En el congreso anual de la Sociedad Suiza de Aplicaciones Láser Médicas, que se celebró como cada año en el Hotel Hilton Airport de Zúrich, se pudo asistir a conferencias sobre el nevus flammeus, la eliminación de tatuajes y la terapia de apoyo PRP, entre otras. Los ponentes abordaron el estándar actual en terapia y diagnóstico y discutieron los nuevos avances y estudios.
“El nevus flammeus pertenece a las malformaciones vasculares capilares (de flujo lento)”, dice a modo de introducción la doctora Nathalie Dietrich, de Zúrich. “Las malformaciones vasculares están presentes al nacer y nunca remiten espontáneamente”. El nevus flammeus lateralis (“manchas de vino de Oporto”) es relativamente frecuente, muy estigmatizante para los afectados, se da en un 75% en la zona de la cabeza y el cuello y puede afectar al párpado, lo que debería dar lugar a una aclaración oftalmológica por glaucoma. En la distribución frontotemporal, se sospecha un síndrome de Sturge-Weber.
¿Cuál es la terapia para las manchas de vino de Oporto? El estándar de oro y bien conocido es el láser de colorante pulsado (PDL). En aproximadamente dos tercios de los casos, se consigue un aclaramiento del 50-70%. Sin embargo, un buen 20% de las manchas de vino de Oporto son resistentes a la PDL, es decir, no responden a ella en absoluto. Y un 16-50% puede volver a oscurecerse posteriormente (neoangiogénesis tras el láser). Otras opciones de tratamiento además del láser de colorante pulsado (585/595 nm) son:
- Láser de titanil fosfato de potasio (KTP) (532 nm)
- Nd:YAG de frecuencia duplicada (532 nm)
- Alejandrita (755 nm)
- Nd:YAG (1064 nm)
- Luz intensa pulsada (IPL)
- Terapia fotodinámica (TFD).
“Podemos mejorar el resultado combinando varias longitudes de onda, por ejemplo”, afirma el experto. Un ejemplo es Cynergy™, que combina láseres de colorante (595 nm) y Nd:YAG (1064 nm). La llamada pulsación MultiPlex permite la pulsación secuencial de ambas longitudes de onda. El protocolo de tratamiento de las manchas de vino de Oporto se resume en la tabla 1.
Mecanismos de resistencia
Los factores que influyen decisivamente en el éxito son: Edad del paciente, tamaño de la lesión y localización. “Debe tratarse lo antes posible”, aconsejó el Dr. Dietrich. Según los estudios, se consigue una reducción media del 63% en pacientes menores de un año, y sólo del 43% en pacientes de hasta seis años (tras cinco tratamientos). Las lesiones de más de 40 cm2 responden en un 23%, mientras que las más pequeñas (menos de 20 cm2) lo hacen en un 67%. En general, se espera una buena respuesta con la localización en el centro de la frente, la sien, los laterales de la mejilla, el cuello y la barbilla, V1 y V3 – una respuesta pobre con las lesiones centrofaciales, V2. “Cabe esperar una respuesta más pobre de los vasos más profundos (de aspecto púrpura y rosa)”, dijo el portavoz. A través del dermatoscopio, las características de los vasos superficiales (dermis papilar) se caracterizan por puntos y glóbulos, las de los vasos profundos por su estructura anular.
El número de tratamientos también influye en la resistencia: en los cinco primeros se puede esperar una disminución de hasta el 55%, mientras que los tratamientos posteriores muestran cada vez menos efecto (disminuciones del 18% con cinco sesiones más).
Eliminación de tatuajes: ¿qué es lo importante?
“Un tatuaje es un recuerdo hecho para durar toda la vida”, afirma Heike Heise, MD, Düsseldorf. “Los colores utilizados varían, al igual que el tamaño de las partículas de tinta. Básicamente, se inserta profundamente en la piel. Todo esto convierte la eliminación de tatuajes con láser en un reto”. Los láseres de nanosegundos de conmutación Q son estándar, pero requieren un elevado número de tratamientos y a menudo no permiten una eliminación completa.
“En consecuencia, en algún momento se llega a un límite con estos sistemas (láseres de nanosegundos de conmutación Q como el láser de rubí de 694 nm, el neodimio:YAG de 1064/532 nm o el alejandrita de 755 nm), lo que aumenta la necesidad de nuevos dispositivos. Los láseres de picosegundos que salieron al mercado en 2014 representaron una innovación de este tipo”. Están indicados básicamente para la eliminación de tatuajes y maquillaje permanente en todo tipo de pieles y muchos colores como el negro, azul oscuro, marrón, morado, rojo, naranja y amarillo. Con distintos tamaños de partículas, también funcionan mejor distintas duraciones de pulso: los “trozos de pigmento” grandes responden mejor a duraciones de pulso más largas, mientras que, a medida que avanza el tratamiento, los “trozos” se van pareciendo cada vez más a “migas” y entonces pueden abordarse muy bien con longitudes de onda más cortas.
Los mitos y su elucidación
“Pero también tenemos que disipar varios mitos en relación con los nuevos dispositivos”, explicó el experto.
Mito – Todos los colores pueden tratarse con un láser de picosegundos
Aclaración:
- Hasta ahora, ningún sistema láser de picosegundos tiene tres longitudes de onda
- No existe la opción de tratar todos los colores o todos los tonos de piel con un solo aparato
- Tratamiento de todos los colores posible en presencia del láser de alejandrita Picosure® (755 nm) y del láser Nd:YAG Enlighten™ (1064 y 532 nm, cubre los colores de tatuaje más comunes)
- Pero: Por lo general, la respuesta es algo peor con los tatuajes de color
Mito – El láser de picosegundos también deja cicatrices e hipopigmentación
Aclaración:
- Incidencia significativamente menor de hipopigmentación permanente, especialmente en pieles de tipo IV y V con el láser de picosegundos en comparación con el láser de nanosegundos (especialmente a 1064 nm).
