura de actuación y del tiempo de exposición. Las quemaduras de grado 1 y grado 2a se denominan quemaduras superficiales. Los grados 2b, 3 y 4 se clasifican como quemaduras profundas.
Para diferenciar entre la combustión profunda y la superficial, resulta útil la llamada prueba del compresor. Se aplica una compresa estéril a la herida. Si el paciente siente dolor y no hay vello corporal en la compresa, se supone que se trata de una lesión superficial. Por el contrario, la ausencia de dolor o de vello corporal remanente en la compresa se considera una quemadura profunda.
Otra prueba clínica es la prueba de la espátula. Presione una espátula estéril sobre el lecho de la herida. Si se produce recapilarización, la lesión es superficial (prueba de la espátula positiva) – si no hay recapilarización, debe suponerse una lesión profunda (prueba de la espátula negativa).
El color del tejido también ayuda a distinguir entre quemaduras superficiales y profundas. Normalmente, las quemaduras superficiales aparecen rojas y están húmedas. Las heridas por quemaduras profundas tienden a ser entre amarillentas y blanquecinas y a estar secas.
Grados de combustión
Grado 1: Enrojecimiento doloroso de la piel, quemadura superficial con daños en la epidermis a temperaturas superiores a 45°C. Ejemplo clínico: quemadura solar.
Grado 2a: Quemadura superficial, daños en la epidermis y las capas superficiales de la dermis. Apéndices cutáneos intactos, ampollas dolorosas. Lecho de la herida húmedo. Debe gestionarse de forma conservadora.
Grado 2b: Quemadura profunda, ampollas dolorosas, lecho de la herida seco. Generalmente terapia quirúrgica, cicatrización.
Grado 3: Daños profundos en la piel con destrucción del subcutis. Generalmente indoloro debido a la destrucción del nervio. Base de la herida gris-blanquecina, coriácea y seca.
Grado 4: Herida con carbonización. El defecto se extiende a las estructuras subfasciales. Se necesitan cuidados médicos intensivos. Es necesario cubrir los defectos de plástico. Amputación en caso necesario (Fig. 2).
Superficie
La superficie de la piel lesionada se expresa como porcentaje de la superficie corporal (%KOF). Entre otras cosas, se utiliza la regla del 9 de Wallace. En el caso de los niños, esto se modifica debido a las diferentes proporciones corporales. La regla de la palma establece que la palma de la mano del herido equivale al 1% de su superficie corporal. La superficie determinada es la base para calcular la necesidad de fluidos, así como un criterio importante para decidir si el paciente debe ser trasladado a un centro de quemados.
Criterios para el traslado a un centro de quemados
Numerosos criterios hacen necesario el traslado a un centro de quemados. Factores como la localización de la quemadura, su extensión (profundidad y superficie) y las enfermedades o lesiones concomitantes desempeñan un papel importante. Las quemaduras graves son potencialmente mortales. El shock y la amenaza de sepsis hacen inevitable el tratamiento médico intensivo. Las indicaciones para el traslado a un centro de quemados son:
- Sospecha de traumatismo por inhalación
- Infracciones actuales
- Pacientes muy jóvenes o mayores (<8 años,
- >60 años)
- Quemaduras en la cara/cuello, manos, pies, región anogenital, axilas, en la zona de las grandes articulaciones
- >20% de superficie corporal quemada de segundo grado
- >10% de superficie corporal quemada de tercer grado
- Quemaduras del 10% de la superficie corporal en niños.
Terapia
La decisión de si el paciente requiere una terapia ambulatoria, hospitalaria, conservadora o quirúrgica depende de varios factores y a menudo no puede tomarse con certeza desde el principio.
Las quemaduras de primer grado no requieren tratamiento hospitalario, siempre que no haya otras lesiones o enfermedades concomitantes. Las quemaduras de grado 2a no suelen requerir tratamiento quirúrgico. En este caso, está indicada una terapia contemporánea de heridas húmedas. Los pacientes con quemaduras de hasta un 5% KOF pueden ser atendidos como pacientes ambulatorios.
No debe olvidarse un tratamiento analgésico suficiente y la aclaración del estado del tétanos.
Terapia conservadora: Actualmente se dispone de un gran número de apósitos para el tratamiento de las quemaduras de grado 2a. El objetivo es un tratamiento húmedo de las heridas adaptado a cada fase. Se utilizan geles antisépticos para heridas (por ejemplo, octenidina, polihexanida), alginatos, apósitos de espuma o hidrofibras con o sin plata (Fig. 3) . Salvo algunas excepciones, estos nuevos materiales para apósitos hacen innecesarios los cambios diarios de apósito.
Terapia quirúrgica: Las quemaduras de grado 2b y superior deben tratarse quirúrgicamente. El tejido necrótico se extirpa quirúrgicamente. Esto priva a las bacterias de la base para alimentarse y de la oportunidad de retroceder y contrarresta las infecciones y la posible sepsis. Dependiendo de la profundidad de la quemadura y de la localización, existen diferentes métodos de cobertura. Merece la pena mencionar el injerto cutáneo de malla de grosor dividido. Por razones cosméticas y debido a la tendencia a encogerse, no se utiliza en la cara, las manos, los pies y las articulaciones de gran tamaño. También se utilizan sustitutos cutáneos aloplásticos como Suprathel® y Matriderm®, así como xenoinjertos para grandes quemaduras. Otros métodos de cobertura incluyen técnicas de expansión de la piel, por ejemplo, según Meek. Una opción adicional es la sustitución autóloga de la piel mediante queratinocitos.
Cuidado posterior
Un reto no es sólo el tratamiento de la propia herida por quemadura. No es infrecuente que el propio paciente esté gravemente traumatizado. Esto requiere atención psicológica y medidas de reintegración social. Además, la fisioterapia y la terapia ocupacional son necesarias para prevenir las contracturas. Las prendas de compresión hechas a medida contrarrestan las cicatrices y deben llevarse durante seis meses. Dependiendo de la gravedad de la lesión, la piel requiere cuidados de por vida. Las glándulas sebáceas y sudoríparas que ya no están presentes permiten que la piel se seque y no pueda establecer un manto ácido protector. Si los melanocitos ya no están presentes, la cicatriz queda expuesta a la luz solar sin protección. Los carcinomas cicatriciales interválicos no son infrecuentes. Por lo tanto, la cicatriz como expresión de un tejido de sustitución inferior necesita cuidados y atención de por vida.
Literatura:
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Para saber más:
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