El láser desempeña un papel importante en las lesiones pigmentadas y vasculares. Especialmente las pacientes con carcinoma de mama con dermatitis crónica por radiación y telangiectasia se benefician de ello.
Existen varios sistemas láser adecuados para el tratamiento de la hiperpigmentación causada por el envejecimiento de la piel o la exposición a la luz, por lo que la elección depende del tipo de piel, la profundidad del pigmento y las lesiones acompañantes (por ejemplo, lesiones vasculares, queratosis actínicas). Para el pigmento dérmico profundo, se elige un láser con una longitud de onda más larga. Los láseres de pulso corto y conmutación Q (QS) son los más utilizados, por ejemplo, QS Nd:YAG (532 o 1064 nm), láser de rubí (694 nm) o láser de alejandrita (755 nm). Otros sistemas que pueden utilizarse son las lámparas flash (luz pulsada intensa, IPL), los láseres de picosegundos (532, 755, 1064 nm) o los láseres ablativos fraccionados, informó la Dra. med. Kristine Heidemeyer, de Berna.
Las diferentes formas de hiperpigmentación se muestran en la tabla 1.
Tratamiento de lentigos y queratosis seborreicas planas
Para el tratamiento de lentigos o queratosis seborreicas planas, es adecuado el QS Nd:YAG con duplicación de frecuencia (532 nm). El tratamiento también puede administrarse con la lámpara de flash o, si se dispone de ella, con el láser de picosegundos (532 o 755 nm). Se necesitan de una a tres sesiones con cada uno de estos tres sistemas de tratamiento. Con los dos sistemas láser se puede conseguir un desvanecimiento casi completo. Tras el tratamiento con el láser de picosegundos, la zona tratada sólo se decolora de blanco y se hincha ligeramente durante unas horas, mientras que la cicatrización tarda de tres a cuatro días tras la terapia con lámpara de flash y hasta siete días tras el tratamiento con láser QS Nd:YAG, afirmó el ponente. Debe indicarse a los pacientes que no retiren las costras para evitar posibles cicatrices. Las complicaciones más frecuentes del tratamiento son la hiperpigmentación postlesión. A este respecto, existe un mayor riesgo con los tipos de piel oscura y la discromía difusa. Es importante una protección solar constante durante cuatro semanas.
Antes de tratar los lentigos con láser, debe realizarse siempre un examen minucioso con un dermatoscopio para evitar pasar por alto el diagnóstico de lentigo maligno. Recientemente, se examinó retrospectivamente a pacientes con lentigo maligno confirmado por biopsia (melanoma in situ en piel dañada por el sol) o con melanoma invasivo de lentigo maligno para determinar con qué frecuencia la lesión había sido tratada erróneamente de forma cosmética por dermatólogos antes del diagnóstico correcto [1]. En el 7,4% de los 503 pacientes estudiados, los dermatólogos habían realizado previamente tratamientos estéticos, sobre todo crioterapia y tratamientos con láser [1].
Queratosis actínicas pigmentadas, ojeras, melasma
El tratamiento bidimensional de las queratosis actínicas pigmentadas mediante TFD (terapia fotodinámica) también suele tener un efecto favorable sobre el pigmento, informó el conferenciante. El buen resultado cosmético, la tasa de respuesta del 70-90% y la influencia de la carcinización del campo por el tratamiento de la zona hablan a favor de la TFD de las queratosis actínicas pigmentadas. Las desventajas de la TFD son el dolor y el esfuerzo. Como alternativa, puede considerarse el tratamiento con un láser ablativo o -aunque con menos éxito- con un láser de pigmento QS.
En el caso de las ojeras, es muy importante aclarar la causa, porque a menudo no se trata de depósitos de pigmento. La pérdida de volumen puede hacer que se proyecten sombras, o el adelgazamiento de la piel puede provocar un mayor brillo a través de los vasos. Sin embargo, si realmente existen depósitos de pigmento (por ejemplo, tipo de piel oscura, hiperpigmentación postinflamatoria tras un eccema, medicamentos, hemosiderina), pueden tratarse con un láser de pigmento de conmutación Q (por ejemplo, QS Nd:YAG, QS Ruby) o con el láser de picosegundos [2].