Mito – El nuevo picoláser es un láser frío y por tanto menos doloroso
Aclaración:
- Incorrecto: Los pacientes toleran el tratamiento, pero muchos siguen considerando que el láser es más doloroso que el propio tatuaje (sobre todo en las zonas sensibles).
- Por lo tanto, es necesario el tratamiento del dolor (anestésicos locales, Lidogel, AINE, enfriamiento).
Mito – Con el picoláser se necesita un tercio de las sesiones
Aclaración:
- Incorrecto: Esta afirmación suele ser demasiado optimista.
- Lo cierto es que se necesitan menos sesiones que con los sistemas de conmutación Q, pero el número de sesiones es individualmente muy variable, sobre todo con los tatuajes multicolor.
¿Cuál es la conclusión?
“Los láseres de picosegundos son realmente más eficaces en la experiencia clínica y amplían las opciones de aplicación (además de las ampliaciones técnicas pagadas por separado, como los accesorios/mejoras, etc.). Los costes de inversión son muy elevados. Se trata de aparatos de gama alta con elevados costes de mantenimiento y reparación. Por estas razones, la adquisición se reserva a las consultas y clínicas especializadas. De ahí la necesidad de realizar estudios e intercambiar experiencias: las comparaciones entre los sistemas anteriores y los nuevos siguen siendo demasiado escasas, lo que sin duda también se debe a la situación de los costes”, concluyó el ponente.
PRP y láseres fraccionados ablativos
El plasma rico en plaquetas (PRP) es un producto sanguíneo autólogo con un mayor contenido en plaquetas (contiene factores de crecimiento y citoquinas que tienen efectos antiinflamatorios y estimulantes de la proliferación, entre otros). “Es fundamental separar al máximo el PRP de los eritrocitos y los leucocitos”, explica el doctor Hanno Pototschnig, de Múnich. “Porque esto amenaza con efectos indeseables debidos a las proteasas liberadas/activadas y a los radicales de oxígeno”.
El posible campo de aplicación del PRP es amplio, tanto como terapia combinada como en monoterapia. El Dr. Pototschnig nombró algunas de estas áreas de aplicación de la medicina estética (Tab. 2) y remitió a una revisión exhaustiva sobre el tema realizada por Leo MS et al. y publicada en 2015 [1]. También hay indicios correspondientes de un efecto aditivo positivo del PRP en el cuidado de heridas [2].
La doctora Bettina Rümmelein, presidenta de SGML, Kilchberg, entró en más detalles sobre la combinación con la terapia láser, y aquí en particular con los láseres fraccionados ablativos (AFXL). Hay que distinguir dos técnicas: En la denominada “administración de fármacos asistida por láser”, el PRP se introduce en la piel mediante terapia láser fraccionada en lugar de por inyección. Tras el tratamiento con láser, también puede reinyectarse y utilizarse como apoyo para mejorar la cicatrización de la herida o reducir el tiempo de inactividad (por ejemplo, con ayuda de una jeringa doble). En este último proceso se siguen los siguientes pasos de tratamiento:
- La extracción de sangre se realiza durante la fase previa a la anestesia (desinfección, guantes, paño estéril).
- Centrifugación de la jeringa
- Retire con cuidado la jeringa y aspire el plasma autólogo condicionado (PCA) en el émbolo interior de la jeringa doble.
- La jeringa interior ya está lista para la aplicación de PRP.
- Tras el tratamiento con láser, el PRP produce un efecto de aumento de la proliferación, así como un mejor resultado cosmético, histológico y subjetivamente percibido, y reduce el tiempo de inactividad.
“Al extraer y preparar la sangre durante la fase previa a la anestesia, no se pierde tiempo y, tras el tratamiento con láser fraccionado, el PRP se aplica en sólo unos minutos. Reinyecto dos tercios del PRP y masajeo el tercio restante en la piel”, explica el experto. “Nuestra experiencia es buena, tanto por parte de los médicos como de los pacientes. El PRP y el láser fraccional son, por tanto, una buena combinación para el rejuvenecimiento de la piel.”
Una publicación que comparaba la inyección y la aplicación tópica de PRP (para las cicatrices atróficas del acné) fue de Gawdat HI et al. [3]. Concluye que los efectos positivos de ambos tipos de aplicación son comparables, pero que la carga para el paciente con la aplicación tópica es menor (puntuaciones de dolor significativamente más bajas).
Fuente: Laser Congress SGML 2017, 19 de enero de 2017, Zúrich
Literatura:
- Leo MS, et al: Revisión sistemática del uso del plasma rico en plaquetas en dermatología estética. J Cosmet Dermatol 2015 dic; 14(4): 315-323.
- Picard F, et al: La creciente evidencia del uso de plasma rico en plaquetas en heridas crónicas diabéticas: Una revisión y una propuesta para un nuevo cuidado estándar. Reparación de heridas Regen 2015 Sep; 23(5): 638-643.
- Gawdat HI, et al: Plasma autólogo rico en plaquetas: tópico frente a intradérmico tras el tratamiento fraccionado ablativo con láser de dióxido de carbono de las cicatrices atróficas del acné. Dermatol Surg 2014 feb; 40(2): 152-161.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(1): 30-32