En el melasma, que se forma con una disposición genética y bajo la influencia de las hormonas y la luz ultravioleta, está presente tanto el pigmento epidérmico como el dérmico. La luz visible de onda corta también influye en las lesiones, según el ponente. El hecho de que también exista un componente vascular (más vasos y más grandes en el melasma) es importante para la terapia con láser. Sin embargo, el láser no es la terapia de primera elección para el melasma. Trata el melasma tópicamente con Pigmanorm® durante tres o cuatro meses en Berna. Debe evitarse la irritación, ya que de lo contrario puede producirse una hiperpigmentación postlesión. Para evitarlo, el tratamiento debe reducirse inmediatamente. Si la terapia tópica no tiene éxito, el conferenciante aplica un peeling seguido de terapia tópica. Si no tiene éxito, utiliza el láser de colorante pulsado (PDL) en los tipos de piel clara. Citó la publicación de un estudio prospectivo aleatorizado de cara dividida de Francia que comparó el tratamiento con crema blanqueadora (hidroquinona 4%, tretinoína 0,05%, acetónido de fluocinolona 0,01%) combinado con PDL en una mitad de la cara con el tratamiento con crema sola en la otra mitad de la cara durante cuatro meses desde el final del invierno [3]. Después del primer verano se realizó una inspección de seguimiento. El objetivo de los tres tratamientos con láser de colorante, cada uno con tres semanas de intervalo, era influir también en el componente vascular del melasma. Con la terapia combinada no se consiguió una mayor tasa de respuesta, pero sí una menor tasa de recidiva, afirmó el ponente. La terapia de mantenimiento tras la terapia de inducción es muy importante y consiste en cremas cosméticas blanqueadoras y una protección constante frente a los rayos UV y la luz visible (filtros minerales también para los tipos de piel oscura).
Tratamiento con láser de las lesiones vasculares
En 1983, Rox Anderson informó en una innovadora publicación en Science sobre la “fototermólisis selectiva” que había desarrollado y que permite utilizar los rayos de luz de forma terapéutica sin quemar simultáneamente la piel [4]. La luz visible puede penetrar muy bien en el agua -que es de lo que está compuesta principalmente la piel- sin ser absorbida, afirma el doctor Hans-Joachim Laubach, presidente de la Sociedad Europea de Láseres y Dispositivos Basados en la Energía (ESLD), de Ginebra. Sin embargo, en cuanto un rayo láser con una longitud de onda del espectro de luz visible incide sobre una estructura con color en lugar de agua, el comportamiento de absorción cambia. La hemoglobina absorbe muy fuertemente la luz visible de 560 a 600 nm. Con un láser de colorante de esta gama de longitudes de onda, a una profundidad de penetración baja (aprox. De 0,5 a 1 mm) se tratan los vasos finos y superficiales. Sólo la hemoglobina se calienta selectivamente por absorción de fotones. En el proceso se alcanzan unos 107°C. El gas producido hace que el pequeño vaso explote sin calentar significativamente la piel circundante (calentándose hasta unos 42°C en la dermis). Las lesiones vasculares también pueden tratarse, pero de forma menos selectiva, con lámparas de destello (todo el espectro de luz visible a partir de unos 530 nm). Un estudio danés ha demostrado que tanto un dispositivo IPL como un láser de colorante de pulso largo son muy adecuados para el tratamiento de la telangiectasia en la dermatitis crónica por radiación tras la radioterapia del carcinoma de mama [5].
Fuente: Aesthetic Dermatology & Laser Medicine, 26 de octubre de 2017, Zúrich
Literatura:
- Hibler BP, et al: Melanoma de lentigo maligno con antecedentes de tratamiento cosmético: prevalencia, resultados quirúrgicos y consideraciones. Lasers Surg Med 2017; 49: 819-826.
- Vrcek I, et al: Ojeras infraorbitarias : Una revisión de la patogenia, la evaluación y el tratamiento. J Cutan Aesthet Surg 2016; 9: 65-72.
- Passeron T, et al: Tratamiento del melasma con láser de colorante pulsado y crema combinada triple: Un estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego, de dos caras. Arch Dermatol 2011; 147: 1106-1108.
- Anderson RR, et al: Fototermólisis selectiva: microcirugía precisa por absorción selectiva de radiación pulsada. Science 1983; 220: 524-527.
- Nymann P, et al: Luz pulsada intensa frente a láser de colorante de pulso largo para el tratamiento de la teleangiectasia tras la radioterapia del cáncer de mama: un ensayo aleatorizado de dos tratamientos diferentes. Br J Dermatol 2009; 160: 1237-1241.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(6): 44-46
